中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)的研究進(jìn)展

阮紅梅，張健之

中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East Respiratory Syndrome-Coronavirus, MERS-CoV)是2012年9月在沙特阿拉伯首次發(fā)現(xiàn)的一種新型高致病性冠狀病毒[1]。冠狀病毒能感染人及多種動(dòng)物，并可導(dǎo)致人罹患從普通感冒到嚴(yán)重的急性呼吸綜合征等疾病。MERS-CoV感染可引起嚴(yán)重的呼吸道疾病，其癥狀包括發(fā)燒、咳嗽及呼吸急促，并伴有較高比率的急性腎衰竭和死亡[1-2]。因其臨床癥狀和2003年爆發(fā)的SARS-CoV很相似，故初期曾將其稱為“類SARS病毒”。該病毒主要在中東地區(qū)流行，但目前在歐洲、亞洲和北美等地均先后出現(xiàn)感染病例及傳播，且病例均和中東有直接或間接的聯(lián)系，如來自中東或有過中東旅行史等。截至2014年6月26日，世界衛(wèi)生組織(WHO)累計(jì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示全球感染病例已達(dá)707例，其中252例死亡，死亡率約為36%[3],高于SARS病毒流行期間10%的致死率。目前對其感染尚無特效療法，也無有效的預(yù)防疫苗。初步的流行病學(xué)研究表明，MERS-CoV是由動(dòng)物傳染給人，然后通過和被感染者的密切接觸而在人與人之間傳播。2014年以來在美國確診的病例對MERS-CoV有可能造成全球流行的趨勢再次引起了世界各國的重視和擔(dān)憂。本文主要對MERS-CoV的結(jié)構(gòu)分類、傳播源及途徑、致病機(jī)理、臨床特點(diǎn)、診斷治療、抗病毒藥物和疫苗研發(fā)等作一綜述，以便能引起人們對該病毒有一定的了解和認(rèn)識(shí)，這對實(shí)施有效的預(yù)防控制及盡快開發(fā)出特異的抗病毒藥物及疫苗提供重要參考。

1 命名、結(jié)構(gòu)和分類

在初期報(bào)道中，MERS-CoV被稱為Human Coronavirus Erasmus Medical Center/2012 (HCoV-EMC/2012)、新型冠狀病毒(Novel Coronavirus , nCoV)、類SARS病毒、或沙特SARS等。為了便于相互交流及報(bào)道，2013年5月15日，國際病毒分類委員會(huì)冠狀病毒研究小組決定將此新型冠狀病毒統(tǒng)一命名為Middle East Respiratory Syndrome-Coronavirus，即MERS-CoV[4]。和其它冠狀病毒類似，MERS-CoV形態(tài)結(jié)構(gòu)為圓形或卵圓形，病毒顆粒直徑大約60-220 nm，核心為單股正鏈RNA, 病毒的衣殼外面包含有糖蛋白組成的刺突樣的結(jié)構(gòu)，因其覆蓋表面而使得整個(gè)病毒粒子在電鏡下如皇冠樣的形狀, 因而得名冠狀病毒。冠狀病毒科主要有α、β、γ和δ四種類型，其中β屬冠狀病毒又分為A、B、C和D四個(gè)譜系[5]。迄今，有6個(gè)冠狀病毒能引起人類疾病，包括：α類CoV-220E及CoV-NL63;β類A譜系CoV-OC43和CoV-HKU1、B譜系SARS-CoV；及當(dāng)前的MERS-CoV。對MERS-CoV遺傳及系統(tǒng)進(jìn)化分析結(jié)果顯示，它屬于β類冠狀病毒屬C譜系的一個(gè)新種[6-7]。和SARS-CoV相比，MERS-CoV和同屬β類C譜系的扁顱蝠冠狀病毒HKU4和伏翼蝙蝠冠狀病毒HKU5的親緣關(guān)系更為相近[6-7]。MERS-CoV全基因組大小約為30.1 Kb ，至少包含有10個(gè)開放閱讀框(Open reading frame, ORF)，分別編碼一個(gè)大的復(fù)制酶多聚蛋白(ORF1a/ORF1b)、表面刺突糖蛋白(Spike, S)、小包膜蛋白(Envelope, E)、外膜蛋白(Membrane, M)、核衣殼蛋白(Nucleocapsid, N)、及5個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白(ORF 3、4a、4b、5 and 8b)等[6]。其中由ORF1a/ORF1b編碼的復(fù)制酶多聚蛋白包含兩個(gè)多聚蛋白PP1a和PP1ab, 然后由蛋白酶剪切為15或16個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白(Nonstructural protein, NSP)產(chǎn)物NSP1-NSP16，而NSP12即為RNA依賴的RNA聚合酶(RNA-dependent RNA polymerase, RdRp)[6]。

