CAT與mMRC在慢性阻塞性肺疾病臨床評(píng)價(jià)中的價(jià)值＊

郭媛媛，張旭華，陳 娟△

（寧夏醫(yī)科大學(xué)：1.臨床學(xué)院呼吸內(nèi)科；2.總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，寧夏銀川 750004）

CAT與mMRC在慢性阻塞性肺疾病臨床評(píng)價(jià)中的價(jià)值＊

郭媛媛1，張旭華2，陳 娟2△

（寧夏醫(yī)科大學(xué)：1.臨床學(xué)院呼吸內(nèi)科；2.總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，寧夏銀川 750004）

目的應(yīng)用慢性阻塞性肺疾?。–OPD）評(píng)估測試量表（CAT）或改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)呼吸困難指數(shù)（mMRC）分級(jí)以及6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)價(jià)COPD患者健康狀況、呼吸困難程度和運(yùn)動(dòng)耐力，并分析其評(píng)分結(jié)果與COPD患者第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）及是否合并肺動(dòng)脈高壓（PH）的相關(guān)性。方法對(duì)70例確診COPD患者進(jìn)行CAT、mMRC評(píng)分及6MWT，綜合評(píng)價(jià)評(píng)分系統(tǒng)之間以及各評(píng)分系統(tǒng)與患者肺功能氣流受限嚴(yán)重程度的相關(guān)性；對(duì)COPD合并PH組與單純COPD組的CAT、mMRC評(píng)分及6分鐘步行的距離（6MWD）進(jìn)行比較。結(jié)果CAT評(píng)分與6MWD呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.623，P＜0.01），與FEV1%pred無相關(guān)性（P＝0.159）。CAT與 mMRC呈正相關(guān)（r＝0.492，P＝0.000），mMRC與6MWD呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.514，P＝0.000），與FEV1%pred無相關(guān)性（P＞0.05）。COPD合并PH 組與單純COPD組CAT評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。6MWD作為篩查COPD是否合并PH準(zhǔn)確性最高，CAT次之。采用CAT判定COPD合并PH風(fēng)險(xiǎn)性的診斷截?cái)帱c(diǎn)為21。結(jié)論CAT評(píng)分與6MWD相關(guān)性較好，與FEV1%pred無相關(guān)性，CAT評(píng)分更適用于整體評(píng)價(jià)COPD總體嚴(yán)重性，分?jǐn)?shù)高者合并PH可能性大。

肺疾病，慢性阻塞性；慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測試量表；改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)呼吸困難指數(shù)

