支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光治療會(huì)厭囊腫的臨床分析

陳 杰 林川耀 張小莉 顧亞軍 王俊國(guó) 高 下*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 南京 210008）

支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光治療會(huì)厭囊腫的臨床分析

陳 杰 林川耀 張小莉 顧亞軍 王俊國(guó) 高 下*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 南京 210008）

目的探討支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光治療會(huì)厭囊腫的手術(shù)方法和療效。方法對(duì)18例會(huì)厭囊腫患者行支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光會(huì)厭囊腫切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果18例患者術(shù)后癥狀改善，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3個(gè)月～2年，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光治療會(huì)厭囊腫具有無(wú)出血，視野清晰，切除精確徹底，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

會(huì)厭；囊腫；二氧化碳激光；顯微外科手術(shù)

會(huì)厭囊腫是喉科常見(jiàn)病,主要是由于位于會(huì)厭黏膜的黏液腺腺管阻塞導(dǎo)致黏液潴留而形成。小的會(huì)厭囊腫可能沒(méi)有任何臨床癥狀,較大的囊腫可能表現(xiàn)為咽異物感或梗阻感,少數(shù)巨大囊腫可引起發(fā)聲含糊、吞咽或呼吸困難,合并感染甚至可引起氣道梗阻等危及生命的嚴(yán)重后果。對(duì)于會(huì)厭囊腫目前治療方法有手術(shù)揭蓋[1]、手術(shù)切除[2]、圈套器切除[3]、平陽(yáng)霉素注射[4],及電動(dòng)切割器[5]、電切電凝[6]、射頻[7]、微波[8]、低溫等離子[9]、氬氣刀[10]、超聲刀[11]、熱能刀[12]、YAG激光[13]、半導(dǎo)體激光[14]等切除。這些治療手段各有利弊。自2010年01月至2014年01月我科對(duì)會(huì)厭囊腫采用支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光切除的方法進(jìn)行治療,取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月至2014年1月在我院行支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光治療會(huì)厭囊腫的患者18例,其中男8例,女10例；年齡26～74歲,平均46.8歲；病程1個(gè)月～3年?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為:咽異物感、梗阻感的17例,無(wú)癥狀偶行喉鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)1例。專(zhuān)科檢查:囊腫位于會(huì)厭舌面4例,位于會(huì)厭谷12例,位于杓會(huì)厭皺襞2例。囊腫呈球形或半球形,表面光滑、呈灰黃色或灰白色,少數(shù)表面可見(jiàn)小血管,囊腫直徑0.5～2.5 cm。單發(fā)16例,2～3個(gè)多發(fā)2例。全部患者術(shù)前行常規(guī)電子喉鏡檢查及頸部增強(qiáng)CT檢查。

1.2 主要儀器與設(shè)備

二氧化碳激光系統(tǒng)（科醫(yī)人Lumenis 40C）；顯微鏡系統(tǒng)（萊卡F20雙目顯微鏡）。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前先將二氧化碳激光系統(tǒng)的耦合器安裝于顯微鏡的物鏡上,調(diào)節(jié)激光參數(shù)如下:點(diǎn)狀連續(xù)切割模式,1～2 W功率。全部患者均在經(jīng)口插管全身麻醉下行支撐喉顯微鏡下手術(shù)。全麻成功后,插入支撐喉鏡以暴露喉腔,反復(fù)調(diào)整支撐喉鏡方向及插入的深淺使得囊腫暴露良好,不做任何術(shù)區(qū)注射,顯微鏡下操縱激光手柄使得二氧化碳激光的氦氖指示光位于將切開(kāi)的位置,踩下腳踏以進(jìn)行二氧化碳激光切割,在切割的過(guò)程中左手持吸引器以及時(shí)吸除煙霧并協(xié)助腫瘤的暴露,右手可持無(wú)損傷喉鉗夾住囊腫壁牽拉使得囊腫根部暴露良好,雙手配合將切除部位移動(dòng)到氦氖指示光下進(jìn)行切割。切割過(guò)程中細(xì)心操作避免出血的發(fā)生,如發(fā)現(xiàn)將切開(kāi)部位有較粗血管可先行雙極電凝凝閉再行激光切割。在顯微鏡下盡量沿著囊腫根部完整切除囊腫,避免囊腫破裂。如果一個(gè)顯微視野不能完成全部操作,手術(shù)過(guò)程中可以重新調(diào)整支撐喉鏡的位置和方向再進(jìn)行切割操作。切除后創(chuàng)面涂抹金霉素軟膏,術(shù)后可行預(yù)防感染及激素消腫治療。出院后定期復(fù)查。

