宮頸妊娠的藥物和手術(shù)治療

韓 良

（吉林省白城市婦幼保健院，吉林 白城 137000）

宮頸妊娠是指妊娠囊著床于宮頸管內(nèi)的妊娠類(lèi)型，是一種較為少見(jiàn)且較兇險(xiǎn)的異位妊娠[1]。而宮頸部位內(nèi)膜及肌肉組織較為薄弱且多為無(wú)收縮能力的纖維結(jié)締組織，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入到宮頸肌層造成胎盤(pán)植入。如在未明確診斷的前提下進(jìn)行清宮術(shù)，易導(dǎo)致危及產(chǎn)婦生命的大出血。為搶救患者生命，宮頸妊娠行切除子宮的概率較高，但隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，宮頸妊娠的保守治療已取得很大成功。

1 藥物治療

妊娠在12周以下者，少量或無(wú)陰道流血，年輕或有生育要求，均可采用藥物治療。妊娠在8周以下者，不論生育功能是否要求保留，均可應(yīng)用藥物局部注射治療，胚胎一般能自然脫落，無(wú)大出血。妊娠介于8～12周之間者，宮頸肌壁間可植入胎盤(pán)，應(yīng)進(jìn)行藥物治療，此時(shí)胚胎死亡，絨毛或胎盤(pán)變性，血竇梗死，應(yīng)再行刮宮術(shù)處理，出血量一般不多。在藥物治療過(guò)程中和治療后，如未見(jiàn)活動(dòng)性出血一般不行刮宮術(shù)。因治療后9周宮頸內(nèi)妊娠產(chǎn)物可完全消失[1]，應(yīng)耐心等待，讓妊娠產(chǎn)物盡量自然排出。如患者出現(xiàn)大出血，醫(yī)院不具備條件進(jìn)行血管栓塞術(shù)，經(jīng)保守性治療無(wú)效時(shí)應(yīng)立即采取輸液、輸血處理，同時(shí)行全子宮切除術(shù)。甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、米非司酮、氯化鉀、天花粉、乙醇等為常用治療藥物，但目前治療效果較為肯定的是MTX、5-FU和米非司酮。

1.1 MTX

MTX是滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物，治療宮頸妊娠的機(jī)制在于滋養(yǎng)細(xì)胞增生受到抑制后，胚胎絨毛組織發(fā)生變性壞死之病變，造成胚胎死亡，達(dá)到治療目的。該藥的使用包括全身用藥、局部用藥以及聯(lián)合用藥3種方法。

全身用藥可分為單次用藥和連續(xù)用藥。肌內(nèi)注射或靜脈注射50 mg/m2MTX為單次用藥。隔日肌內(nèi)或靜脈注射0.5～1.0 mg/kg MTX，共4次；或每日1次肌內(nèi)注射或靜脈注射15～20 mg MTX，4～5 d為1療程均為連續(xù)用藥法。MTX可使用1～3個(gè)療程，于MTX后12 h加用0.1 mg/kg亞葉酸鈣以減輕其毒性。

在陰道B超或彩超引導(dǎo)下，將50 mg MTX通過(guò)穿刺宮頸壁注入宮頸妊娠包塊內(nèi)即為局部用藥，這可直接殺滅胚胎組織。與前身用藥比較，局部用藥的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在用藥量少、局部藥物濃度高、全身反應(yīng)輕、療程短等方面。

盡管MTX治療療效較為肯定，仍有可能出現(xiàn)大出血。因此，在治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察患者的病情，注意預(yù)防感染，避免或降低并發(fā)癥的發(fā)生，大幅度提高治療效果。

1.2 氟尿嘧啶

該藥的作用機(jī)制與MTX相似，可采用全身或局部用藥的方法，也可將其與MTX聯(lián)合應(yīng)用，目前以后者用藥方法為主，少見(jiàn)單獨(dú)用藥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道5-FU注射于子宮頸腫物6、12點(diǎn)位各25 mg，隔日注射，共3次。頸管內(nèi)光團(tuán)明顯減小，血β-hCG降至正常。

1.3 米非司酮

米非司酮為炔諾酮的衍生物，屬于受體水平抗孕酮激素，與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，促使蛻膜萎縮、壞死，阻止胚胎發(fā)育過(guò)程。與MTX聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高異位妊娠的治愈率[2]，目前用米非司酮治療宮頸妊娠的報(bào)道很少。

2 手術(shù)治療

2.1 清宮術(shù)

對(duì)于早期宮頸妊娠或MTX藥物治療后，采用宮頸管搔刮術(shù)聯(lián)合紗條填塞術(shù)將宮頸妊娠組織刮出或吸出，術(shù)后局部填塞紗條，壓迫宮頸止血，使子宮得以保留，效果相對(duì)較好。但對(duì)于妊娠囊較大、血hCG較高的宮頸妊娠，清宮術(shù)易引起大出血。

2.2 宮腔鏡下切除術(shù)

