社區(qū)衛(wèi)生首診制展望

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上海市閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任。

1 背景介紹

首診在社區(qū)，對(duì)我們來說并不是一件新鮮的事兒，事實(shí)上，我國從建國初期到九十年代，一直采用的就是這種首診在社區(qū)的醫(yī)療模式，比如在城市里設(shè)立以街道為行政區(qū)域的地段醫(yī)院、在農(nóng)村設(shè)立以鄉(xiāng)鎮(zhèn)村為行政區(qū)域的衛(wèi)生院和農(nóng)村合作醫(yī)療站、在各大企業(yè)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室等，形成了基本完善的合作醫(yī)療體系。以至于1995年世界衛(wèi)生組織向全世界推廣兩種醫(yī)療模式時(shí)，其中一種是英國的國家醫(yī)療服務(wù)(NHS)模式，另一種便是中國的合作醫(yī)療模式。

從九十年代后期開始，我國開始建立社保基金，逐漸建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，但由于我國的保障體系建立時(shí)間很短，如今尚不完善。最近的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，與社區(qū)醫(yī)院相比，大醫(yī)院仍是居民就醫(yī)的首選，近六成的居民存在“只信任大醫(yī)院而不信任診所和社區(qū)醫(yī)院的心理”，這一現(xiàn)象在全國各地都具有普遍性。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(2011年)》的規(guī)劃，到2020年，要“基本形成首診在基層的服務(wù)模式”，更好地為群眾提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、方便、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。然而，社區(qū)醫(yī)院要想贏得公眾的信任，需要解決覆蓋率低、價(jià)格優(yōu)勢(shì)不明顯、醫(yī)療水平和設(shè)備相對(duì)落后、藥品不齊全等諸多弊端。

2 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是首診在社區(qū)的重要依據(jù)。上海市在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃方面，成功實(shí)現(xiàn)了“1560”就醫(yī)圈、“5+3+1”項(xiàng)目，并提出了新一輪的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃?！?560”就醫(yī)圈：即市民只需步行15分鐘可以到達(dá)最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乘坐公共交通工具60分鐘內(nèi)可以到達(dá)三級(jí)醫(yī)院?！?+3+1”項(xiàng)目：即通過新建5家、提升等級(jí)3家、遷建1家醫(yī)院的方式，在郊區(qū)建設(shè)了9家三級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了每個(gè)區(qū)(縣)都擁有1家三級(jí)醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃目標(biāo)。新一輪區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2011—2020年)：即社區(qū)將按每萬名居民配備4～5名全科醫(yī)師，中醫(yī)類全科醫(yī)師將占社區(qū)全科醫(yī)師的20%，并逐步配備一定數(shù)量的康復(fù)師、營養(yǎng)師等專業(yè)人員，護(hù)士按與全科醫(yī)師1∶1的標(biāo)準(zhǔn)配備。將總床位控制在每千人5.5張，其中，康復(fù)床位每千人0.25張、護(hù)理床位每千人1.1張。實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例不低于5%，并逐步提高政府投入衛(wèi)生總費(fèi)用的比例。通過這新一輪的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，上海市的目標(biāo)是希望實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的“頂天立地”，其中“立地”是指建立社區(qū)首診與梯度就醫(yī)模式，“頂天”是指力爭與國際先進(jìn)水平接軌。

3 閔行醫(yī)改模式

閔行醫(yī)改模式是以信息技術(shù)為支撐，以“機(jī)制+科技+管理”為手段，通過機(jī)制創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，構(gòu)建集約化、科學(xué)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式，最終實(shí)現(xiàn)提高服務(wù)效率、強(qiáng)化政府監(jiān)管、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。所有這一切，都是以信息化建設(shè)為最重要的基礎(chǔ)，因而閔行區(qū)在推進(jìn)醫(yī)改過程中，著重加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)，依托信息技術(shù)的頂層設(shè)計(jì)，探索醫(yī)療管理、監(jiān)管方面軟件的生產(chǎn)和應(yīng)用，以科技建機(jī)制，確保各項(xiàng)醫(yī)改舉措的有力執(zhí)行。

信息化建設(shè)的一個(gè)重點(diǎn)是網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，近幾年，閔行完成了光纖化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全網(wǎng)100 M到桌面，并在醫(yī)院、社區(qū)和醫(yī)生移動(dòng)工作站實(shí)現(xiàn)無線網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，以及基于3 G的Mobile Health延伸服務(wù)到家庭。建立區(qū)域衛(wèi)生云數(shù)據(jù)中心，將衛(wèi)生部數(shù)據(jù)中心、市衛(wèi)生局?jǐn)?shù)據(jù)中心、區(qū)政府?dāng)?shù)據(jù)中心通過信息共享與衛(wèi)生應(yīng)用系統(tǒng)、監(jiān)管平臺(tái)等應(yīng)用系統(tǒng)形成聯(lián)動(dòng)，以居民電子健康檔案(eHR)和電子病歷(eMR)為核心，閔行區(qū)構(gòu)建了基于云計(jì)算模式的區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)，覆蓋區(qū)衛(wèi)生局和所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋了醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生等22大系統(tǒng)、220多個(gè)功能模塊，形成應(yīng)用、管理和服務(wù)3個(gè)層面的功能平臺(tái)。