2 傳播源及傳播途徑

自發(fā)現(xiàn)MERS-CoV病毒以來，研究人員對其傳播源進(jìn)行多方面的調(diào)查及研究。最初，病毒學(xué)家Ron Fouchier推測這種病毒可能來源于蝙蝠，因?yàn)轵痼w內(nèi)攜帶有多種類型的冠狀病毒[8]。遺傳及系統(tǒng)進(jìn)化分析結(jié)果也顯示MERS-CoV在親緣關(guān)系上更接近于亞洲、歐洲、南非、加納等蝙蝠體內(nèi)的冠狀病毒，尤其是和扁顱蝠冠狀病毒HKU4和伏翼蝙蝠冠狀病毒HKU5最為接近[2,6,7]。從沙特的一只蝙蝠糞便內(nèi)檢測到病毒RNA RdRp基因的一段包含190個(gè)核苷酸序列和附近患者體內(nèi)分離到的MERS-CoV序列完全相同[9]。但該研究樣本數(shù)太少，而且蝙蝠與人類的接觸十分有限，因此專家推測，在蝙蝠和人之間可能還有另一中間宿主作為連接放大器，能使病毒在其體內(nèi)大量擴(kuò)增，使之更易于傳播給人。

研究人員對中東地區(qū)的其它動(dòng)物也進(jìn)行了研究。Reusken CB等[10]在來自中東阿曼的全部50頭單峰駱駝(100%)和西班牙加那利群島105頭駱駝中的15頭(14%)的血清樣本中檢測到抗MERS-CoV刺突蛋白的特異性抗體，但在駱駝的血液及糞便中并沒有檢測到病毒的核酸，而在當(dāng)?shù)仞B(yǎng)殖的綿羊、山羊、牛，及北歐單駝峰的血清樣本中未檢出抗MERS-CoV刺突蛋白的特異性抗體[10]。Hemida MG等[11]對沙特阿拉伯兩個(gè)區(qū)的單峰駝及其它家畜的研究也獲得相似的結(jié)果，大部分單峰駝血清內(nèi)抗體陽性，綿羊、山羊、牛及雞的血清內(nèi)抗體陰性。2014 年Hemida MG等[12]研究了在駱駝體內(nèi)分離到的MERS-CoV，發(fā)現(xiàn) 且全基因組序列和人體內(nèi)分離到的病毒序列具有99.9% 的相似性，只在S蛋白基因的受體結(jié)合域(receptor binding domain, RBD)之外發(fā)現(xiàn)6個(gè)核苷酸突變，但并不影響和細(xì)胞表面受體的結(jié)合Hemida MG等[12]還在駱駝的鼻拭子樣品及糞便內(nèi)檢測到病毒，且鼻拭子樣品內(nèi)的病毒檢測率更高。初步研究還發(fā)現(xiàn)，駱駝體內(nèi)的MERS-CoV預(yù)存抗體并不能有效保護(hù)動(dòng)物免受感染[12]。從沙特全國范圍內(nèi)采集的200 多頭單峰駝血液樣本中，也發(fā)現(xiàn)74%的樣本顯示血清抗體陽性；進(jìn)一步的病毒核酸檢測發(fā)現(xiàn)，病毒主要存在于駱駝的呼吸道中，部分糞便樣品中也能檢測到病毒核酸[13]。對1992 年至2010 年間采集的駱駝血液樣本的分析表明，這種病毒在駱駝中存在的歷史至少可追溯到1992 年，但駱駝沒有表現(xiàn)出任何感染癥狀[13]。另外，研究人員也從駱駝的乳汁中發(fā)現(xiàn)了MERS-CoV，同時(shí)還在駱駝養(yǎng)殖場及屠宰場的工人中，發(fā)現(xiàn)8.7% 的工人體內(nèi)含有抗MERS-病毒的抗體，說明他們可能曾經(jīng)被MERS-CoV感染過，但并沒有表現(xiàn)出嚴(yán)重的癥狀[14]。來自美國國家過敏與感染疾病研究所(NIAID)的研究人員也發(fā)現(xiàn)，在未消毒的駱駝奶中，MERS-CoV在4 ℃可以存活72 h，22 ℃時(shí)存活48 h，63 ℃加熱30 min則未檢測到活性病毒[15]。因?yàn)橛行┎±旭橊劷佑|史，且駱駝肉和奶都是當(dāng)?shù)氐娜粘Ｏ钠?，所以研究人員認(rèn)為駱駝是人類感染MERS-CoV的真正源頭，但這些研究仍然不能確定病毒如通過何種途徑傳播給人的，也不能提供直接的證據(jù)。