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，呼吸困難是最常見的臨床癥狀及就醫(yī)主訴，大約有94%的患者可出現(xiàn)呼吸困難［1］。肺功能檢查是COPD診斷和評(píng)估疾病嚴(yán)重度的重要客觀指標(biāo)，但其并不能全面反映疾病的臨床特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估。COPD全球倡議（GOLD）2011修訂版中，已明確提出除肺功能評(píng)估之外還需對(duì)COPD做臨床癥狀、急性加重期以及合并癥評(píng)估的綜合評(píng)估，針對(duì)COPD患者臨床癥狀推薦使用COPD評(píng)估測試量表（COPD assessment test，CAT）或改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)呼吸困難指數(shù)（modified British medical research council，mMRC）評(píng) 估 COPD 患 者 癥 狀［2］。CAT 與mMRC的應(yīng)用在中國剛剛起步，其信度、效度、反應(yīng)性在歐美已經(jīng)證實(shí)，是否適合中國人使用，還有待驗(yàn)證。此外，肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是影響COPD疾病進(jìn)程的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［3－5］，COPD 合并 PH 者病死率更高、預(yù) 后更差［6－7］，因此，早期篩查、干預(yù)合并PH的COPD患者是COPD防治工作的重點(diǎn)。然而COPD合并PH缺乏特異性的癥狀，主要表現(xiàn)為呼吸困難與運(yùn)動(dòng)耐力減低，故CAT與mMRC能否應(yīng)用于預(yù)測COPD患者合并PH的風(fēng)險(xiǎn)性有很重要意義。本課題應(yīng)用CAT量表、mMRC分級(jí)問卷、6分鐘步行試驗(yàn)（6minute walk test，6MWT）評(píng)價(jià)COPD患者健康狀況、呼吸困難程度及運(yùn)動(dòng)耐力，并觀察這3個(gè)評(píng)分系統(tǒng)與COPD患者氣流受限分級(jí)指標(biāo)第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）以及COPD患者是否合并PH的相關(guān)性，以探索臨床上簡便、有效、無創(chuàng)的對(duì)COPD患者健康狀況的評(píng)價(jià)體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012～2013年寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科COPD患者70例，其中男51例，女19例；平均年齡（68.34±9.36）歲。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：通過心臟超聲（超聲心動(dòng)圖測定采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀）的方法對(duì)肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行測定。超聲判定PH的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)伯努利公式［即跨瓣壓（ΔP）＝4V2］（V為連續(xù)多普勒測得的收縮期心室水平左向右最大分流速度）計(jì)算收縮期右心室壓與右心房壓力差，據(jù)ΔP計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）。右心室增大時(shí)PASP＝ΔP＋10 mm Hg，右心室正常時(shí)PASP＝ΔP＋5mm Hg，PASP＞40mm Hg認(rèn)為存在PH［8］。根據(jù)測定結(jié)果分為COPD合并PH組（n＝40）與單純COPD組（n＝30），單純COPD組與COPD合并PH組患者在年齡、民族、男女結(jié)構(gòu)比、體質(zhì)量指數(shù)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。70例患者均具備吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣量與用力肺活量的百分比（FEV1／FVC%）＜70%及FEV1%pred＜80%的條件，符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重并發(fā)癥患者、無法行肺功能檢查患者、支氣管哮喘患者、精神障礙患者、其他需治療的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者及臨床重要疾病如心腦血管疾病、肝腎功能異常及外周血管疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 肺功能檢測 使用德國耶格公司生產(chǎn)的 Master Screen肺功能儀器，測試前輸入受試者的身高、體質(zhì)量、年齡等生理參數(shù)，測定患者FEV1數(shù)值后由肺功能儀器自動(dòng)獲得各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)的預(yù)計(jì)指標(biāo)，并自動(dòng)計(jì)算出FEV1%pred，70例患者肺功能檢查結(jié)果均為吸入支氣管舒張劑后所得。

1.2.2 CAT評(píng)分 共含有咳嗽、痰多、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務(wù)活動(dòng)、外出、信心、睡眠和精力等8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～5分。各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加得總分，其分值為0～40分。相應(yīng)的分級(jí)：0～10分為COPD輕度影響患者，＞10～20分為COPD中度影響患者，＞20～30分為COPD重度影響患者，＞30～40分為COPD極重度影響患者。

1.2.3 mMRC評(píng)分 呼吸困難評(píng)分量表分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為除非劇烈活動(dòng)，無明顯呼吸困難；1級(jí)為快走或上緩坡時(shí)有氣短；2級(jí)為比同齡人步行緩慢（由于呼吸困難），或以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸；3級(jí)為在平地上步行100m數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；4級(jí)為明顯的呼吸困難而不能離開房屋，或穿、脫衣服時(shí)氣短。

1.2.4 6MWT 患者在安靜的長30m的走廊來回行走，每3 m做出1個(gè)標(biāo)志，兩端各置1個(gè)明顯標(biāo)記物為標(biāo)志。行走速度由患者根據(jù)自己實(shí)際情況決定，但告知患者盡可能快走，每1圈均給予患者鼓勵(lì)性話語。滿6min時(shí)終止實(shí)驗(yàn)并計(jì)算行走距離，即6分鐘步行的距離（6MWD）。具體操作標(biāo)準(zhǔn)參照美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）的“6分鐘步行指南”［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，相關(guān)性分析采用Pearson和Spearman等級(jí)相關(guān)分析；差異性比較采用t檢驗(yàn)、方差分析及秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者肺功能檢查情況 根據(jù)GOLD指南對(duì)70例COPD患者氣流受限的程度進(jìn)行肺功能檢查，以FEV1%pred水平將COPD患者氣流受限程度進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，男4例，女2例，年齡（68.50±5.39）歲；Ⅱ級(jí)17例，男12例，女5例，年齡（69.00±8.09）歲；Ⅲ級(jí)25例，男18例，女7例，年齡（68.72±9.00）歲；Ⅳ 級(jí) 22 例，男 17例，女 5 例，年 齡 （66.27±11.40）歲。

