培美曲塞聯(lián)合順鉑治療惡性胸膜間皮瘤的護(hù)理

劉燕俠 孫 芳

（河南省胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450008）

培美曲塞聯(lián)合順鉑治療惡性胸膜間皮瘤的護(hù)理

劉燕俠 孫 芳

（河南省胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450008）

惡性胸膜間皮瘤；培美曲塞；護(hù)理

惡性胸膜間皮瘤是一種來源于胸膜間皮的惡性腫瘤，其惡性程度高，預(yù)后差，自然生存期不到1年。培美曲塞聯(lián)合順鉑治療惡性胸膜間皮瘤可以顯著改善其臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，我科從2008年3月至2013年3月收治惡性胸膜間皮瘤患者21例，經(jīng)培美曲塞聯(lián)合順鉑全身化療，同時(shí)給予激素、維生素及增強(qiáng)免疫力等藥物治療及內(nèi)科臨床護(hù)理，臨床療效好，報(bào)道如下。

1 一般資料

21例患者中，男11例，女10例，年齡24～87歲，平均年齡56.85歲。左側(cè)胸膜間皮瘤11例，右側(cè)胸膜間皮瘤10例。臨床表現(xiàn)：胸痛13例，背部疼痛1例、患側(cè)肩部疼痛1例，咳嗽10例，發(fā)熱6例，消瘦乏力3例，胸腔少量積液3例，黃色胸水11例，血性胸水6例，膠凍狀胸水1例。入院后在彩超或CT引導(dǎo)下采用TSK胸膜活檢針穿刺活檢，病理及免疫組化檢查確診為惡性胸膜間皮瘤，均在我科行培美曲塞聯(lián)合順鉑全身化療。化療前1天及第2天給予地塞米松每日5 mg靜滴。培美曲塞500 mg/m2，第1天靜滴；順鉑75 mg/m2，第1天靜滴，21 d為1個(gè)周期。所選病例均完成至少2個(gè)療程的全身化療，2個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效?；熐?周開始補(bǔ)充葉酸和維生素B12。所有患者給予常規(guī)止吐藥、免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液水化治療，以減少化療藥物毒副反應(yīng)的發(fā)生?；熯^程中，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及心電圖，記錄不良反應(yīng)。

胸腔積液患者給予胸腔穿刺抽液或置管引流，胸腔內(nèi)每3周注入順鉑40 mg，間斷甘露聚糖肽30 mg、地塞米松5 mg等藥物局部治療，待胸水減少后，胸腔內(nèi)注入50%GS40 mL、地塞米松5 mg使胸膜粘連。

2 一般護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

培美曲塞聯(lián)合順鉑治療惡性胸膜間皮瘤能明顯改善癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，但由于預(yù)后差，培美曲塞價(jià)格昂貴，會(huì)給患者及家屬造成心理上和經(jīng)濟(jì)上很大的壓力。剛確診的患者，對(duì)自己的病情不了解，部分患者家屬要求對(duì)患者暫時(shí)保密病情，對(duì)這部分患者，我們以熱情、理解、關(guān)懷的態(tài)度對(duì)待，耐心傾聽患者的訴說，以便了解其心理活動(dòng)，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。對(duì)已告知病情的患者，會(huì)出現(xiàn)絕望、焦慮、恐懼和悲傷的情緒，護(hù)士要根據(jù)患者的性格、文化程度和承受能力，用親切的語氣和藹的態(tài)度、耐心向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，包括所用藥物及其毒副作用、注意事項(xiàng)、患者應(yīng)做的配合。同時(shí)介紹一些治療效果較好的患者，以現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，放下思想包袱，以良好的心態(tài)、穩(wěn)定的情緒積極配合治療。

2.2 引流管及靜脈通道護(hù)理

引流管多為中心靜脈導(dǎo)管置入，手術(shù)在病房治療室進(jìn)行，術(shù)后給予局部無菌透明敷貼覆蓋，護(hù)理需觀察局部引流管有無滲液，特別囑患者小心穿脫衣服及翻身，以防引流管不慎脫出。局部敷貼2～3 d可更換。視情況而定，更換敷貼時(shí)更要注意，不要拔出引流管。經(jīng)引流管注入藥物后囑患者適當(dāng)翻身，讓藥物均勻粘連胸腔。