最近的一篇研究報(bào)告則為該病毒是從駱駝傳染給人提供了一個(gè)直接的證據(jù)[16]。該研究報(bào)告了2013年11月死于MERS-CoV的一名44歲沙特男子的研究結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)這名男子飼養(yǎng)有9頭駱駝，其中4頭駱駝生病流鼻水，病人曾在發(fā)病前為一頭患病駱駝的鼻子抹藥治療，7天之后這名男子就患上了MERS。研究人員對從病駱駝中發(fā)現(xiàn)的病毒和致該男子死亡的病毒進(jìn)行了比對，發(fā)現(xiàn)它們的基因組是一致的。因此，研究人員相信，這一MERS-CoV的致死病例是因?yàn)榕c患病駱駝密切接觸而被傳染所致。雖然駱駝?dòng)泻艽罂赡苁荕ERS-CoV感染人類的主要來源，但對具體的傳播途徑仍不十分清楚。鑒于MERS-CoV在中東地區(qū)仍持續(xù)發(fā)生，2014年4月24日，WHO呼吁赴沙烏地阿拉伯、阿拉伯聯(lián)合大公國等中東地區(qū)旅游者，應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生及手部清潔，于人潮密集或空氣不流通處可配戴口罩，并避免騎乘或接觸駱駝，以降低受感染的可能性[17]。

Cotton等對阿拉伯的21個(gè)MERS-CoV病例的遺傳序列進(jìn)行了比較和分析，結(jié)果顯示了病毒的遺傳多樣性，說明病毒可能是從多個(gè)點(diǎn)的動(dòng)物源傳播給人，隨后在人與人之間傳播[18]。集群性的傳播感染多出現(xiàn)在家庭成員、病人與醫(yī)護(hù)人員之間，尤其是醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)措施不到位的時(shí)候[19-21]。MERS-CoV潛伏期通常是5天，但最長的可達(dá)14天[19-20]。到目前為止，這種集群感染還較有限，沒有擴(kuò)大到社區(qū)范圍內(nèi)，且二次傳播病例多顯示無癥狀或癥狀溫和[21]。另外，兩個(gè)研究組通過對確診病例的基本再生系數(shù)(R0)的研究分析顯示，MERS-CoV目前還沒有普遍流行的潛能[22,23]。