1.4 療效評(píng)定

至少隨訪3個(gè)月,創(chuàng)面完全愈合、無(wú)復(fù)發(fā)為治愈；囊腫復(fù)發(fā)為未愈。

2 結(jié) 果

本組18例患者,術(shù)中支撐喉顯微鏡下視野清楚,囊腫邊緣暴露良好,手術(shù)順利,術(shù)中無(wú)出血,達(dá)到無(wú)血操作,全部完整切除囊腫。術(shù)后病理均證實(shí)為囊腫。術(shù)后第1天觀察局部有腫脹,術(shù)后2～3 d有白色偽膜形成,1周左右偽膜脫落,治療部位黏膜光滑、上皮化,會(huì)厭囊腫消失。所有患者咽異物感或梗阻感減輕或消失。隨訪3個(gè)月～2年, 18例治愈,治愈率100%；無(wú)術(shù)后出血、術(shù)后感染、局部粘連、會(huì)厭缺損等并發(fā)癥。

3 討 論

會(huì)厭囊腫生長(zhǎng)于喉腔對(duì)于手術(shù)切除是一個(gè)非常大的挑戰(zhàn),其困難主要在于術(shù)區(qū)狹窄,術(shù)中的出血將使術(shù)野不清,從而使得手術(shù)具有一定盲目性,結(jié)果往往造成切除不凈或者擴(kuò)大切除。本手術(shù)方法從以下幾個(gè)方面有效地解決了這種問(wèn)題,可以做到術(shù)中不出一滴血,自始至終保持術(shù)野清晰,可以做到沿著囊腫邊緣完整地將囊腫切除:①支撐喉鏡下手術(shù),在支撐喉鏡下會(huì)厭及周?chē)鷧^(qū)域都能顯示清楚,囊腫能有效暴露；②二氧化碳激光切除,切開(kāi)的同時(shí)已經(jīng)止血；③顯微鏡下手術(shù),放大了狹小的喉腔,使得囊腫邊緣清晰地展現(xiàn)在眼前。以往的手術(shù)揭蓋[1]、手術(shù)切除[2]、圈套器切除[3]、電動(dòng)切割器切除[5]等方法引起的術(shù)區(qū)出血不可避免地使得術(shù)野不清手術(shù)盲目。雖然電切電凝[6]、射頻[7]、微波[8]、低溫等離子[9]、氬氣刀[10]、超聲刀[11]、熱能刀[12]、YAG激光[13]、半導(dǎo)體激光[14]等方法也許可以避免出血,但這些方法不可能象二氧化碳激光那樣做到精確切除。李進(jìn)讓[15]等認(rèn)為:盡管激光器產(chǎn)生的功率密度高,但在正確掌握焦距的情況下,二氧化碳激光切緣只產(chǎn)生5～100 μm的破壞,相當(dāng)于5～10個(gè)細(xì)胞；若用浸濕的棉片覆蓋切口兩旁,則只有1～5個(gè)細(xì)胞的破壞,手術(shù)精確度極高。精確徹底地切除囊腫不僅能有效避免術(shù)后復(fù)發(fā),而且能夠有效避免術(shù)后局部粘連、會(huì)厭缺損等并發(fā)癥的發(fā)生。但是二氧化碳激光切除并不是絕對(duì)不會(huì)引起出血,以下技巧可以有效避免術(shù)中出血:①手術(shù)要耐心細(xì)致；②二氧化碳激光的功率要調(diào)整恰當(dāng)；③沿著囊腫邊緣一層一層往下切,避免一點(diǎn)切深；④雙極電凝預(yù)先凝閉囊腫表面血管。萬(wàn)一術(shù)中出血,應(yīng)該立即雙極電凝止血或二氧化碳激光散焦止血。而在右手持喉鉗左手持吸引器吸除煙霧的手術(shù)過(guò)程中,怎么操作二氧化碳激光操縱桿進(jìn)行切除操作？我們的技巧是先將二氧化碳激光的氦氖指示光置于切除部分的附近,然后雙手配合將切除部位移動(dòng)到氦氖指示光下,再進(jìn)行二氧化碳激光切割。對(duì)于支撐喉鏡下的二氧化碳激光手術(shù),氣管插管的燃爆是一個(gè)特別要注意絕對(duì)要避免的問(wèn)題。為了防止二氧化碳激光導(dǎo)致的氣管插管的燃爆可以采用防燃爆氣管插管,但此氣管插管價(jià)格太高并非每個(gè)患者都能承受。我們避免氣管插管燃爆的主要方法如下:①氣管插管的氣囊注入生理鹽水取代氣囊打氣；②氣管插管管壁及氣囊周?chē)贸睗窦啿纪耆采w；③二氧化碳激光切割過(guò)程中經(jīng)氣管插管輸入空氣而非純氧。但無(wú)論什么技巧,最為關(guān)鍵的在于在手術(shù)過(guò)程中精細(xì)操作,絕對(duì)避免激光光束打到氣管插管壁上。

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R739.65

B

1671-8194（2014）25-0098-02

南京市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)科技發(fā)展項(xiàng)目（編號(hào)：201108019）

*通訊作者：E-mail： xiagaogao@hotmail.com