胰腺癌治療的研究進展

丁 雷 張 平

(吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 長春 130021)

胰腺癌的發(fā)病率在全球范圍內呈現(xiàn)上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計胰腺癌的死亡率與發(fā)病率比例為0.99∶1。在我國近十年來胰腺癌的發(fā)病率居惡性腫瘤的第6～7位，由于復雜的解剖以及病理特點導致其治療效果不盡如人意。胰腺癌患者的中位生存時間為3～5個月，1年生存率<10%〔1〕。胰腺癌的逐年上漲的發(fā)病率以及其高死亡率表明其是嚴重威脅人民健康的惡性腫瘤之一。如何改善胰腺癌患者遠期生存率已成為國內外醫(yī)師的關心重要課題，本文主要結合相關文獻，就胰腺癌的治療進展作一綜述。

1 手術治療

外科手術是治療胰腺癌的最直接方式，也是提高胰腺癌患者遠期生存率的唯一手段。在日本胰腺癌患者的手術切除率可達36.1%〔2〕。在我國多數(shù)患者到醫(yī)院就診時已處于胰腺癌晚期，手術切除率一般在10%左右，手術治療的首選地位是值得肯定的，然而在學術界就手術切除范圍仍未達成一致。

1.1根治性術 外科手術治療是胰腺癌治療的主要手段，也是其首選的治療方式。目前主要存在兩種手術方式，標準根治術以及擴大根治術。兩種術式均立足于傳統(tǒng)的胰十二指腸切除的基礎之上。根據(jù)2007年7月中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組提出的胰腺癌診治指南，根治性手術的基本切除組織如下：腫瘤完全切除，胰頭切除，肝門以下膽管切除，十二指腸切除，部分空腸切除，部分胃切除。擴大根治術與標準根治術的主要差異在于淋巴結的清掃，即擴大根治術除外常規(guī)的淋巴結清掃外，在進行淋巴結清掃時，采取經(jīng)后腹膜途徑擴大進行廣泛區(qū)域的淋巴結清掃。部分學者提出擴大根治術可以提高切除率，同時擴大淋巴結的清除范圍可以明顯改善患者的生存期，然而目前沒有循證醫(yī)學證據(jù)可以為其證明，因而廣泛的腹膜后淋巴結清掃對于作為根治術的常規(guī)部分仍存在異議。

1.2姑息性手術 雖然根治性手術可以極大的改善患者的遠期生存率，然而由于胰腺癌的早期診斷難，患者在就診時往往已經(jīng)失去了根治性手術的機會，因而在大多數(shù)臨床病例中，姑息性手術也成為重要的手術方式。姑息性手術主要目的為解除黃疸以及胃腸道梗阻。主要方法為：肝管空腸吻合術。膽管引流術。膽管支架植入術。姑息性手術雖然沒有根除腫瘤，雖然對于延長生存時間沒有太大意義，但是可以確實的減輕患者的腫瘤負擔，解除疼痛，從而可以提高患者的生存質量。雖然姑息性手術對于患者而言是相對安全的，然而在實行姑息性手術前，應嚴格遵循適應證，綜合考慮患者的年齡，一般狀況，病變范圍，并發(fā)癥以及并發(fā)癥等因素。

2 靶向治療

放射性粒子植入術，即通過放射性粒子植入于瘤內，通過其的組織間照射作用，治療惡性腫瘤而不殺傷或者輕微損傷正常的組織。主要的植入手段包括內鏡超聲引導下放射性粒子植入術、經(jīng)皮穿刺粒子植入術以及術中粒子植入術。內鏡超聲引導下放射性粒子植入術聯(lián)合化療的患者其手術并發(fā)癥發(fā)生率相對較小，因而對于中晚期的胰腺癌患者而言，其是一條安全而有效的治療方案。

光動力學療法主要是一種新興的腫瘤治療方法，主要通過光敏劑選擇性的聚集于腫瘤組織，進而發(fā)生光化學反應，光化學反應的主要產(chǎn)物為ROS以及自由基等可以殺傷腫瘤組織的物質。在動物實驗中，光動力學療法的生存率明顯優(yōu)于化療、放療以及支架植入術〔3〕。

分子靶向治療主要利用尼妥珠單抗特異性阻斷表皮生長因子受體(EGFR)，從而可以阻礙了下游信號傳導，最終抑制了腫瘤細胞的繼續(xù)增殖，促進其凋亡，進而增強了化療效果。實驗表明，尼妥珠單抗聯(lián)合化療方案可以有效地穩(wěn)定疾病，甚至緩解疾病。shRNAs也成為目前治療胰腺癌的潛力性藥物，其可以選擇性的沉默某些基因的表達，主要結果抑制腫瘤組織內血管的形成，從而治療胰腺癌〔4〕。

