脾臟切除對胃上中部及全胃癌患者手術(shù)療效的影響研究＊

周曉剛，陳 力

（1.四川省醫(yī)學科學院／四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川成都 610072；

2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院外科，浙江杭州 310009）

脾臟切除對胃上中部及全胃癌患者手術(shù)療效的影響研究＊

周曉剛1，陳 力2

（1.四川省醫(yī)學科學院／四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川成都 610072；

2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院外科，浙江杭州 310009）

目的探討脾臟切除對胃上中部及全胃癌患者手術(shù)療效的影響。方法選取2003年4月至2008年1月于四川省醫(yī)學科學院／四川省人民醫(yī)院和浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院接受胃癌D2根治術(shù)的86例胃上中部及全胃癌患者，將接受保脾改良淋巴結(jié)清除術(shù)的47例患者作為觀察組，接受D2根治術(shù)聯(lián)合脾臟切除的39例患者作為對照組，比較兩組患者的遠期療效。結(jié)果觀察組的住院總時間為（20.62±7.93）d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.64%，明顯少于對照組的住院總時間（27.51±12.44）d和并發(fā)癥發(fā)生率30.77%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.128，χ2＝5.446，P＝0.000）；觀察組與對照組不同TMN分期患者5年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論對于不伴有脾臟或脾胃韌帶轉(zhuǎn)移的胃上中部及全胃癌患者，保留脾臟的改良淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠使患者獲得與聯(lián)合脾臟切除相同的預后，并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

胃腫瘤；D2根治術(shù)；脾切除術(shù)；治療結(jié)果

隨著胃腸外科手術(shù)方法的不斷規(guī)范化及合理化，手術(shù)理念也由以往的聯(lián)合臟器切除向保留臟器轉(zhuǎn)移［1］。對于胃上中部及全胃癌患者，以往的觀點主張在手術(shù)過程中行脾切除術(shù)及遠側(cè)胰腺切除術(shù)以達到徹底清掃脾門淋巴結(jié)與脾動脈旁淋巴結(jié)的目的。當前的定論認為若腫瘤細胞未侵犯胰腺，則無需在手術(shù)過程中聯(lián)合切除遠側(cè)胰腺，但對于是否需要行預防性脾切除術(shù)目前尚無定論［2］。國內(nèi)外的文獻均報道合并有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的遠期預后較差，其5年生存率甚至與合并有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者相接近，而術(shù)中預防性的脾切除并未明顯提升此類患者的生存時間［3－4］。故有學者提出了采用保留脾臟的改良淋巴結(jié)清除術(shù)，本研究比較保脾改良淋巴結(jié)清除術(shù)與D2根治術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)對胃中上部及全胃癌患者的手術(shù)療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年4月至2008年1月于四川省醫(yī)學科學院／四川省人民醫(yī)院和浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院胃腸外科接受胃癌D2根治術(shù)的86例胃中上部及全胃癌患者。納入標準：（1）手術(shù)前均未接受放、化療；（2）術(shù)前影像學檢查及術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)胰腺、脾臟及脾胃韌帶的浸潤；（3）患者出院后有完整的門診及電話隨訪資料；（4）排除殘胃癌及殘胃復發(fā)癌患者；（5）不合并嚴重的基礎疾?。唬?）隨訪過程中的死亡患者均為腫瘤復發(fā)死亡；（7）患者本人自愿簽署書面知情同意書，并經(jīng)該院倫理委員會審核通過。將接受保脾改良淋巴結(jié)清除術(shù)的47例患者作為觀察組，其中男28例，女19例，年齡（57.32±11.91）歲，腫瘤大?。?.42±2.93）cm；接受 D2根治術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)的39例患者作為對照組，男23例，女16例，年齡（58.14±13.42）歲，腫瘤大?。?.33±3.14）cm。兩組患者臨床相關資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 86例患者均接受胃癌D2根治術(shù)，手術(shù)清掃淋巴結(jié)范圍相同。對照組在手術(shù)過程中進行預防性的脾切除術(shù)。預防性脾切除術(shù)指征：腫瘤位于大彎側(cè)或胃底、或腫瘤已經(jīng)侵犯脾臟、脾門，應行聯(lián)合脾切除。而觀察組則在手術(shù)過程中接受保脾改良淋巴結(jié)清除術(shù)，手術(shù)過程如下：將胰腺表面的漿膜清除后依次清除肝動脈周圍淋巴結(jié)、腹腔動脈淋巴結(jié)及胃左根部淋巴結(jié)，剝離胰腺被膜，并剔除脾動脈周圍脂肪及結(jié)締組織。打開脾血管鞘，將脾門前的脂肪、淋巴及結(jié)締組織在靠近脾臟處進行鈍性分離，暴露脾動脈與脾靜脈出脾臟的分支。逐步向動靜脈的主干進行分離，并清除主干前的淋巴結(jié)與脂肪、結(jié)締組織，直至血管根部。將脾腎韌帶與脾結(jié)腸韌帶游離出來后繼續(xù)鈍性分離脾臟、胰體尾部及后腹膜間隙，將胰脾翻向右側(cè)后對脾臟及胰體尾背部的淋巴結(jié)、脂肪及結(jié)締組織進行清除，最后將打開的脾腎韌帶間斷縫合。

1.2.2 評價標準 對比分析兩組患者的住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后5年的生存情況，于所有患者出院后進行電話及門診隨訪，采用Kaplan-meire法對生存曲線進行分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間采用χ2檢驗。生存率曲線的顯著性檢驗采用Logrank法，檢驗標準為0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院時間及不同TMN分期5年生存率比較

