34例甲狀腺乳頭狀微小癌的臨床病理分析

李寶慧

（內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院病理科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

甲狀腺乳頭狀微小癌是指直徑小于或等于1 cm的乳頭狀癌，有時(shí)小至在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)。因其體積小，又無特殊癥狀，而很少在臨床上發(fā)現(xiàn)，亦稱隱匿性癌。多數(shù)因其他甲狀腺疾病進(jìn)行腺葉切除的標(biāo)本內(nèi)偶然被發(fā)現(xiàn)。本病女性多發(fā)，可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移者甚少見。預(yù)后良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2007年1月至2012年12月手術(shù)切除的甲狀腺乳頭狀微小癌34例，其中男性6例，女性28例，男女之比為1∶4.7，年齡14～68歲，平均年齡43.2歲。其中2例因頸部腫物就診，9例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物手術(shù)，其余23例因其他甲狀腺良性疾病手術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)。10例并發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，6例并發(fā)于甲狀腺炎，4例并發(fā)開甲狀腺腺瘤，3例并發(fā)于毒性甲狀腺腫。全部病例均經(jīng)冰凍切片檢查，31例經(jīng)冰凍確診為甲狀腺乳頭狀微小癌行單葉甲狀腺根治術(shù)，31例中8例行同側(cè)淋巴結(jié)清掃，6例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，均為病灶同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另3例因腫瘤大?。?.5cm，冰凍切片漏診，后經(jīng)石蠟切片及免疫組化確診。34例中有21例經(jīng)隨訪5個(gè)月～5年，有4例復(fù)發(fā)后行甲狀腺全切及頸部淋巴結(jié)清掃，均健在。

1.2 方法

全部病例均經(jīng)冰凍切片檢查，10%甲醛固定，每隔0.5 cm書頁狀切開，經(jīng)脫水、石蠟包埋、HE染色、光鏡下檢查，所有病例均經(jīng)做TG 、Calctonin、CK7、CK18、CK19、CK20、NSE、Syn、CD56、Ki-67、PCNA等免疫組化項(xiàng)目標(biāo)記?？贵w為單抗，即用型，購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，SP法，DAB顯色。復(fù)習(xí)全部切片及存檔資料并隨訪。

2 結(jié)果

2.1 肉眼所見

腫瘤直徑0.3～1.0 cm，平均直徑0.6 cm，多數(shù)邊界不清，無包膜，灰白色及棕黃色，粗糙細(xì)顆粒狀，有的呈放射狀瘢痕樣，質(zhì)硬有砂礫感，有5例并發(fā)囊性變，2例鈣化明顯，34例中多病灶者6例，單病灶者28例。16例位于左葉，15例位于右葉，3例位于峽部。

2.2 鏡下所見

鏡下呈典型的乳頭狀癌組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征，癌組織為具有纖維血管軸心的真性乳頭構(gòu)成，乳頭分級(jí)3～4級(jí)，長者有復(fù)雜分枝，細(xì)胞核呈毛玻璃狀，排列擁擠，其中15例見核內(nèi)包涵體，13例見核溝。全部病例均有纖維間質(zhì)反應(yīng)。11例出現(xiàn)砂料體，分布在乳頭間質(zhì)或癌組織的纖維間質(zhì)內(nèi)，有3例在癌組織周圍正常甲狀腺內(nèi)見砂粒體。砂粒體呈圓形或同心圓狀結(jié)構(gòu)，HE染色呈深藍(lán)色或黑色。

2.3 免疫組化

免疫組化結(jié)果：TG、TTF-1，CK7、CK18在所有病例中均不同程度的陽性表達(dá)，CK19腫瘤成分彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)、小部分病列CK20、CD56弱陽性表達(dá)。Ki-67，PCNA所有病例從弱陽性到強(qiáng)陽性表達(dá)，Calcitonin、NSE、Syn均陰性表達(dá)。以上結(jié)果支持乳頭狀癌診斷。

