變化中的家庭醫(yī)學：來自夏延山Keystone Ⅲ大會的新觀點

Elizabeth Steiner,Erika Bliss,Kara Cadwallader,Terrence E.Steyer,Deborah S.Clements,

Jennifer E.DeVoe,Kenneth Fink,Marina Khubesrian,Paul Lyons,David Weismiller

電子健康檔案、智能手機、幾乎隨處可用的寬帶網絡、非同步通訊、電子訪問、遠程醫(yī)療、以患者為中心的基層醫(yī)療之家(方便患者的醫(yī)療點)、團隊協(xié)作式醫(yī)療、樣式各異的執(zhí)業(yè)模式、院派醫(yī)生、基于價值的采購策略，以及可靠的醫(yī)療服務。自Keystone Ⅲ大會上提出《家庭醫(yī)學的未來》倡議(1.0)之后，13年以來，我們更新和改變了家庭醫(yī)學的學科面貌，這些革新已經無處不在，并帶來了基層醫(yī)療實踐方面在過去一百年間最富有實質性的一大轉變。與會者中屬于第三代(最年輕的一代人)的10名成員都與醫(yī)療實踐、政策、研究以及醫(yī)學教育等方面的許多轉變關系密切；這些轉變在各個層面上代表了當今家庭醫(yī)生工作的多樣性。

我們此前的文章已經表明，“理想的”家庭醫(yī)生的定義是在Keystone大會期間被反復討論的主題。我們這些第三代出生的人，一些生于嬰兒潮晚期的人，以及1964年至1985年間早些時候出生的人，無疑都希望能夠在工作與生活之間取得平衡，同時擴大醫(yī)療實踐的范圍，并構筑與第一、二代人們不同的工作與職業(yè)生涯。此后幾年間，理想的家庭醫(yī)生的最佳定義已經相當明確，即：“理想的家庭醫(yī)生正如具備多向分化潛力的干細胞”；多元技能的多樣化培訓日趨全面(傾聽、系統(tǒng)思維、團隊構建、宣傳等)，使得家庭醫(yī)生可以在不受醫(yī)學學科局限的廣闊范圍內選取職業(yè)方向，甚至在家庭醫(yī)學領域內變換職業(yè)。從國家層面來看，政府的官方項目需要家庭醫(yī)生帶頭開展，企業(yè)與保險公司需要家庭醫(yī)生指導各自的醫(yī)務工作，技術創(chuàng)新、新型醫(yī)療模式的發(fā)展推廣，醫(yī)療工作進入其他領域，如：在政治、信息技術(IT)、法律以及商業(yè)領域開展工作，都離不開家庭醫(yī)生。僅我們10人之中，就有3人是部門主管，1人是學院副院長，1人是市長，還有1位州參議員、1名計劃生育聯(lián)合會主任、1名州醫(yī)療補助計劃主管、1名IT公益合作項目的研究室主任，以及1名直接從事基層醫(yī)療服務組織工作的首席執(zhí)行官。我們每個人對于家庭醫(yī)生工作的理解都有所不同，但大家都認為自己所做的就是家庭醫(yī)生的工作，與是否整天在傳統(tǒng)意義上的診所里接診病人無關。

有關這個方面，在Keystone Ⅲ大會后我們小組立即撰寫發(fā)表的文章很好地反映了世紀之初圍繞家庭醫(yī)學這個話題進行討論的整體方向。醫(yī)療行業(yè)產業(yè)化加劇帶來的挫折，使得我們在許多方面都較保守，因此日常診療中彌漫著相對價值單位與生產效率這樣的詞匯。Keystone Ⅲ大會之后十年間，產業(yè)化發(fā)展更加迅速，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各部門爭先恐后，堪比冷戰(zhàn)時期的武器裝備競賽；臨床工作者想盡一切可能的手段使收益最大化，各出資方則致力于建立復雜的成本控制機制。經濟繁榮使得醫(yī)療成本不計后果地膨脹。即使應用于醫(yī)療衛(wèi)生服務收效不佳，經濟利益也照樣可以推進高級技術發(fā)展，進一步加劇產業(yè)化進程，而作為衛(wèi)生服務最佳形式的高技術個性化卻不被重視。家庭醫(yī)生越來越偏離“以完整的人、家庭及社區(qū)為中心開展醫(yī)療衛(wèi)生服務”的核心職業(yè)內涵。為了保持這樣的核心價值，我們已經采取了行動，并將想方設法繼續(xù)堅持下去。