2.2 COPD患者各級(jí)肺功能的CAT、mMRC評(píng)分以及6MWT結(jié)果比較 結(jié)果顯示，COPD患者不同肺功能分級(jí)間，其CAT、6MWD及mMRC評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、2；經(jīng)相關(guān)性分析，COPD 患者的 CAT、mMRC評(píng)分以及6MWD與FEV1%pred均無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

表1 不同肺功能分級(jí)患者CAT評(píng)分及6MWD比較（±s，n＝70）

表1 不同肺功能分級(jí)患者CAT評(píng)分及6MWD比較（±s，n＝70）

肺功能分級(jí) n CAT（分） 6MWD（m）6 21.17±8.88 340.30±193.20Ⅱ級(jí) 17 22.65±7.61 336.67±147.06Ⅲ級(jí) 25 22.04±7.07 241.61±129.62Ⅳ級(jí) 22 26.77±6.976 236.44±145.76 F 2.068 2.387 PⅠ級(jí)0.113 0.077

表2 不同肺功能分級(jí)患者mMRC分級(jí)分布情況（n＝70）

2.3 COPD患者的CAT、mMRC評(píng)分及6MWT評(píng)分系統(tǒng)間的相關(guān)性分析 CAT評(píng)分與6MWD呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.623，P＝0.000），見圖1。CAT評(píng)分與 mMRC分級(jí)呈正相關(guān)（r＝0.492，P＝0.000），mMRC 分 級(jí) 與 6MWD 呈 負(fù) 相 關(guān) （r＝－0.514，P＝0.000）。

圖1 CAT與6MWD散點(diǎn)圖

2.4 兩組COPD患者6MWD、CAT評(píng)分以及mMRC分級(jí)結(jié)果比較 結(jié)果顯示，單純COPD組與COPD合并PH組患者6MWD、CAT評(píng)分及mMRC分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3、4。

表3 兩組COPD患者6MWD及CAT評(píng)分比較（±s）

表3 兩組COPD患者6MWD及CAT評(píng)分比較（±s）

組別 n 6MWD（m） CAT（分）30 364.272±23.440 19.903±6.461 COPD合并PH組 40 201.970±27.967 26.381±7.070 t 5.331 －3.933 P單純COPD組0.000 0.000

表4 兩組COPD患者mMRC分級(jí)分布情況（n）

2.5 6MWT、CAT評(píng)分和mMRC分級(jí)用于COPD合并PH的ROC曲線下面積（AUC） 6MWT、CAT評(píng)分和mMRC分級(jí)系統(tǒng)在判斷COPD是否合并PH的AUC分別為0.808、0.745和0.744。三者均有一定的準(zhǔn)確性，其中6MWD作為篩查COPD是否合并PH準(zhǔn)確性最高，CAT次之。采用CAT判定COPD合并PH風(fēng)險(xiǎn)性，根據(jù)ROC曲線，并應(yīng)用SPSS軟件分析，CAT篩查COPD是否合并PH最佳截段點(diǎn)為21分，見圖2。