靜脈通道若使用外周靜脈，注意使用培美曲塞及順鉑化療藥物靜脈應(yīng)用時(shí)，患者臥床防止藥物外滲，若出現(xiàn)藥物外滲，及時(shí)給予地塞米松及利多卡因局部封閉，第1天給予局部冰敷，減少藥物擴(kuò)散刺激。最好使用鎖骨下深靜脈或PICC管給予患者化療，保證藥物成分不外滲。

2.3 營養(yǎng)支持

化療期間的患者，身體消耗比較大，要注意營養(yǎng)的補(bǔ)充。飲食以高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、富含纖維素、易消化清淡食物為主，盡量兼顧色、香、味，以增進(jìn)患者的食欲，宜少食多餐。適當(dāng)增加水果、蔬菜的攝入，多飲水，防大便干結(jié)。

3 藥物毒副反應(yīng)的護(hù)理

3.1 骨髓抑制的護(hù)理

骨髓抑制是培美曲塞最常見最嚴(yán)重的毒副作用，表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值減少，嚴(yán)重時(shí)血小板也會(huì)減少，如果處理不當(dāng)，患者會(huì)因感染、出血等原因?qū)е滤劳鯷1]。因此，我們采用以下措施：①在化療前后及化療期間補(bǔ)充足夠的葉酸、維生素B12及地塞米松，并定期復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)給予(瑞白)重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150 μg皮下注射，每日一次。②進(jìn)食大棗，豬肝等補(bǔ)血?dú)獾氖澄?。③化療期間給予甘露聚糖肽10 mg加入250 mL生理鹽水中每日一次靜脈點(diǎn)滴，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。④保持病房空氣清潔，每日紫外線消毒一次，每次30 min，消毒后要注意室內(nèi)通風(fēng)，20 min后，患者方可進(jìn)入病房，以防紫外線對(duì)患者眼睛和皮膚造成傷害。⑤減少人員探視，禁止患者外出，避免交叉感染。

3.2 口腔及胃腸道護(hù)理

化療期間可讓患者正常刷牙漱口，或給予消毒漱口液漱口，減少口腔細(xì)菌在身體抵抗力下降時(shí)逆行造成感染播散。為減少惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，常規(guī)用甲氧氯普胺10 mg、地塞米松針5 mg、維生素B6加入生理鹽水靜點(diǎn)，(邦悅)阿扎司瓊注射液10 mg加入生理鹽水100 mL q12 h靜滴。同時(shí)采用中藥貼肚臍協(xié)助治療惡心、嘔吐。方法如下：化療前1天取丁香15 g、半夏粉15 g、研成細(xì)未，生姜30 g搗碎成汁調(diào)成糊狀，用文火熬成膏狀，取出待溫度降至40 ℃左右，用75%的灑精清潔臍部及周圍皮膚后，取藥膏50 g敷于臍孔上，每日2次，每次4 h，外用紗布覆蓋，膠布固定[2]。通過以上護(hù)理，有效控制了惡心嘔吐的次數(shù)，提高了患者舒適度，使患者順利完成化療。

3.3 大便干結(jié)的護(hù)理

引起大便干結(jié)的原因有：①惡性胸膜間皮瘤患者會(huì)出現(xiàn)食欲減退的癥狀，再加上化療藥物引起的惡心、嘔吐，使患者進(jìn)食量減少。②患者活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)變慢。③化療藥物的毒副作用。針對(duì)上述原因，護(hù)士要向患者及家屬說明飲食與排便及疾病康復(fù)的關(guān)系，并根據(jù)病情制定合理飲食使患者及家屬配合。囑患者多飲水、多食蔬菜水果。清晨起床后喝一杯溫白開水，晚上睡前和清晨睡醒時(shí)各腹部順時(shí)針按摩50～100次，以刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。按摩方法：患者仰臥位，雙膝曲屈或雙腿平放，雙手放于腹部，以肚臍為中心，順時(shí)針方向做環(huán)形按摩，力量要適中，以不損傷皮膚為宜。必要時(shí)給予果導(dǎo)片、通便靈膠囊口服或開塞露外用。

