我國腦卒中功能障礙患者家庭康復(fù)的現(xiàn)狀與展望

馬曉超，畢春紅，馮善軍，張力新，喬蓉，商海龍，田蘋，唐玲，于美蘭，羅翠玲，張鐵青，周維金

我國腦卒中功能障礙患者家庭康復(fù)的現(xiàn)狀與展望

馬曉超1，畢春紅1，馮善軍3，張力新2，喬蓉1，商海龍1，田蘋2，唐玲1，于美蘭1，羅翠玲1，張鐵青1，周維金4

總結(jié)我國腦卒中患者的功能障礙特點(diǎn)及康復(fù)需求、康復(fù)現(xiàn)狀及存在問題。探討腦卒中功能障礙患者家庭康復(fù)的實(shí)現(xiàn)途徑與方法。

腦卒中；偏癱；家庭康復(fù)；家庭康復(fù)員；綜述

[本文著錄格式]馬曉超，畢春紅，馮善軍，等.我國腦卒中功能障礙患者家庭康復(fù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2014,20(10):932-934.

1 腦卒中功能障礙特點(diǎn)及康復(fù)需求

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦功能缺損綜合征，或稱急性腦血管事件[1]。具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。據(jù)美國卒中協(xié)會(huì)(ASA)統(tǒng)計(jì)，腦卒中目前在美國仍然是一個(gè)重要的致殘和致死性病因，每年約70萬人新發(fā)或復(fù)發(fā)腦卒中，每年死于腦卒中的人數(shù)約為16萬人，是第3位致死原因[2]。我國發(fā)病率為219/10萬，患病率719/10萬，死亡率116/10萬，致殘率80%，復(fù)發(fā)率40%[3]。在腦血管病存活者中，偏癱患者高達(dá)80%以上[4]。

在幸存下來的腦卒中患者中，75%有不同程度的殘疾，其中重度病殘者占40%[5]。上肢功能障礙者占20.9%，僅下肢功能障礙者占20.9%，同時(shí)存在上下肢功能障礙者占58.2%[6]。76.7%的患者運(yùn)動(dòng)功能為嚴(yán)重功能障礙，20%患者偏癱肢體有感覺障礙，18.3%有語言障礙[7]。

家庭是腦卒中患者最重要的社區(qū)支持資源，直接影響到患者的疾病康復(fù)與轉(zhuǎn)歸[8]。經(jīng)過醫(yī)院康復(fù)和社區(qū)康復(fù)，患者的運(yùn)動(dòng)功能已經(jīng)逐漸恢復(fù)，日常生活功能基本自理，但是存在一定的后遺癥，這就需要家庭的積極康復(fù)治療[9]。而大多數(shù)家庭照顧者對腦卒中系統(tǒng)康復(fù)知識和技能的認(rèn)識不足，導(dǎo)致腦卒中偏癱患者的家庭康復(fù)只停留在一般生活照料上?；颊咝睦?、生理功能未得到很好的恢復(fù)，甚至出現(xiàn)偏差，嚴(yán)重影響腦卒中偏癱患者的康復(fù)效果[10]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國2/3的腦卒中家庭必須面對重大生活方式的改變，其中只有20%求助于專業(yè)機(jī)構(gòu)，80%的腦卒中家庭必須自己應(yīng)對腦卒中所帶來的一系列問題[11]。因此，家庭康復(fù)是社區(qū)康復(fù)的一種重要形式，家庭康復(fù)需要家屬參與、家庭支持，社會(huì)支持能提高腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量[12]。

2 目前我國腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀與存在問題

2.1 家庭環(huán)境的設(shè)置不合理

良好的家庭無障礙環(huán)境有利于患者的訓(xùn)練和康復(fù)，患者生活的環(huán)境要有安全措施。90.0%患者的家庭居室環(huán)境能保持整潔衛(wèi)生，但只有少數(shù)家庭進(jìn)行了家庭設(shè)施改造[7]。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練不能持續(xù)

2.2.1 患者對疾病的認(rèn)識水平低，依從性差

慢性期腦卒中患者通過康復(fù)也會(huì)有不同程度的功能改善[13-15]。多數(shù)患者及家屬對于“日常生活活動(dòng)及功能訓(xùn)練對肢體功能恢復(fù)的重要性”等知識缺乏認(rèn)識；45%患者及41%家屬知道腦卒中危險(xiǎn)因素是高血壓、糖尿病、脂代謝障礙、吸煙和飲酒等，50%患者不了解腦卒中康復(fù)訓(xùn)練方法，約40%患者或家屬不知道需定期檢查血壓或血脂[16]。大多數(shù)患者及家屬對患肢正確的功能位置不了解，患肢始終處于不良的體位，造成關(guān)節(jié)僵硬、攣縮畸形；許多人認(rèn)為，只要血壓、血糖處于正常水平就不必服藥或擅自減量[17]。