圖2 CAT、mMRC評(píng)分、6MWT用于COPD合并PH診斷的ROC曲線

3 討 論

COPD是一種患病人數(shù)多、病死率高的呼吸系統(tǒng)疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限，現(xiàn)有的臨床檢測指標(biāo)如肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治龅壬胁荒茌^好地反映COPD患者生活質(zhì)量和評(píng)價(jià)COPD對(duì)健康的影響［5－7］。多項(xiàng)研究表明，COPD患者氣流受限的嚴(yán)重程度、癥狀與生活質(zhì)量三者之間僅存在較弱的相關(guān)性，僅用氣流受限嚴(yán)重程度，不足以描述COPD患者的全部癥狀及病情的全貌［8］。有研究顯示，COPD患者呼吸困難程度與其健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)性較氣流受限指標(biāo)（FEV1%pred）更強(qiáng)［10］。因此，新版GOLD推薦使用mMRC或CAT評(píng)估患者的癥狀及健康狀況。本研究通過對(duì)70例不同程度的COPD患者同時(shí)進(jìn)行CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、肺功能FEV1%pred測定及6MWT，以探討呼吸困難評(píng)分（CAT和mMRC評(píng)分）、6MWT與COPD患者氣流受限的相關(guān)性。結(jié)果顯示，CAT與COPD患者的FEV1%pred無明顯相關(guān)性，與既往學(xué)者研究結(jié)果一致［11］。而CAT與6MWD則有明顯相關(guān)性。6MWD為目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力的指標(biāo)，提示CAT評(píng)分可以作為評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法，加之其較6MWT更簡便易行，更容易得到推廣。

作為評(píng)價(jià)COPD患者呼吸困難的不同評(píng)價(jià)方法，GOLD 2011修訂版中推薦CAT或mMRC評(píng)估COPD患者癥狀［1］。本研究中對(duì)比分析了CAT和mMRC對(duì)COPD癥狀的評(píng)估價(jià)值。經(jīng)檢驗(yàn)，二者有弱相關(guān)性，進(jìn)一步對(duì)mMRC與COPD患者肺功能FEV1%pred的相關(guān)性分析顯示，COPD患者FEV1%pred各分級(jí)間，mMRC評(píng)分結(jié)果無明顯差別，這與武偉華［12］研究結(jié)果有所不同，考慮與研究對(duì)象的病情輕重不同有關(guān)。CAT與mMRC相關(guān)性不強(qiáng)的原因可能在于兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的內(nèi)容不同，加之患者對(duì)評(píng)分選項(xiàng)的理解不同，所以選擇不同的評(píng)分方法會(huì)導(dǎo)致分組的不同［13］。相對(duì)于mMRC，CAT問卷覆蓋了COPD對(duì)患者日常生活和身心健康影響的評(píng)估，與6WMD相關(guān)性更強(qiáng)，并且與經(jīng)典的反映患者生活質(zhì)量的圣喬治呼吸問卷有很好的相關(guān)性［14］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6MWT、CAT及mMRC在單純COPD組和COPD合并PH組患者間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），COPD合并PH 組，其CAT、mMRC評(píng)分明顯高于單純COPD組、6MWD明顯低于單純COPD組。提示COPD患者出現(xiàn)PH，其臨床呼吸困難的程度更重、生活質(zhì)量更差、運(yùn)動(dòng)耐力更低。6MWT、CAT評(píng)分和mMRC分級(jí)系統(tǒng)在在判斷COPD是否合并PH 的AUC分別為0.808、0.745和0.744，說明三者均有一定的準(zhǔn)確性，用6MWD作為篩查COPD是否合并PH準(zhǔn)確性最高，CAT次之。PH是影響COPD疾病進(jìn)程的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，COPD合并PH者病死率更高、預(yù)后更差。由于COPD合并PH缺乏特異性的癥狀，主要表現(xiàn)為呼吸困難與運(yùn)動(dòng)耐力減低，因此，早期篩查、干預(yù)合并PH的COPD患者是COPD防治工作的重點(diǎn)。近期有研究顯示，用呼吸困難程度預(yù)測患者的5年生存率較氣流受限指標(biāo)更好。一項(xiàng)對(duì)227例COPD患者的5年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，以呼吸困難分級(jí)劃分COPD患者，其與5年生存率顯著相關(guān)，而以FEV1%pred對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，則對(duì)預(yù)測5年生存率無顯著相關(guān)性，故呼吸困難分級(jí)可作為預(yù)測COPD患者生存率的可靠指標(biāo)［15］。本研究結(jié)果提示，可以使用6MWT、CAT呼吸困難評(píng)分系統(tǒng)對(duì)COPD合并PH的患者進(jìn)行初篩和預(yù)測并對(duì)COPD患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，此方法簡單易行。另外，通過ROC曲線，還發(fā)現(xiàn)CAT作為判斷PH并發(fā)癥的截?cái)帱c(diǎn)為21分，若CAT評(píng)分大于21分，考慮有疾病加重及并發(fā)癥出現(xiàn)危險(xiǎn)，需及時(shí)行進(jìn)一步診療。

