骨科手術(shù)前準備和手術(shù)后處理探究

潘宗旺

(建平縣醫(yī)院骨外科，遼寧 建平 122400)

骨科手術(shù)的種類很多，范圍很廣，包括：四肢和軀干的骨與關(guān)節(jié)及肌肉、肌腱、韌帶等手術(shù)，脊髓、周圍神經(jīng)及血管手術(shù)，以及一些整形手術(shù)等，幾乎涉及整個運動系統(tǒng)的各種手術(shù)。它的手術(shù)前后處理與外科范圍內(nèi)的其他各專業(yè)既有共同點，又有不同點。

骨科手術(shù)從時間而言，可分：①爭分奪秒的急癥手術(shù)，例如骨折合并大血管損傷的止血術(shù)、斷肢再植術(shù)和開放骨折的清創(chuàng)縫合術(shù)等。②可延遲1～2 d甚至幾天后施行的手術(shù)，例如股骨頸骨折的三刃釘固定術(shù)等。③不計時間的選擇性手術(shù)。它們的術(shù)前準備雖基本相同，但因時間要求不同，術(shù)前準備也有所不同。對后二者，可以從容不迫地做好一切全身和局部的術(shù)前準備，使患者適合手術(shù)要求時，才進行手術(shù)。但對急癥手術(shù)，要在短促的時間內(nèi)完成必要的術(shù)前準備，以挽救生命和傷肢，這樣，非有高度的組織性、紀律性、責(zé)任心和平時的鍛煉與準備不可。

1 手術(shù)前準備

1.1 診斷和手術(shù)指征

受術(shù)者必須掌握病史、體檢、X線檢查和化驗等全面而重要的資料。只有將這些資料歸納、分析，才能得出正確診斷和手術(shù)指征。這是保證患者安全、手術(shù)成功的首要條件。玆將其要點敘述如下：

病史：這是疾病或損傷的發(fā)生、發(fā)展過程。對損傷要詳細詢問受傷史（包括時間、地點和發(fā)生機制等），并進一步分析暴力的性質(zhì)、大小和方向等。又需詳細詢問現(xiàn)場急救和運送過程中的處理。一個斷肢浸泡在鹽水或冰水中是難于再植成功的；但若維持于干燥低溫的條件下，則非但再植時間可以延長，而且成功機會也較大。對任何創(chuàng)傷都必須注意多發(fā)傷和聯(lián)合傷和既往史。

對骨與關(guān)節(jié)疾病，必須詳細詢問起病和發(fā)展過程。例如慢性化膿性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎，與骨關(guān)節(jié)結(jié)核的起病和病程是不同的。目前由于抗生素的廣泛應(yīng)用，一些化膿性骨關(guān)節(jié)炎的病史較不典型，但起病過程仍是診斷的要點。對骨關(guān)節(jié)先天性畸形需注意其他系統(tǒng)的畸形，又需詢問家屬史。對深部骨骼的持續(xù)性嚴重疼痛，要警惕腫瘤或感染。對四肢或軀干的慢性損傷，必須詢問職業(yè)、工種和工齡，從而思考與職業(yè)的關(guān)系。對慢性職業(yè)性損傷，如不預(yù)防，治療將無裨益。

體檢：體征是疾病和損傷的主要客觀證據(jù)。對運動系統(tǒng)的檢查，首先要暴露廣，兩側(cè)對比，然后按照望、捫、動（主動和被動活動）、量（測量長度、周徑、角度等）四診，再加特殊檢查法進行檢查。

X線檢查：這是骨骼系統(tǒng)疾病和損傷的一項重要的輔助檢查法，但不是唯一的檢查法，不能代替病史和體檢。骨折的診斷主要靠病史和體檢。

化驗和其他檢查：血、尿、大便三大常規(guī)檢查是需要的，對某些骨腫瘤和骨病要測驗血鈣、血磷和堿性磷酸酶。對休克患者要留置導(dǎo)尿管，觀察每小時的尿量和比重，并需作一系列血、尿化驗。對急性腎功能衰竭患者，化驗更為重要。對脊髓受壓的患者，腦脊液動力學(xué)和生化檢驗也極為重要。關(guān)節(jié)滑液的檢驗是常被忽視的診斷法，其實簡單實用，尤其對各種關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷頗為有用。其他如肌電圖、血流量圖、同位素掃描等對骨科疾患的診斷和治療都有其應(yīng)用范圍。但應(yīng)立足于因人制宜，不過于強求。對一些診斷困難的疾病，可考慮活組織檢查。

1.2 手術(shù)方法的選擇和設(shè)計

選擇和設(shè)計：這也是一項重要的手術(shù)前準備工作。同一骨科手術(shù)常有幾種方法可供選擇。選擇時要結(jié)合全身情況、局部病理、手術(shù)組的經(jīng)驗、物質(zhì)條件以及文獻上的經(jīng)驗教訓(xùn)等，慎重商討和計劃手術(shù)中的各環(huán)節(jié)，并做好多種準備，以備應(yīng)急。丁煥文等[1]研究出獨特的數(shù)字化手術(shù)新方法，廣泛應(yīng)用與脊柱外科手術(shù)、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷治療、韌帶重建修復(fù)、骨腫瘤切除重建、骨關(guān)節(jié)嚴重畸形矯正等骨科各分支領(lǐng)域，實現(xiàn)了骨科手術(shù)的數(shù)字化、個性化和精確化，從而進一步提高手術(shù)安全性，改善臨床效果。