2.2.2 康復(fù)意識薄弱，家庭康復(fù)訓(xùn)練不到位

據(jù)調(diào)查，患者對腦卒中后康復(fù)治療的相關(guān)知識很了解占3%，完全不了解占60%；卒中后需要康復(fù)占62%，不需要占8%；近80%的腦卒中患者在治療期間選擇單純藥物治療，進(jìn)行康復(fù)的不足30%[18]。宋秋靈等調(diào)查顯示，88.3%患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，其中70%患者家庭能完成最基本的醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)，但缺乏實(shí)質(zhì)性康復(fù)指導(dǎo)[19]。孫雪梅等的調(diào)查顯示，患者及家屬對腦卒中康復(fù)的認(rèn)識存在許多誤區(qū)：①過度保護(hù)；②錯(cuò)過康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)；③忽視肢體功能位置擺放；④作業(yè)療法中忽視患肢的訓(xùn)練；⑤不科學(xué)的訓(xùn)練方法；⑥忽視感覺功能康復(fù)；⑦忽視心理康復(fù)；⑧只重視藥物治療；⑨關(guān)于藥物治療的誤區(qū)[17]。

2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范

出院后，在無規(guī)范化的康復(fù)指導(dǎo)下，患者自發(fā)地進(jìn)行某些功能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練?；颊咦约鹤隹祻?fù)訓(xùn)練者49%，由其主要照顧者協(xié)助訓(xùn)練者占65%，接受過專業(yè)人員上門指導(dǎo)者占8%[6]。平時(shí)能堅(jiān)持訓(xùn)練的占40.3%[7]。73.5%患者出院回家后有進(jìn)一步接受康復(fù)治療的愿望，42.2%實(shí)際進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；35.0%平時(shí)能堅(jiān)持訓(xùn)練，其中14.0%訓(xùn)練方式存在一定錯(cuò)誤，9.0%訓(xùn)練內(nèi)容限于戶內(nèi)外行走，能夠進(jìn)行比較規(guī)范的肢體功能訓(xùn)練者僅6.0%[7]。由于缺乏進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)和監(jiān)督，療效得不到鞏固和加強(qiáng)。

2.2.4 治療周期長，照顧者負(fù)擔(dān)重，需大量的費(fèi)用和精力投入

一些經(jīng)濟(jì)收入較差的家庭，因此直接放棄康復(fù)治療，未能享有較好的康復(fù)服務(wù)。

2.2.5 康復(fù)治療方案過于復(fù)雜[20]

目前很多社區(qū)進(jìn)行的康復(fù)方案，雖然起到一定效果，但是應(yīng)用在社區(qū)中治療肢體功能障礙的康復(fù)技術(shù)多與醫(yī)院中應(yīng)用的技術(shù)相仿，沒有結(jié)合社區(qū)的特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)，需要經(jīng)過長時(shí)間的學(xué)習(xí)和實(shí)踐才能夠掌握，很多患者和家屬在理解和學(xué)習(xí)上都存在困難。

2.3 社區(qū)康復(fù)缺乏人才梯隊(duì)建設(shè)和培訓(xùn)

國內(nèi)康復(fù)治療師數(shù)量與衛(wèi)生部的最低要求仍然相差甚遠(yuǎn)，從事社區(qū)康復(fù)人員更少，限制了社區(qū)康復(fù)的發(fā)展。社區(qū)康復(fù)醫(yī)療方面，人員的學(xué)歷構(gòu)成主要還是以大專為主，本科非常少，專業(yè)技術(shù)人員更加缺乏[21]。社區(qū)康復(fù)工作人員近一半是從其他專業(yè)改任。同時(shí)，從事康復(fù)工作人員普遍缺少相關(guān)的進(jìn)修及再教育，缺少區(qū)域、行業(yè)內(nèi)的學(xué)術(shù)交流，因而影響康復(fù)治療的效果。張?jiān)娒舻葘θ珖秶鷥?nèi)92個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行問卷調(diào)查，并對資料進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)社區(qū)康復(fù)人員職稱以初級職稱為主，占48.12%；一年中只有25.0%的康復(fù)人員參加過康復(fù)培訓(xùn)[22]。由此可見，社區(qū)康復(fù)的技術(shù)力量明顯弱于專科康復(fù)機(jī)構(gòu)。