3 致病機(jī)理

MERS-CoV能感染多種細(xì)胞，它是利用表面S蛋白和細(xì)胞相互作用而進(jìn)入靶向細(xì)胞。在病毒感染過程中，S蛋白能誘導(dǎo)產(chǎn)生中和抗體、T細(xì)胞免疫應(yīng)答及保護(hù)性免疫。S蛋白是一型跨膜蛋白，包含兩個(gè)功能性的亞基：位于膜外N末端的S1亞基和近膜端的S2亞基，S1決定細(xì)胞的極性和與靶細(xì)胞相互作用，S2則介導(dǎo)病毒囊膜與細(xì)胞膜融合。對幾種人類冠狀病毒的S蛋白的序列和模型分析顯示，MERS-CoV的S蛋白具有一個(gè)受體結(jié)合域(RBD)[24]。由于MERS-CoV 和SARS-CoV有很高的臨床相似性，所以初期認(rèn)為MERS-CoV也和SARS-CoV一樣，使用血管收縮素轉(zhuǎn)化酶2 (angiotensin converting enzyme 2, ACE2)為細(xì)胞受體, 但隨后的研究發(fā)現(xiàn)ACE2重組抗體的中和作用并不能阻止MERS-CoV 的感染[25]。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)二肽基肽酶-4 (dipeptyl peptidase 4,DPP4，亦稱為CD26)能特異性地和MERS-CoV的受體結(jié)合S1域純化出來，且DPP4在非敏感細(xì)胞內(nèi)重組表達(dá)能使之變成易感細(xì)胞，DDP4的抗體能阻斷病毒的感染，說明DPP4是MERS-CoV的功能受體[26]。在人體細(xì)胞內(nèi)，DDP4在哺乳動(dòng)物中高度保守，主要表達(dá)于肺腎肝小腸胰腺等上皮細(xì)胞表面及激活的淋巴細(xì)胞表面[27]。MERS-CoV通過其S蛋白上的RBD與細(xì)胞表面受體DPP4相互作用，介導(dǎo)病毒吸附于細(xì)胞，隨之與細(xì)胞的膜融合及進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，啟動(dòng)病毒感染。我國的研究人員從分子水平研究了MERS-CoV RBD與DPP4的結(jié)合與相互作用，以及所形成的復(fù)合物晶體結(jié)構(gòu)[28,29]。研究結(jié)果均顯示MERS-CoV RBD是由一個(gè)核心亞區(qū)和一個(gè)外部的受體結(jié)合亞區(qū)組成，且核心亞結(jié)構(gòu)域與SARS-CoV刺突分子高度同源，但外部亞結(jié)構(gòu)域則具有高度變異性，這種變異可能有利于實(shí)現(xiàn)病毒的特異性致病過程，如受體識(shí)別。進(jìn)一步的突變研究還確定了RBD的幾個(gè)關(guān)鍵殘基，對病毒結(jié)合DPP4以及進(jìn)入靶細(xì)胞至關(guān)重要。這些病毒與受體相互作用的分子水平研究，能為開發(fā)新型的治療藥物及疫苗提供非常重要的參考。

4 臨床癥狀

WHO的MERS-CoV研究團(tuán)隊(duì)[2]對感染病例的研究顯示，臨床癥狀開始通常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、畏寒，喉嚨、肌肉及關(guān)節(jié)痛，隨之呼吸困難，然后迅速發(fā)展為肺炎，通常需要機(jī)械通氣輔助呼吸及其它內(nèi)臟器官保護(hù)治療。嚴(yán)重者很快在肺炎基礎(chǔ)上迅速發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，腎臟衰竭等甚至危及生命。其中大約50%的病人發(fā)展成肺炎，超過10%的病人發(fā)展為ARDS，約1/3的病人顯示出現(xiàn)胃腸道癥狀，如嘔吐、腹瀉。免疫抑制病人臨床癥狀不典型，初期可僅表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛和腹瀉至后期的肺炎。大多數(shù)感染患者存在臨床合并癥，且具有慢性疾病或免疫力低的人群很易被感染，并有較高的幾率發(fā)展為嚴(yán)重后果及死亡。

胸部X光片的結(jié)果和局限性肺炎和ARDS的結(jié)果一致，如雙側(cè)肺門浸潤，單側(cè)或雙側(cè)片狀增厚、分割或肺葉混濁，毛玻璃樣外觀，胸膜積液等。下部肺葉比上部肺葉受損程度更大。CT掃描則顯示間質(zhì)性浸潤和實(shí)病。患者通常表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，尤其是淋巴球減少癥。另外患者的血、尿及糞便中均能能檢測到病毒RNA，但遠(yuǎn)少于呼吸道內(nèi)的病毒量，且上呼吸道中的病毒量通常也比下呼吸道量少。在一些病患中發(fā)現(xiàn)有其它呼吸道病毒共感染，在機(jī)械通氣的病患中也出現(xiàn)醫(yī)院獲得性細(xì)菌感染。

WHO于2013年7月3日更新MERS-CoV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例需滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)：具有發(fā)熱性的急性呼吸道感染，且臨床、影像學(xué)或組織病理學(xué)證實(shí)存在肺實(shí)質(zhì)疾病(如肺炎或ARDS)；實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果不確定；與確診患者有密切接觸[30]。確診病例則需要MERS-CoV實(shí)驗(yàn)室檢測陽性。