手術(shù)途徑：外科各專業(yè)都有手術(shù)途徑的問題，但手術(shù)途徑之多莫如骨科。書本上的手術(shù)途徑都以正常解剖關(guān)系為根據(jù)，而在患者，則必須考慮局部解剖常因病理變化而被擾亂。例如陳舊性髖關(guān)節(jié)后脫位必然伴有臀肌和坐骨神經(jīng)的移位，髂腰肌和內(nèi)收諸肌的攣縮，假髖臼的形成，前側(cè)關(guān)節(jié)囊的移位和攣縮，以及髖臼的瘢痕形成等。若考慮不周，手術(shù)將極為困難，或招致失敗，或損傷坐骨神經(jīng)。因此術(shù)前必須選擇好手術(shù)途徑，考慮到可能遇到的困難等。

體位：為了顯露滿意，又須慎重考慮體位和鋪無菌巾法。這也是骨科手術(shù)的特點之一。必要時，手術(shù)者要自己在手術(shù)臺上試一下。必須搞清和記住手術(shù)側(cè)是左是右，以免發(fā)生事故。文獻報道[2]手術(shù)體位的正確與否直接影響到手術(shù)的成敗，骨科手術(shù)尤其對體位的要求更高，不但要使手術(shù)體位充分暴露，還應(yīng)便于醫(yī)師的手術(shù)操作，順應(yīng)重要的呼吸及循環(huán)功能，同時使患者感到舒適和安全。

器械：骨科手術(shù)常需一些特殊器械和內(nèi)固定物。為了得心應(yīng)手，利于手術(shù)，有些器械要手術(shù)者親自選好，交手術(shù)室護士滅菌備用。有些器械和設(shè)備要按具體情況自己設(shè)計，不斷革新。袁偉等[3]設(shè)計研制一套骨科通用手術(shù)器械，包含各類螺絲刀、鉆頭、環(huán)鉆、螺釘打滑取出器、骨鑿、鋼絲剪等工具，解決在無法獲得專用配套手術(shù)器械時的手術(shù)難題，并為脊柱內(nèi)固定螺釘滑絲、斷裂等情況下的取出提供適用的手術(shù)工具。

2 手術(shù)后處理

手術(shù)不是治療的結(jié)束，手術(shù)后仍需繼續(xù)治療，同時又有手術(shù)反應(yīng)、并發(fā)癥等新問題需要預(yù)防和處理。

2.1 抗感染

由于骨科手術(shù)的創(chuàng)口感染可引起嚴重后果，術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物，這是不加區(qū)別的錯誤做法。如嚴格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)技術(shù)輕柔而創(chuàng)傷很小者，則不必使用抗菌藥物。如手術(shù)野深、范圍很大、時間很長、創(chuàng)傷較大，或通過污染或感染的創(chuàng)口進行手術(shù)者，則須選用有效的抗菌藥物，并須從術(shù)中起就要保持血液內(nèi)有足夠的藥物濃度。相關(guān)文獻[4]報道骨科無菌手術(shù)感染原因要求手術(shù)醫(yī)師重視圍手術(shù)期用藥，嚴格按照衛(wèi)生部制定的骨科無菌手術(shù)切口感染的因素用藥。肖勝添報道[5]，引起骨科無菌手術(shù)患者切口感染的因素分別為患者年齡及身體狀況、手術(shù)時間長短、手術(shù)月份等因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[6]骨科患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用常存在選藥不合理、用藥起點高、聯(lián)合用藥多、用藥時機不當(dāng)、術(shù)后用藥時間長、甚至術(shù)前至切口拆線都全程靜脈聯(lián)合使用抗菌藥物等問題。

2.2 觀察患肢血液循環(huán)

這是一項骨科的重要基本護理，醫(yī)護人員都要熟練掌握。對缺血性肌攣縮，以五個“P”記憶。胡于俊等[7]探討骨折患者肢端血液循環(huán)觀察在臨床護理工作中的實施情況，試驗組采用“5P”法[Pain（疼痛）、Pallor（蒼白）、Paresthesia（感覺異常）、Paralysis（肌肉麻痹）、Pulselessness（無脈）]觀察患者患肢血液循環(huán)；對照組采用常規(guī)方法。結(jié)果試驗組有效率100%明顯高于對照組80%。為了預(yù)防患肢發(fā)生血液循環(huán)障礙，須注意下列幾點：①手術(shù)操作要輕柔仔細，止血徹底，不損傷主要血管；吻合主要血管時要完善正確；如認為術(shù)后有嚴重水腫的可能者，可不縫合筋膜。②繃帶包扎不可過緊，如需加壓包扎，則更需嚴密觀察。③石膏或繃帶內(nèi)的敷料禁用橫條膠布固定，更不可環(huán)形固定。④石膏不可有局部內(nèi)凹，形成壓迫。⑤術(shù)后需要有效抬高患肢，但對懷疑有血液循環(huán)障礙者除外。⑥密切觀察、及時處理血液循環(huán)障礙。

[1] 丁煥文,涂強,王迎軍,等.數(shù)字化骨科手術(shù)新方法的建立及其臨床廣泛應(yīng)用[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2010,2(2):92-96.

[2] 許麗娟,陳云霞,范麗萍,等.骨科手術(shù)患者體位的護理體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(13):164.

[3] 袁偉,吳成如,吳建,等.骨科通用手術(shù)器械的設(shè)計研制與在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].頸腰痛雜志,2013,34(2):110-113.

[4] 何為民.骨科無菌手術(shù)切口感染原因探究及解決辦法[J].中外醫(yī)療,2011,30(33):79.

[5] 肖勝添.573例骨科無菌手術(shù)切口感染相關(guān)因素分析與對策研究[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2012,3(1):15.

[6] 桂楓,胡安定.骨科圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防切口感染臨床觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(9):1880-1881.

[7] 胡于俊,劉華.骨折患者患肢血液循環(huán)“5P”觀察法的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(7):109-110.