椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折78例

黎明華 周敏華 熊秉剛 黎潤(rùn)超 陳 健

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市石龍人民醫(yī)院手足外科，廣東 東莞 523000)

骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者臥床保守治療效果不理想、并發(fā)癥多。本文觀察應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008～2012年收治經(jīng)診斷為老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折〔1〕的患者共78例(85椎體)，其中男20例，女58例；年齡63～82(平均69.2)歲；其中T12骨折34例，L1骨折32例，L2骨折6例，有兩椎體以上骨折者有6例。癥狀均為胸腰段背部疼痛，不能行走，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，臨床檢查叩擊痛區(qū)與磁共振成像(MRI)檢查提示新鮮骨折椎體位置吻合，X線顯示椎體壓縮性骨折呈楔形改變，CT及MRI檢查確認(rèn)傷椎后壁無(wú)損傷，脊髓無(wú)壓迫，為單純性壓縮骨折，且責(zé)任椎為新鮮骨折，骨密度測(cè)定提示為骨質(zhì)疏松。

1.2手術(shù)方法 所有病例均采用后入路，取俯臥位，腹部懸空。術(shù)前先用C型臂于正位及側(cè)位將椎弓根體表投影定位并作好標(biāo)記，用利多卡因局部麻醉后，對(duì)于有椎體壓縮骨折者進(jìn)行體位復(fù)位。整個(gè)手術(shù)操作在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下完成，具體步驟為：椎體及椎弓根定位、椎弓根穿刺、置入工作套筒、絞刀制作隧道等操作。將調(diào)制好的骨水泥加壓注入椎體內(nèi)，每個(gè)椎體骨水泥注入3.5～6(平均4.8)ml，骨水泥固化后拔除工作套筒，縫合兩小口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后平臥休息，注意觀察患者生命體征的變化，預(yù)防性使用抗生素24 h，術(shù)后1 d復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，術(shù)后第3天帶腰圍下床活動(dòng)，給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。將病例的治療效果進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)將疼痛緩解程度〔2〕分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、輕度緩解(MR)、無(wú)效(NR)。分別于術(shù)前、術(shù)后48 h、術(shù)后1個(gè)月應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)〔3〕進(jìn)行疼痛評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件配對(duì)t檢驗(yàn)。

1.5結(jié)果 均成功完成穿刺和骨水泥的注射。術(shù)后1 d X線片復(fù)查，4個(gè)椎體術(shù)中出現(xiàn)骨水泥椎旁靜脈叢滲漏，2個(gè)椎體骨水泥椎間盤滲漏，3個(gè)椎體骨水泥椎旁軟組織滲漏，無(wú)椎間孔和椎管內(nèi)滲漏。均未出現(xiàn)神經(jīng)異常癥狀。術(shù)后CR+PR 74例，MR 4例，NR 0例，有效率達(dá)95.0%。VAS評(píng)分：術(shù)前(8.3±0.8)分，術(shù)后48 h(3.4±0.5)分，1個(gè)月(2.4±0.4)分，后兩者與前者均有顯著差異(P<0.05)，而后兩者差異不顯著(P>0.05)。

2 討 論

老年性骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)的丟失量30%源自脊柱〔4〕，骨量的丟失導(dǎo)致脊柱較易發(fā)生壓縮性骨折。多采取臥床休息、口服止痛藥物、佩戴支具等保守治療，而該治療方案由于治療時(shí)間長(zhǎng)，難以迅速緩解癥狀及臥床容易引起壓瘡、深靜脈血栓和肺栓塞等致命的并發(fā)癥。PVP是新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，由于該技術(shù)創(chuàng)傷少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能使患者迅速緩解疼痛及恢復(fù)活動(dòng)和功能。

PVP是在C型臂透視下經(jīng)皮穿刺，置入通道，把骨水泥注入骨折椎體內(nèi)，從而加強(qiáng)椎體強(qiáng)度以及迅速減輕疼痛。而其對(duì)疼痛的緩解機(jī)制目前尚不完全清楚，Cotton等〔5〕認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①流體狀態(tài)的骨水泥注入后填充骨折椎體后迅速凝固，術(shù)后4 h骨水泥硬化可達(dá)到90%以上，固化后的骨水泥使骨折端穩(wěn)定，骨折椎得到較好的制動(dòng)以及良好的支持，使其活動(dòng)時(shí)不再因擠壓、摩擦刺激痛覺(jué)神經(jīng)末梢，從而減少骨折端活動(dòng)引起疼痛；②骨水泥在體內(nèi)聚合反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的高溫可達(dá)70℃以上，高溫改變了椎體周圍感覺(jué)末梢神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感程度，或者說(shuō)熱效應(yīng)作用使周圍的神經(jīng)末梢壞死，從而使痛覺(jué)消失或緩解〔6〕。

PVP適應(yīng)證：①無(wú)脊髓及神經(jīng)根損害的椎體單純壓縮骨折，②骨折椎體后緣相對(duì)完整。禁忌證：①經(jīng)皮穿刺進(jìn)針點(diǎn)的皮膚軟組織存在感染，②嚴(yán)重的椎體壓縮骨折導(dǎo)致經(jīng)皮穿刺困難，③存在脊髓或神經(jīng)受壓，④凝血功能異常、心肺功能不能耐受手術(shù)和麻醉，⑤椎體后壁骨折等不宜行PVP術(shù)。實(shí)際臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：①病例一般為年齡在60以上的老年性骨質(zhì)疏松患者，60歲以下的不穩(wěn)定型骨折病例多行后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，②明確“責(zé)任椎”是手術(shù)效果的關(guān)鍵，故術(shù)前需詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查以前完善X線片、MRI檢查，當(dāng)體查確定的責(zé)任椎與MRI檢查相符則可明確該椎體為疼痛的責(zé)任椎，③骨水泥滲漏與骨水泥注射時(shí)的性狀有關(guān)，骨水泥過(guò)硬難以推進(jìn)，過(guò)軟則容易滲漏，大部分學(xué)者認(rèn)為面團(tuán)期，即骨水泥呈牙膏狀，為最佳時(shí)機(jī)〔7〕。④如何預(yù)防骨水泥反應(yīng)綜合征：骨水泥反應(yīng)綜合征是指在骨水泥注入人體數(shù)分鐘后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心搏驟停、心肺功能障礙等，有的甚至引起死亡。骨水泥反應(yīng)綜合征一旦發(fā)生，將嚴(yán)重威脅患者生命安全〔8，9〕：①術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，同時(shí)在骨水泥灌注期間要求麻醉醫(yī)生必須堅(jiān)守崗位，密切觀察病情變化，如有異常，應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理；②在灌注骨水泥前預(yù)防性靜脈應(yīng)用地塞米松；③骨水泥中的單體異丁烯酸甲酯(MMA)被機(jī)體吸收后可出現(xiàn)血管擴(kuò)張和直接心肌抑制作用，而應(yīng)充分?jǐn)嚢韫撬嗍蛊涑浞址磻?yīng)，可減少單體MMA的毒副作用〔10〕，從而減少骨水泥反應(yīng)的概率。

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