5 實(shí)驗(yàn)室檢測

細(xì)胞培養(yǎng)檢測MERS-CoV仍為實(shí)驗(yàn)室檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)不推薦此法。目前，MERS-CoV主要是通過實(shí)時(shí)定量逆轉(zhuǎn)錄PCR(Real-time RT-PCR，rRT-PCR)的方法，對呼吸道、血液和糞便樣品進(jìn)行病毒核酸的檢測。目前rRT-PCR主要檢測病毒的三個(gè)基因序列[31-33]：E蛋白上游基因(upE)，ORF 1b基因和，ORF1a基因。upE基因序列檢測高度敏感性，適用于對MERS-CoV樣品的篩選檢測；ORF 1b基因和upE基因序列檢測具有同等的敏感性；ORF1a基因檢測，敏感性比前二者低，但特異性更高。另外，在MERS-CoV的基因組序列中位于RdRp 和N基因內(nèi)有兩個(gè)適于驗(yàn)證的靶序列[33]。美國疾病控制及預(yù)防中心(CDC)目前采用靶向病毒核衣殼蛋白(N)基因及upE的rRT-PCR進(jìn)行樣品篩選檢測，然后再用另一靶向N基因的引物對單一或雙陽性PCR結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證[34]。確認(rèn)的陽性結(jié)果需滿足兩個(gè)條件：有兩種特異性PCR靶向擴(kuò)增結(jié)果呈陽性；或者一種PCR結(jié)果陽性，另一種PCR產(chǎn)物序列測定結(jié)果與已知序列相符合。檢測時(shí)要盡量排除各種原因(如樣品質(zhì)量差，病毒基因突變等)造成的假陰性結(jié)果。當(dāng)PCR檢測為陰性，但患者具有MERS-CoV感染的臨床癥狀或流行病學(xué)特點(diǎn)時(shí)，可用血清學(xué)方法進(jìn)行檢測。其它的檢測方法也在研究之中。

6 臨床治療

自SARS后，感染控制、分子診斷及國際公共衛(wèi)生等都有了很大的改善，但目前對冠狀病毒的治療，仍然沒有特異性藥物及疫苗，因此對MERS-CoV感染病人的治療主要是對內(nèi)臟器官支持與保護(hù)，緩解病人的癥狀，并降低并發(fā)癥的出現(xiàn)[2,35]。例如對ARDS患者實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，心血管的支持及保護(hù)，使用廣譜抗菌素降低機(jī)會(huì)病原的共感染，對急性腎衰竭患者采用腎臟替代治療，實(shí)施外膜肺氧和(ECMO)等。目前，已有一些治療MERS-CoV可能的選擇方案，但大多是從治療SARS和流感等的臨床經(jīng)驗(yàn)而來的，如使用恢復(fù)期的血清、干擾素(Interferon，IFN)、利巴韋林(Ribavirin)、皮質(zhì)類固醇(Corticosteroids)等[35-36]。有的醫(yī)院對一些病情嚴(yán)重的患者采用了高劑量的皮質(zhì)類固醇來治療，目的是為了阻止呼吸窘迫的發(fā)展并防治肺部纖維化，但治療效果并不成功，同時(shí)還可能由于其它原因造成治療不當(dāng)。從治療SARS及H1N1的結(jié)果來看，這種療法也被證明是有害而無益。因此WHO并不推薦用此法來治療MERS-CoV感染，除非患者有哮喘或升壓頑固性休克[2]。在治療過程中，還需對病人實(shí)施密切監(jiān)測、有效的隔離和必要的防護(hù)措施。

7 抗病毒藥物及疫苗的研發(fā)

當(dāng)前，各國學(xué)者都在尋找抗MERS-CoV的有效藥物，由于新藥物的研發(fā)時(shí)間較為漫長，研究人員正試圖從現(xiàn)有的藥物來篩選，以盡快解決當(dāng)前的迫切需要。藥物的選擇主要基于幾個(gè)方面：能阻斷病毒的入侵及擴(kuò)散、抑制病毒核酸復(fù)制及病毒蛋白合成、調(diào)節(jié)機(jī)體的抗病毒免疫和聯(lián)合性治療等，目前已有一些可喜的研究結(jié)果，為感染患者帶來新的希望[36]。