膀胱截石位下全麻患者，在宮頸3、6、9、12點(diǎn)注射30 mL生理鹽水+10 IU血管加壓素，為預(yù)防出血在宮頸與陰道黏膜結(jié)合處胚胎著床側(cè)（3點(diǎn)處）縫扎左側(cè)子宮動(dòng)脈宮頸支；將宮頸擴(kuò)張至10 mm后將宮腔鏡置入，置燒灼功率為100 W，在宮腔鏡直視下用切除環(huán)將異位妊娠組織完整切除，為達(dá)到止血目的，用電凝胚胎著床部位。

該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是直視下胚胎著床部位較為明確，將胚胎較完整地切凈，可在直視下對(duì)出血的部位電凝止血。但也有一定的局限性，該術(shù)式只用于孕4～6周左右、陰道出血不多、血β-hCG不很高者，與刮宮術(shù)同樣均可致危及生命的大出血[1]。

2.3 子宮動(dòng)脈灌注栓塞治療

在右側(cè)腹股溝、股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處做一0.5 cm切口，采用Seldinger技術(shù)，插入血管鞘，將導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈，超選擇入左髂內(nèi)動(dòng)脈及左子宮動(dòng)脈，造影顯示宮頸部位胎囊情況，采用抗生素+MTX灌注，抗生素+明膠海綿+MTX栓塞，栓塞確實(shí)后，將導(dǎo)管采用成襻技術(shù)插入右髂內(nèi)動(dòng)脈，超選入右子宮動(dòng)脈，同法灌注栓塞。術(shù)畢，拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫10 min后加壓包扎。

雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)，可有效地預(yù)防和迅速控制大出血。主要適用于經(jīng)臨床確診尚未流產(chǎn)的宮頸妊娠，以及宮頸妊娠在其他治療方法過(guò)程中大出血的患者。此法具有出血少、療效確切，保留子宮及其生育功能等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)大出血的治療可達(dá)到立竿見(jiàn)影的效果。

3 討 論

宮頸妊娠的病因尚不明確，發(fā)病因素主要包括子宮內(nèi)膜損傷和發(fā)育不良、孕卵過(guò)快的游走速度或發(fā)育延緩等方面，使妊娠囊在宮頸部位著床，如果宮頸內(nèi)膜組織較薄弱甚或缺如，在宮頸肌層直接種植滋養(yǎng)細(xì)胞，造成胎盤(pán)植入。

20世紀(jì)80年代，將宮頸妊娠誤認(rèn)為難免流產(chǎn)，刮宮術(shù)時(shí)可出現(xiàn)大出血，危及生命時(shí)，進(jìn)行全子宮切除術(shù)。隨著診療技術(shù)的發(fā)展和提高，可以早期發(fā)現(xiàn)早期診斷宮頸妊娠，有利于宮頸妊娠的藥物和手術(shù)治療，且可獲得較好的療效。

MTX為最常用的選擇藥物，也可將其與氟尿嘧啶或米非司酮聯(lián)合應(yīng)用。據(jù)報(bào)道，經(jīng)藥物MTX保守治療30例宮頸妊娠患者1～2個(gè)療程，血β-hCG下降到接近正常水平后，B超下行刮宮術(shù)，均獲得痊愈[3]。但藥物治療仍可出現(xiàn)大出血，經(jīng)MTX治療后刮宮術(shù)中、術(shù)后大出血[4]，治療后4～28 d部分患者發(fā)生大出血[5,6]，盡管此時(shí)β-hCG已經(jīng)明顯下降或已正常。

孕周較小的病例，可行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下胚胎吸取或切除術(shù)，但術(shù)中仍有可能出現(xiàn)大出血。要達(dá)到預(yù)防和迅速控制大出血的目的，可行雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)。采用放射介入技術(shù)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞法控制大出血成功者達(dá)80%[7]，國(guó)內(nèi)報(bào)道8例有1例應(yīng)用血管栓塞術(shù)控制大出血[8]，采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合MTX灌注化療術(shù)治療未流產(chǎn)的宮頸妊娠患者，刮宮術(shù)中大出血可得以有效預(yù)防。其原因在于雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后使妊娠囊血供減少，促進(jìn)胚胎死亡；而MTX使滋養(yǎng)細(xì)胞增生過(guò)程受到抑制，胚胎絨毛組織發(fā)生變性壞死致使胚胎死亡，二者同時(shí)應(yīng)用胚胎死亡進(jìn)一步加速[9]。在此基礎(chǔ)上再行刮宮術(shù)，術(shù)中出血量少，術(shù)后β-hCG下降快，故雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用MTX灌注化療術(shù)和清宮術(shù)不失為治療未流產(chǎn)宮頸妊娠的一種好辦法，在一定程度上可以推廣應(yīng)用。

綜上所述，隨著診療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，早期發(fā)現(xiàn)早期診斷宮頸妊娠成為可能，更為保守治療提供了更好的時(shí)機(jī)。但是保守治療效果各有優(yōu)缺點(diǎn)，效果較為顯著且值得推廣的是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合藥物治療和清宮術(shù)，這樣既能使胚胎死亡，又保留了生育能力，縮短了治療時(shí)間，更可有效預(yù)防大出血的發(fā)生。

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