4 胸痛的護(hù)理

疼痛是惡性胸膜間皮瘤患者最常見的癥狀之一。疼痛可以從生理、心理、社會(huì)和精神多個(gè)方面影響癌癥患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致其整體生活質(zhì)量下降[3]。惡性胸膜間皮瘤患者胸痛較劇烈，護(hù)士要密切觀察患者胸痛的程度及間隔時(shí)間，告知醫(yī)護(hù)人員，使醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者個(gè)體差異、胸痛程度分級(jí)選擇止痛藥物。根據(jù)患者對(duì)藥物的敏感度差異，探索能控制疼痛的準(zhǔn)確劑量，并有規(guī)律的定時(shí)給藥。用藥后注意觀察患者的情況。還可以采用心理暗示法、轉(zhuǎn)移法、放松法、物理法及音樂療法協(xié)助止痛[4]。

5 小 結(jié)

惡性胸膜間皮瘤(MPM)是指原發(fā)于胸膜間皮組織的惡性腫瘤，臨床上比較少見，發(fā)病率占全部腫瘤的0.02%～0.4%，約占胸膜原發(fā)腫瘤的80%。近年來，因環(huán)境及空氣污染，檢查手段提高，發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。其惡性程度高，預(yù)后差。培美曲塞的出現(xiàn)打破了惡性胸膜間皮瘤治療中的消極狀況，成為該腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。經(jīng)臨床研究證明，培美曲塞聯(lián)合順鉑的治療方案在生存期、緩解率、疾病進(jìn)展時(shí)間上都顯著優(yōu)于其他化療方案。但用藥過程中的不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，其毒副反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞降低28%、血小板減少6%、粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱2%、嘔吐13%、胃炎4%等，給予補(bǔ)充維生素B12和葉酸?？梢蕴岣忒熜?，并可以減少藥物毒性產(chǎn)生的不良事件[5]。

培美曲塞因具有三酶靶點(diǎn)同時(shí)抑制細(xì)胞嘧啶和嘌呤合成的作用，成為唯一獲美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)治療MPM突破性的藥物HJ。順鉑是細(xì)胞周期非特異性藥物，可滅活各期腫瘤細(xì)胞，已被廣泛應(yīng)用。臨床上培美曲塞與順鉑聯(lián)合應(yīng)用已作為一線化療方案，能顯著改善疾病的相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量。由于培美曲塞是創(chuàng)新的多靶點(diǎn)化療藥物，在治療過程中，藥物的不良反應(yīng)將影響患者治療的信心，嚴(yán)重的不良反應(yīng)可以使治療中斷，給治療帶來巨大困擾。因此對(duì)患者用藥期間加強(qiáng)靜脈通道、口腔、胃腸道，心理方面的護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)生命體征，肝腎功能，有助于保證用藥的安全，提高治療依從性和患者的舒適度，保證治療順利進(jìn)行。

[1] 楊金山,魏傳芳.胸膜間皮瘤化療致重度骨髓抑制1例[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(9):138.

[2] 李少麗.中藥敷臍輔助治療胃腸道腫瘤化療患者惡心、嘔吐的效果觀察[J].中國臨床護(hù)理,2012,4(3):201-202.

[3] 彭鵬,鄭瑩,王士軍,等.癌痛患者生活質(zhì)量及其影響因素研究[J].中國腫瘤,2009,18(4):273-277.

[4] 余修華,鄭紅梅.晚期腫瘤患者的疼痛護(hù)理[J].中國臨床護(hù)理, 2012,4(3):245-246.

[5] 于飛,劉曉晴.惡性胸膜間皮瘤內(nèi)科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊,2010,34(2):195-198.

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1671-8194（2014）11-0303-02