康復(fù)期的血清來自于遭受過MERS-CoV感染但已經(jīng)康復(fù)的病人，可能含有能中和病毒的抗體，因此是推薦治療的首選[35-36]。目前已在一康復(fù)患者的血清內(nèi)，檢測到了高水平的抗MERS-CoV的抗體[35]。在德國兩個(gè)MERS-CoV病人血清內(nèi)也檢測到特異性抗體的存在，其滴度達(dá)1∶640[37-38]。目前還沒有使用該療法對MERS病人的治療數(shù)據(jù)，且可獲得性非常受限，但它能證明中和細(xì)胞外病毒的方法是否是最佳療法，同時(shí)也能促進(jìn)抗體研究的發(fā)展。從以前治療SARS的臨床結(jié)果來看，可能有很多因素干擾了康復(fù)期血清的治療，如病人的并存疾病及其程度、其它治療藥物的干擾等，導(dǎo)致治療效果無法確定[39]。

選擇能有效抑制MERS-CoV RBD和DPP4結(jié)合的藥物也為治療提供了新的希望。研究發(fā)現(xiàn)，DPP4的結(jié)合蛋白腺甙脫氨酶(Adenosine deaminase)能競爭性的拮抗病毒與受體的結(jié)合，從而抑制MERS-CoV的細(xì)胞感染[40]。抗DPP4的多克隆抗體在體外研究中顯示有對MERS-CoV感染的抑制[26]。人源性的抗DPP4單克隆抗體(mAbYS110)能識(shí)別DPP4的6個(gè)不同的抗原決定簇，對MERS-CoV感染顯示明顯的抑制作用，是治療MERS的一個(gè)很好的候選者[41]。最近，清華大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)[29]也分離到兩株抗MERS-CoV RBD的具高效中和能力的單克隆抗體MERS-4和MERS-27，二者均可在納摩爾濃度下，通過阻斷RBD 和細(xì)胞表面受體DPP4的作用，進(jìn)而特異性的抑制假型病毒和活性病毒的細(xì)胞感染。同時(shí)MERS-4和MERS-27還具有明顯的相互協(xié)同作用，可以大大加強(qiáng)抗MERS-CoV及其在感染及傳播過程中產(chǎn)生的變異病毒的效果，從而提高抗病毒的活性和廣譜性。美國研究人員也篩選出7株抗MERS-CoV RBD特異性中和抗體，能特異結(jié)合刺突蛋白和DPP4結(jié)合界面的3個(gè)抗原決定簇，進(jìn)而阻斷病毒對細(xì)胞吸附；其中一株抗體3B11表現(xiàn)出了最高的中和活性，被認(rèn)為最有醫(yī)學(xué)應(yīng)用潛力[42]。這些研究結(jié)果有望為病情嚴(yán)重的MERS-CoV感染者提供一條快速有效的特異性治療途徑。

病毒復(fù)制的抑制劑也是治療MERS-CoV的可能藥物。利巴韋林是抑制核苷類似物，能通過抑制RNA的復(fù)制而具有廣譜的抗病毒活性[43]。環(huán)胞多肽A(Cyclosporin A)能有效抑制SARS-CoV、MERS-CoV等冠狀病毒的在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制[44]。霉酚酸(Mycophenolic acid)是一種能抑制淋巴細(xì)胞增殖、阻止病毒RNA復(fù)制的免疫抑制劑，具有很強(qiáng)的體外抗MERS-CoV的活性[45]。當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用霉酚酸及IFN-β時(shí)，其EC50值較應(yīng)用每個(gè)單藥時(shí)低了1-3倍，因此也可考慮為MERS的實(shí)驗(yàn)性治療方案[43,45]。冠狀病毒在非結(jié)構(gòu)蛋白基因14(nsp14)內(nèi)表達(dá)3′到5′的核糖核酸外切酶(Exoribonuclease，ExoN)。最近的研究發(fā)現(xiàn)ExoN也可能是一個(gè)很好的抑制靶向，它的小分子抑制劑聯(lián)合利巴韋林或RNA突變劑使用時(shí)可抑制冠狀病毒的復(fù)制，因此可能成為一個(gè)潛在的治療所有冠狀病毒的方法[46]。洛匹那韋(Lopinavir)和利托那韋(Ritonavir)是蛋白抑制劑，在SARS治療過程中，發(fā)現(xiàn)二者和利巴韋林聯(lián)合使用時(shí)，比單獨(dú)使用利巴韋林時(shí)，對病人的臨床結(jié)果有明顯改善作用[47]，這對MERS治療也有借鑒作用。