3 討論

甲狀腺乳頭狀微小癌多發(fā)生于其他甲狀腺良性病變基礎(chǔ)上，本組23例，占總病例數(shù)的67%。因其腫瘤小，易切除干凈，一般只需單側(cè)甲狀腺葉切除，多發(fā)者或腫瘤較大者需進(jìn)行同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。Harach等認(rèn)為腫瘤大小在5 mm以下，可為正常所見，不需治療[1]。對(duì)預(yù)后有影響的因素如下：①發(fā)病年齡在40歲以后者預(yù)后差。②腺外擴(kuò)展者預(yù)后差。③腫瘤大者預(yù)后差。④包膜完整者預(yù)后好。⑤組織學(xué)亞型與預(yù)后有關(guān)，彌漫硬化型高柱狀細(xì)胞亞型侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差。⑥頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般對(duì)預(yù)后影響不大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（肺骨）對(duì)預(yù)后影響不利[2]。文獻(xiàn)指出甲狀腺乳頭狀微小癌出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小和是否多發(fā)有關(guān)，較大病灶和多病灶容易發(fā)生轉(zhuǎn)移[3]。本組19例進(jìn)行隨訪，4例復(fù)發(fā)，其中3例為多發(fā)病灶，1例腫瘤直徑1.0 cm。復(fù)發(fā)后行甲狀腺全切及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。未發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均健在。

甲狀腺乳頭狀微小癌是甲狀腺腺乳頭狀癌的亞型。鏡下特點(diǎn)為具有纖維血管軸心的乳頭分枝，細(xì)長多分枝的乳頭結(jié)構(gòu)，不規(guī)則排列的被覆上皮和大而異型的上皮細(xì)胞可作為診斷依據(jù)，砂粒體的形成是診斷乳頭狀癌的有利證據(jù)。毛玻璃核、核溝、核內(nèi)包涵體是甲狀腺乳頭狀癌的特征性病變，可作為診斷依據(jù)，但不能作為必不可少的依據(jù)，因?yàn)檫€有相當(dāng)部分甲狀腺乳狀微小癌缺少上述形態(tài)特征。在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的增生結(jié)節(jié)或甲狀腺腺瘤囊性變區(qū)域常常見到乳頭形成，增生活躍可形成結(jié)節(jié)或充滿腺腔，有時(shí)形成不完整囊壁，與甲狀腺乳頭狀微小癌鑒別要點(diǎn)如下：①乳頭狀癌的乳頭有復(fù)雜的分枝，乳頭細(xì)長，組織切片中見多數(shù)乳頭斷面。乳頭間質(zhì)常見砂粒體；乳頭狀增生則多為寬乳頭，中間無明顯纖維血管束而常見成熟的濾泡，砂粒體非常少見。②乳頭狀微小癌被覆單層或復(fù)層柱狀癌性上皮，排列不齊，極向紊亂，核異型，如出現(xiàn)核溝、核內(nèi)包涵體容易確診；乳頭狀增生的乳頭被覆單層立方上皮排列整齊，無核異型 ，不見毛玻璃核、核溝或核內(nèi)包涵體。③乳頭狀癌常見侵犯包膜及周圍組織；乳頭狀增生無侵犯行為。對(duì)于HE切片診斷困難時(shí)，可借助于免疫組化檢查，CK19在甲狀腺乳頭狀癌診斷和鑒別診斷上有重要意義。新近研究表明，CK19在典型和其他型甲狀腺乳狀癌中強(qiáng)陽性表達(dá)，而在正常甲狀腺濾泡、濾泡癌、甲狀腺腺瘤、伴乳頭狀增生的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中不表達(dá)或弱表達(dá)，說明CK19表達(dá)在甲狀腺乳頭狀癌診斷上具有一定特異性[4]。本組34例標(biāo)記CK19均彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，陽性率100%，支持甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷。

甲狀腺乳頭狀微小癌體積小，臨床無特殊癥狀，且大部分并發(fā)于其他甲狀腺良性病變基礎(chǔ)上，文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺乳頭狀微小癌在甲狀腺手術(shù)切除標(biāo)本中檢出率為3%～24%[5]。所以術(shù)中冰凍切片檢查顯得尤為重要，冰凍切片檢查要求病理醫(yī)師仔細(xì)觸摸腫瘤質(zhì)地，對(duì)每一個(gè)結(jié)節(jié)都作每隔0.5 cm書頁狀切開，仔細(xì)觀察，對(duì)灰白色，纖維斑痕樣結(jié)節(jié)和觸摸到的小結(jié)節(jié)均需取材，有鈣化者取鈣化周圍組織，多取材，連續(xù)切片，細(xì)致閱片，提高甲狀腺乳頭狀微小癌檢出率，減少誤診和避免醫(yī)療糾紛。

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