作為家庭醫(yī)學大家庭的成員，政界、企業(yè)界、保險商以及各領域的醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者都已經注意到：醫(yī)療衛(wèi)生成本目前的發(fā)展軌跡是不可持續(xù)的，并由此終于走上了一條更加積極主動的道路。隨著許多家庭醫(yī)生在醫(yī)療領域內、外都發(fā)揮出領導作用，這一職業(yè)也得到了越來越多的關注。我們已經改變了對話的框架，并取得了公眾和決策者群體的價值認同，即：防重于治；給患者權力，并與之合作來改善其對醫(yī)療衛(wèi)生服務的體驗以及我們工作的效果。家庭醫(yī)生已經在許多方面對《平價醫(yī)療法案》產生了實質性影響，并將持續(xù)影響美國醫(yī)療衛(wèi)生服務的未來。

此外，家庭醫(yī)學是為醫(yī)療衛(wèi)生工作改制及薪資改革尋找根據(jù)、落實政策的先鋒。與大多數(shù)其他專業(yè)相比，家庭醫(yī)學似乎能夠更快速地適應基于醫(yī)療衛(wèi)生服務開展研究的要求以及在提供專業(yè)服務過程中技術層面的改變。很多家庭醫(yī)生都清楚：在以患者為中心開展醫(yī)療衛(wèi)生服務的問題上，一對一、面對面的直接接觸并不總是最佳的服務方式。例如，許多家庭醫(yī)生并不依靠患者頻繁前往診室就醫(yī)，而是通過建立電子健康檔案，采取非同步通訊的方式幫助糖尿病患者調節(jié)胰島素用量。同樣，我們這一代中許多人都發(fā)現(xiàn)使用現(xiàn)代技術手段能夠一直保持待命，這減輕了我們?yōu)樵诠ぷ髋c生活之間取得平衡而產生的焦慮感(舉例來說，工作時間結束我們可以直接回家，與家人共進晚餐后，在家完成病歷)，而且使我們可以像最初選擇這一職業(yè)時向往的那樣，專注于家庭醫(yī)學“直接面向患者本身”這一方面的內容。我們之中經常接觸醫(yī)學生和住院醫(yī)師的一些人發(fā)現(xiàn)：第三代出生較晚的成員與出生較早的第四代成員(粗略地講，即在2004年電子健康檔案變得更加普遍了之后開始執(zhí)業(yè)的人)也都存在相同的情況。

由于采用了新的技術、新的工作模式，我們與學生相關的工作也已經發(fā)生了劇烈的改變。電子健康檔案數(shù)據(jù)提取與分析、與患者進行非同步通訊、人群健康管理、系統(tǒng)思維，這些我們都學到了，現(xiàn)在則必須去教會別人。國家要建設以患者為中心的基層醫(yī)療之家，這就要求我們轉向更加跨專業(yè)的培訓模式，這一趨勢在未來幾年內只會越來越顯著?；鶎俞t(yī)療、心理健康與公共衛(wèi)生并重的職業(yè)傳統(tǒng)，使得我們更能夠教會學生：相比醫(yī)學院衛(wèi)生中心醫(yī)院的治療，患者良好的精神狀態(tài)以及健康的社會決定因素方面的改善，對于維護患者的健康可能更為重要。

最終，我們這個由10名生于第三代的成員組成的小組認為：家庭醫(yī)學是醫(yī)療專業(yè)發(fā)展、進化的方向。特別是在過去十年中，家庭醫(yī)學不僅能夠適應日新月異的醫(yī)療衛(wèi)生生態(tài)系統(tǒng)，還能籍此發(fā)展壯大，并使之推進我們一直以來的共識，即：真正的基層醫(yī)療能夠，而且應該廣泛適用于各種情形；通過提倡以患者為中心、提高醫(yī)生待遇，我們的醫(yī)療衛(wèi)生工作就一定能改善衛(wèi)生健康水平、降低醫(yī)療成本，同時提升患者對我們服務的體驗。

〔Elizabeth Steiner,Erika Bliss,Kara Cadwallader,et al.The changing world of family medicine:The new view from cheyenne mountain[J].Ann Fam Med,2014,12(1):3-5.doi:10.1370/afm.1621.〕