機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)也是發(fā)展抗MERS-CoV治療藥物另一方法。聚乙二醇化的IFN-α抑制MERS-CoV的效率是SARS-CoV的50-100倍[35]。相較于SARS-CoV，IFN-I(α，β)和IFN-III(λ)能更有效地降低MERS-CoV在人氣道上皮細(xì)胞中的復(fù)制[48]。Hart等則比較了IFN-α2b、IFN-β、IFN-γ和IFN-α2a等的效應(yīng)，結(jié)果顯示IFN-β對MERS-CoV具有最強(qiáng)的抑制效應(yīng)[45]。另一體外研究顯示加入IFN-β后，導(dǎo)致明顯的抗MERS-CoV效應(yīng)，并能使病毒量降低3個(gè)指數(shù)級，至不可檢測的水平[49]。這些結(jié)果均能為MERS治療提供更多可能的選擇。另外，從SARS-CoV的臨床經(jīng)驗(yàn)中，IFN被單獨(dú)使用或聯(lián)合利巴韋林使用[35]。

抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)劑的聯(lián)合治療曾經(jīng)是SARS治療的一種模式。聯(lián)合使用利巴韋林及干擾素-α2b，在較低的濃度下就能有效抑制MERS-CoV在培養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制，且二者具有協(xié)同效應(yīng)[50]。當(dāng)用于處理MERS-CoV感染8 h的動(dòng)物模型恒河猴后，也能降低病毒在體內(nèi)的復(fù)制，改善臨床結(jié)果，如肺部傷害顯著減少[51]。由于利巴韋林和IFN-α2b這兩種強(qiáng)抗病毒制劑已在臨床上被廣泛用于治療丙肝，同時(shí)也是用于治療SARS病人的一個(gè)方法，因此，研究專家建議把它們作為MERS的一種早期的介入療法。不過，最近的一個(gè)臨床觀察結(jié)果顯示，該聯(lián)合療法可能只對某些診斷早期的病人有效，而對具有嚴(yán)重感染并含多個(gè)并發(fā)癥的晚期診斷患者并不產(chǎn)生治療效果[52]。同時(shí)，施藥的時(shí)間點(diǎn)也是影響治療效果的一個(gè)重要因素。

另外，美國馬里蘭的研究人員[53]對290種已經(jīng)在美國獲批或正在后期臨床試用的藥物進(jìn)行了篩選，發(fā)現(xiàn)有27種藥物能有效對抗MERS-CoV和SARS-CoV的感染。這些有效的抗病毒藥物包括抗癌、抗精神病或抗其它病毒的藥物，如抗腫瘤藥物甲磺酸伊馬替尼(Imatinib mesylate)及達(dá)沙替尼(Dasatinib)，抗精神病藥氯丙嗪(chlorpromazine)，抗線狀病毒(Filoviruses)及腫瘤藥物枸櫞酸托瑞米芬(Toremifene citrate)，抗瘧疾藥物氯奎(chloroquine)等 。歐洲的研究人員[54]也用類似的方法篩選了348種FDA批準(zhǔn)的和政府批準(zhǔn)的藥物，發(fā)現(xiàn)有四種藥物能在相對較低的濃度下對抗MERS和SARS病毒，其中包括有在上述研究中得到證實(shí)的兩種藥物：氯喹和氯丙嗪。另有研究還發(fā)現(xiàn)，能有效抑制SARS-CoV繁殖的小分子抑制劑SSYA10-001，對MERS-CoV也有同樣的抑制效果[55]。這種老藥新用的方法，不僅能盡快解決當(dāng)前需要，還可以給新藥發(fā)展提供新的思路，大大縮短研發(fā)時(shí)間。

8 結(jié)束語

目前，對MERS-CoV還有很多的問題有待解決，如病源動(dòng)物和人之間可能有哪些直接或間接的傳播途徑，人與人之間是否具有大規(guī)模傳播的可能，傳播過程中RNA病毒的突變及毒力的變化性，如何阻斷病毒的傳播及發(fā)展出有效的抗病毒藥物及預(yù)防疫苗等。這就需要各國投入更多的調(diào)查及研究，以便盡快明確傳播病源及傳播途徑，以便實(shí)施有效的預(yù)防及監(jiān)控措施，并盡早研制出特異性的治療藥物及疫苗。

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