3 化學治療

目前針對于胰腺癌患者的化療效果仍存在較大的異議，目前廣泛應用于臨床的化療藥物對于胰腺癌患者的敏感性不高，因而術前或者術后化療是否能夠改善胰腺癌患者的預后仍有待探索〔5〕。

3.1單劑化療 以氟尿嘧啶為代表的傳統(tǒng)化療藥物對于胰腺癌的效果不盡如人意。氟尿嘧啶(5-Fu)對于胰腺癌的療效較為肯定，有效率可達15%～24%〔6〕。氟尿嘧啶的主要藥理作用是抑制胸苷酸合成酶，從而達到抗癌作用。異環(huán)磷酰胺也是有潛力的針對于胰腺癌的化療藥物〔7〕，其有效率可達20%，然而對于該藥仍有待進一步研究。此外可應用于胰腺癌的藥物還有絲裂霉素，阿霉素，表阿霉素等。

3.2聯(lián)合化療 相對于單劑化療而言，聯(lián)合化療可以提高有效率〔8〕。主要方案FAM、SMF、FAMME等。有研究表明晚期胰腺癌患者采取FAM聯(lián)合化療方案PR率可達37%，相比于物料消耗病例的生存期，其中位生存期可達12個月〔9〕，延長了8.5個月。

3.3新藥物 2`，2`雙氟脫氧胞苷(吉西他濱)是目前較新的抗代謝類化療藥物。通過作用于S期可以抑制DNA復制以及修復的作用，可以考慮將其應用于聯(lián)合化療，放療-化療〔10〕。在隨機實驗中發(fā)現(xiàn)其有效率以及中位生存期優(yōu)于5-Fu，此外針對于5-Fu無效的胰腺癌晚期患者，吉西他濱也有一定的療效〔11〕。因而其新的作用機制表明其與其他化療藥物聯(lián)合應用是有可行性的。

4 放 療

常規(guī)放療雖然也成為重要的胰腺癌輔助治療方法〔12〕，其可以明顯緩解胰腺癌患者的腹痛等臨床癥狀，近年來開展的術中放療效果更令人滿意，趙玉沛指出術中放療的采用可以明顯降低腫瘤的局部復發(fā)率，同時也可以明顯延長病人的無瘤生存期〔13〕，目前國內已有多家醫(yī)院開展放射性粒子，術中放療的主要優(yōu)勢是增加腫瘤組織的照射，減少正常組織的照射。誠然術中放療對于手術室的要求較高，因而可以實施術中放療的醫(yī)院仍屬于少數(shù)〔14〕。

5 生物治療

基因治療是最具有潛力的治療方法〔15〕，目前胰腺癌的基因治療主要是針對于p53、p16、DPC-4的轉基因治療，然而單一的抑癌基因療法效果不盡如人意，近年來 Muscarella 等學者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合p16 和p53 基因轉移療法之下，胰腺癌患者的腫瘤細胞發(fā)生凋亡，成為未來胰腺癌生物療法的重要策略。有學者指出將重組人腫瘤壞死因子(TNF)注入胰腺癌患者的腫瘤內〔16〕，可明顯的限制腫瘤生長，白細胞介素2(IL- 2) 基因修飾的胰腺癌細胞瘤苗，可誘導領胰腺癌患者體內產(chǎn)生特異性主動免疫反應，即IL- 2 基因和C- 干擾素基因具有強大的抗腫瘤免疫反應的療效。

6 結 語

規(guī)范的胰腺癌根治手術，準確分期，明確淋巴結清掃區(qū)域可以確實的提高胰腺癌患者的生存期，然而胰腺癌根治術的術后并發(fā)癥較多且較嚴重也成為胰腺癌患者死亡的重要原因〔17〕。如何有效的預防胰腺癌術后并發(fā)癥，加強圍術期的管理工作也成為外科醫(yī)生的重要課題。此外，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，靶向治療、生物治療等綜合治療也成為延長患者生存期，提高患者生存質量的重要方法。降低化療的毒性提高其治療效率，靶向藥物的研發(fā)，對于晚期的胰腺癌患者而言也是極大的福音〔18〕。然而針對于胰腺癌早期即可發(fā)生廣泛的淋巴結轉移而言，早期診斷的重要性不言而喻，因而EUS細針穿刺活檢、特異性腫瘤標志物的發(fā)現(xiàn)也是有著重要臨床意義的。

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