3 解決思路

3.1 整合社區(qū)康復(fù)服務(wù)資源

近年來，腦卒中患者康復(fù)問題已經(jīng)成為英格蘭國家優(yōu)先考慮的問題之一。服務(wù)團(tuán)隊(duì)幫助將對腦卒中患者的照料從醫(yī)院轉(zhuǎn)到家庭，為患者提供在家的康復(fù)治療和支持[23-24]。組織合理的康復(fù)模式，提高康復(fù)效率，減少長期或反復(fù)住院成為課題[25-26]。

充分發(fā)揮社區(qū)康復(fù)優(yōu)勢，合理利用社區(qū)家庭資源，加強(qiáng)三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，以二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)技術(shù)為依托，以社區(qū)家庭為單位，針對卒中后偏癱患者的康復(fù)需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，開展不同形式及豐富的活動(dòng)，與家庭醫(yī)生式服務(wù)、居家護(hù)理服務(wù)等相關(guān)工作充分融合，使其成為家庭醫(yī)生式服務(wù)分支領(lǐng)域當(dāng)中的重要部分，同時(shí)也是居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的細(xì)化和范圍的延展。

3.2 開展家庭康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行家庭康復(fù)員培訓(xùn)

經(jīng)過近幾年的發(fā)展，許多學(xué)者都認(rèn)識到社區(qū)康復(fù)的重要性。然而，社區(qū)康復(fù)的實(shí)際發(fā)展相對滯后，主要缺乏發(fā)展社區(qū)康復(fù)的有效途徑及簡便可操作的方法。因此，要將重點(diǎn)從“我們知道什么”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔覀兡茏鍪裁础薄彝タ祻?fù)采取常態(tài)化管理措施，建立腦卒中患者檔案，由責(zé)任醫(yī)師或康復(fù)治療師定期走訪，進(jìn)行原發(fā)病監(jiān)測和管理，根據(jù)患者及家屬需求定期組織針對性康復(fù)知識宣教，結(jié)合患者的生活規(guī)律、社區(qū)環(huán)境、家庭支持等多方面因素，制定出個(gè)性化的康復(fù)治療方案，選用有效、簡易的康復(fù)技術(shù)，并對社區(qū)工作人員、家屬及患者進(jìn)行培訓(xùn)，明確社區(qū)、家屬和患者所需進(jìn)行的訓(xùn)練內(nèi)容，同時(shí)制作相應(yīng)的家庭康復(fù)指導(dǎo)教材，使社區(qū)工作人員、家屬及患者均可參照教材進(jìn)行訓(xùn)練。逐步實(shí)現(xiàn)資源共享，有效延續(xù)、廣覆蓋、就近就地進(jìn)行腦卒中偏癱患者家庭康復(fù)。

綜上所述，進(jìn)行人群的早期預(yù)防、患者的康復(fù)，提高腦卒中幸存者的功能水平，是我們面對的一項(xiàng)艱巨任務(wù)。只有充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，積極探索經(jīng)濟(jì)、有效的家庭康復(fù)指導(dǎo)模式，規(guī)范康復(fù)治療方案，選擇適宜的技術(shù)，持續(xù)有效地實(shí)施，才可使患者在最佳恢復(fù)時(shí)間內(nèi)得到充分康復(fù)，將患者的功能障礙降至最低水平，最大限度獲得生活自理能力，切實(shí)提高偏癱患者的生活質(zhì)量，真正提高社區(qū)康復(fù)的治療水平。為達(dá)到“十二五”規(guī)劃“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標(biāo)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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Family Rehabilitation for Stroke Dysfunction in China:Status and Prospects(review)

MA Xiao-chao,BI Chun-hong,FENG Shan-jun,ZHANG Li-xin,QIAO Rong,SHANG Hai-long,TIAN Ping,TANG Ling,YU Mei-lan,LUO Cui-ling,ZHANG Tie-qing,ZHOU Wei-jin.Niujie Community Health Service Center,Beijing 100054,China

This paper summarized the characteristics,rehabilitation needs,and situation and problems of stroke dysfunction in China. Approaches and methods of family rehabilitation were also discussed.

stroke;hemiplegia;family rehabilitation;member of the family rehabilitation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.10.009

R743.3

A

1006-9771(2014)10-0932-03

2014-01-18

2014-02-19)

北京市西城區(qū)可持續(xù)發(fā)展項(xiàng)目(No.SD2013-19)。

1.北京市西城區(qū)牛街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京市100054；2.北京市回民醫(yī)院，北京市100054；3.北京市順義區(qū)天竺鎮(zhèn)衛(wèi)生院，北京市101312；4.中國康復(fù)研究中心，北京市100068。作者簡介：馬曉超(1979-)，女，回族，河北定州市人，醫(yī)師，主要研究方向：社區(qū)及家庭康復(fù)。通訊作者：馮善軍。E-mail:yizheng8353@sohu.com。