觀察組住院時間為（20.62±7.93）d，對照組為（27.51±12.44）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.128，P＝0.000）。86例患者平均隨訪時間（6.70±1.20）年，隨訪率100%。兩組不同TMN分期患者5年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2、圖1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組不同TMN分期患者5年生存率的比較（%）

圖1 兩組患者術(shù)后生存曲線比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討 論

胃上中部及全胃癌的第2站淋巴結(jié)主要包括脾門淋巴結(jié)及脾動脈旁淋巴結(jié)，大樣本量的研究顯示，進展期胃癌患者中這兩組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率約為10%［5］。以往曾有學者主張在D2根治術(shù)中實施脾臟及遠端胰腺的切除術(shù)，但術(shù)中的聯(lián)合臟器切除大大增加了患者術(shù)后胰瘺、膈下感染等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是合并糖尿病的患者，其術(shù)后并發(fā)癥的風險更高［6］。近年來的研究結(jié)果顯示，術(shù)中保留胰腺不僅可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，還能夠改善患者的遠期預后，且預防性脾臟切除的意義尚處于爭論階段［7］。

國外有學者報道，對于有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中切除脾臟后患者的5年生存率與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者相當，故認為在胃癌的D2根治術(shù)中聯(lián)合脾臟切除術(shù)對于患者的預后有著極為重要的意義［8］。但與此同時，國內(nèi)學者在類似研究中保留脾臟并進行淋巴結(jié)清掃患者的5年生存率要高于接受脾切除術(shù)的患者，故其主張除非腫瘤直接侵犯脾臟，一般情況下不切除脾臟［9］。且最新的研究結(jié)果顯示，伴有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后存活情況較差，即使接受了脾切除術(shù)，其預后仍不能得到較為明顯的改善［10］。而拋開術(shù)后生存情況這一因素不談，脾切除術(shù)增加了患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險。這主要是因為脾臟作為機體的免疫器官，其存在對于腫瘤細胞的生長有抑制的作用，切除脾臟不僅增加了患者潛在的感染風險，還使得惡性腫瘤具備了有利于其復發(fā)的內(nèi)環(huán)境［11－12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。另一方面，手術(shù)過程中切除脾臟延長了手術(shù)的時間，增加了術(shù)中失血，這直接影響了患者術(shù)后的恢復速度，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組的平均住院時間要明顯短于對照組（P＜0.05）。有研究顯示，手術(shù)過程中更多的出血量會增加術(shù)后惡性腫瘤在后腹膜復發(fā)的風險，其對于殘存腫瘤細胞的生長及轉(zhuǎn)移也起到了一定的促進作用，故預防性脾切除術(shù)并不能有效改善胃上中部及全胃癌患者的預后［13］。本研究通過對所有患者出院后的隨訪資料進行分析，發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組不同TMN分期患者5年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但在實際的操作過程中，發(fā)現(xiàn)保留脾臟的淋巴結(jié)清掃在技術(shù)上存在著一定的難度，若在手術(shù)過程中損傷了脾臟的實質(zhì)或是重要的血管，脾臟的切除仍不可避免。故大量的文獻均報道在保留脾臟的情況下對第10、11組淋巴結(jié)進行清掃，其清除的淋巴結(jié)數(shù)目較低［14］。如果患者在手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生了脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，即使將脾臟一并切除，患者的5年生存率并不能得到明顯提升。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)脾臟或脾胃韌帶有明顯的轉(zhuǎn)移灶，脾臟的切除仍具備著一定的意義［15］。

綜上所述，對于不伴有脾臟或脾胃韌帶轉(zhuǎn)移的胃上中部及全胃癌患者，保留脾臟的改良淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠使患者獲得與聯(lián)合脾切除術(shù)相同的預后，并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，故值得臨床推廣。

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Study of influence of splenectomy on surgical efficacy in patients with gastric cancer in upper and middle portion and entire stomach＊

ZhouXiaogang1，ChenLi2
（1.DepartmentofGastrointestinalSurgery，SichuanAcademyofMedicalScience／SichuanProvincial People′sHospital，Chengdu，Sichuan610072，China；2.DepartmentofSurgery，SecondAffiliatedHospital，SchoolofMedicineZhejiangUniversity，Hangzhou，Zhejiang310009，China）

ObjectiveTo study the influence of splenectomy on the surgical efficacy in the patients with gastric cancer in the upper and middle portion and entire stomach.Methods86patients with gastric cancer in the upper and middle portion and entire stomach receiving the gastric cancer D2radical operation in the two hospitals from April 2003to January 2008were selected and divided into the observation group（47cases）and the control group（39cases）.The observation group accepted the modified lymphadenectomy with spleen-preserving，while the control group accepted the D2total radical gastrectomy with splenectomy.The longterm effects were compared between the two groups.ResultsThe total hospitalization time and the occurrence rate of postoperative complications were（20.62±7.93）d and 10.64%in the observation group，which were less than （27.51±12.44）d and 30.77%in the control group，and the differences between the two groups showed the statistical significance（t＝3.128，χ2＝5.446，P＝0.000）.The 5-year survival rate in different TNM stages had no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.ConclusionFor the patients with gastric cancer in the upper and middle portion and entire stomach without spleen or splenogastric ligament metastasis，the modified spleen-preserving lymphadenectomy could make the patients to get the same prognosis as the gastrectomy combined with splenectomy，which reduces the occurrence rate of complications and is worth promoting clinically

stomach neoplasms；D2total radical gastrectomy；splenectomy；treatment outcome

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.11.001

A

1671-8348（2014）11-1281-03

國家自然科學基金資助項目（81071959）。

周曉剛（1980－），主治醫(yī)師，本科，主要從事普外胃腸道方面疾病的診治研究。

2013-10-03

2013-12-28）

論著·臨床研究