總之，肺功能仍然是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，呼吸困難評(píng)分有助于全面評(píng)估患者的氣短癥狀及對(duì)生活質(zhì)量的影響，其中CAT評(píng)分還可以改善COPD患者與臨床醫(yī)師的溝通，從而對(duì)疾病的嚴(yán)重程度和影響有一個(gè)共同的理解［16］。從患者角度看，CAT評(píng)分是獨(dú)立于測試語言的一種整體評(píng)價(jià)COPD總體嚴(yán)重性的一個(gè)可靠方法，在疾病穩(wěn)定期有內(nèi)部高度一致、重復(fù)性好的特點(diǎn)，也可以較好區(qū)別疾病加重期與穩(wěn)定期，也可為肺康復(fù)前后的判斷指標(biāo)［16］。當(dāng)然，本研究總體樣本量不夠大，肺功能1～2級(jí)的病例數(shù)相對(duì)較少，在一定程度上限制了本項(xiàng)研究。

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Value of CAT and mMRC in clinical evaluation of chronic obstructive pulmonary disease＊

GuoYuanyuan1，ZhangXuhua2，ChenJuan2△
（NingxiaMedicalUniversity：1.DepartmentofClinicMedicine，ClinicalCollege；2.DepartmentofRespirationand CriticCareMedicine，GeneralHospital，Yinchuan，Ningxia750004，China）

ObjectiveTo evaluate the health status，dyspnea and exercise endurance in the patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）by the CAT scale，modified medical research council（mMRC）dyspnea scale and 6-min walk test（6MWT）and to analyze the correlation between their evaluation results with the percentage（FEV1%pred）of the forced expiratory volume at 1second（FEV1）in the predict value and whether complicating pulmonary hypertension（PH）.Methods70patients with COPD were performed the examinations of the lung function，CAT scale，mMRC score and 6MWT.The correlation among the various evaluation systems and between each evaluation system with the severity of the pulmonary function airway limitation were comprehensively evaluated.The CAT scores，mMRC scores and 6min walking distance（6MWD）were compared between the COPD complicating PH group and the simple COPD group.ResultsThe CAT scale was negatively correlated with 6MWD（r＝－0.623，P＜0.01）and had no correlation with FEV1%pred（P＝0.159）.The CAT scale was positively correlated with mMRC（r＝0.492，P＝0.000）.mMRC was negatively correlated with 6MWD（r＝－0.514，P＝0.000）and had no correlation with FEV1%pred（P＞0.05）.The CAT scores had statistical difference between the COPD complicating PH group and the simple COPD group（P＜0.01）.6MWD had the highest accuracy for screening COPD whether complicating PH，followed by CAT.The diagnostic cut-off point by adopting CAT for judging the risk of COPD complicating PH was 21.ConclusionThe CAT scale has good correlation with 6MWD and no correlation with FEV1%pred.The CAT scale is more suitable for the overall assessment of the total severity of COPD.Patients with the high CAT scores have higher risk of suffering from PH.

pulmonary disease，chronic obstructive；chronic obstructive pulmonary disease assessment test；modified British medical research council

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.11.009

A

1671-8348（2014）11-1304-04

寧夏自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（nz11278）。

郭媛媛（1982－），在讀碩士研究生，主要從事慢性阻塞性肺疾病的診治研究?！?/p>

，Tel：13014292231；E-mail：13014292231＠163.com。

2013-09-30

2014-01-27）

論著·臨床研究