閔行區(qū)作為“中華人民共和國居民健康卡”的試點(diǎn)地區(qū)，截止到目前，共建立健康檔案210.7萬份，除了“中華人民共和國健康卡”外，閔行區(qū)還制定“閔行區(qū)居民健康卡”或“閔行區(qū)居住人口健康卡”，實(shí)現(xiàn)了“雙卡制”醫(yī)療供應(yīng)。通過刷卡，信息系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)采集和記錄居民就診體檢等健康信息和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)工作數(shù)據(jù)。一方面建立了可以實(shí)時(shí)維護(hù)的居民電子健康檔案，真正實(shí)現(xiàn)了健康檔案記錄一生、管理一生、服務(wù)一生的基本功能；另一方面，也建立了醫(yī)務(wù)人員績效工作檔案，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管和評(píng)價(jià)的信息化應(yīng)用。此外，通過刷卡應(yīng)用，數(shù)據(jù)均為客觀產(chǎn)生，從源頭上確保了數(shù)據(jù)的真實(shí)，使數(shù)據(jù)的進(jìn)一步管理應(yīng)用準(zhǔn)確可靠。

另外，在居民電子健康檔案當(dāng)中，“小人”、老人和學(xué)校方面往往落實(shí)得比較好。我們責(zé)任區(qū)有39所幼兒園，19所學(xué)校，這些健康檔案全部在我們的醫(yī)生工作平臺(tái)上。在學(xué)校方面，我們現(xiàn)在提出了“醫(yī)校結(jié)合”，每個(gè)學(xué)校都有醫(yī)務(wù)人員，必須是1個(gè)月上門兩次，還有6次是助理上門。學(xué)校的健康檔案一鍵就能啟動(dòng)，能夠看出學(xué)校的三大疾病為齲齒、近視眼和肥胖。這方面的資料已比較齊全，而且是動(dòng)態(tài)的，就像居民電子檔案一樣。

依托區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，建立公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三方職責(zé)明確、分工協(xié)作、資源整合、信息共享的“三位一體”全程健康管理工作模式?！叭灰惑w”的疾病管理模式借助信息化平臺(tái)，有效實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)整合，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，促進(jìn)了公共衛(wèi)生的服務(wù)內(nèi)容和工作流程標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)了對(duì)居民個(gè)性化的連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全程健康管理。

三位一體的管理模式，事實(shí)上就是怎么樣把健康人群、高危人群和患病人群服務(wù)好。對(duì)于健康人群，我們本著預(yù)防為主的原則，積極開展健康教育和健康促進(jìn)；對(duì)于高危人群，我們本著高?？刂坪驮绨l(fā)現(xiàn)的原則，開展健康教育、確診檢查、隨訪、危險(xiǎn)因素監(jiān)測等；對(duì)于患病人群，我們主要提供個(gè)性化治療、健康教育、隨訪、定期臨床檢查等服務(wù)。

在這個(gè)信息技術(shù)的管理模式下，我們開展了針對(duì)各種疾病和人群的分類管理，目前已經(jīng)開展的有高血壓管理、糖尿病管理、腫瘤早發(fā)現(xiàn)管理、孕產(chǎn)婦管理、學(xué)生健康系統(tǒng)管理等，已經(jīng)取得了非常明顯的效果。比如在孕產(chǎn)婦管理方面，我們對(duì)待外來孕產(chǎn)婦的管理有一個(gè)專門的管理模式，流動(dòng)孕產(chǎn)婦管理率達(dá)到了99.81%，孕產(chǎn)婦的死亡率大幅度下降，從2004年的73.42/10萬降低到2012年的4.87/10萬。

通過這幾年來的改革，閔行區(qū)現(xiàn)在多項(xiàng)衛(wèi)生指標(biāo)都優(yōu)于上海市平均水平，例如2012年上海市期望壽命是82.41歲，閔行區(qū)的是82.90歲；2012年上海市平均孕產(chǎn)婦死亡率是7.1/10萬，而閔行區(qū)是4.87/10萬；2012年上海市平均兒童死亡率是5.04‰，而閔行區(qū)的是1.80‰。所以說，我們的機(jī)構(gòu)管理還是顯效了。

4 展望

總體目標(biāo)：到2020年，上?；窘⑵鸺彝メt(yī)生制度框架。一是使家庭醫(yī)生成為醫(yī)療資源利用的守門人，建立以家庭醫(yī)生為核心的分級(jí)、梯度、有序診療機(jī)制；二是使家庭醫(yī)生成為居民健康的守護(hù)人，由家庭醫(yī)生對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象提供全程的健康管理，通過定期社區(qū)診斷，掌握服務(wù)地區(qū)人群健康狀況，針對(duì)居民不同需求提供有針對(duì)性的健康管理服務(wù)；三是“費(fèi)用跟著患者走”——使家庭醫(yī)生成為醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用的代理人，在與社區(qū)居民建立較為固定的簽約服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)按照簽約人頭預(yù)付給家庭醫(yī)生管理。

而為了實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生制、首診在社區(qū)的目標(biāo)，社區(qū)居民、衛(wèi)生部門、政府等都要做出相應(yīng)的努力。如要加強(qiáng)各種形式的社會(huì)宣傳，讓社區(qū)居民轉(zhuǎn)變觀念；衛(wèi)生部門要建機(jī)制、定方案、提升能力夯實(shí)隊(duì)伍建設(shè)；各級(jí)政府要提供政策支持和經(jīng)費(fèi)保障。盡管這個(gè)道路會(huì)很漫長，但最終一定會(huì)實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生制、首診在社區(qū)的。