糖尿病酮癥酸中毒的綜合治療分析

柴淑霞

（新安縣人民醫(yī)院，河南 洛陽 471800）

糖尿病酮癥酸中毒的綜合治療分析

柴淑霞

（新安縣人民醫(yī)院，河南 洛陽 471800）

目的探討應(yīng)用綜合治療方法搶救糖尿病酮癥酸中毒患者的療效及分析。方法選擇46糖尿病酮癥酸中毒患者，給予積極的補(bǔ)液、小劑量胰島素應(yīng)用、糾正電解質(zhì)酸堿平衡、祛除誘因，治療并發(fā)癥等綜合搶救治療。結(jié)果經(jīng)積極地?fù)尵戎委?，所有患者均平安度過危險(xiǎn)期，無1例患者死亡和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院。結(jié)論糖尿病酮癥酸中毒必須早發(fā)現(xiàn)、早搶救，應(yīng)用綜合治療措施才能取得顯著療效。

糖尿病酮癥酸中毒；綜合治療；療效分析

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病常見的急性并發(fā)癥，發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，并且容易誤診，如不及時(shí)正確治療，病死率極高。我們用綜合治療措施搶救酮癥酸中毒患者取得良好效果，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例自從2010年1月至2013年2月在我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的DKA患者，均符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男20例，女26例，年齡13～76歲，平均（45.16±9.57）歲，其中1型糖尿病患者27例，2型糖尿病患者19例，意識(shí)清醒者11例，嗜睡者26例，昏迷者9例。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

所有均有不同程度的食欲不振、惡心、嘔吐，乏力，嗜睡甚至昏迷，深而快的呼吸，呼氣中可聞及爛蘋果氣味，可伴有嚴(yán)重失水，尿量較少，眼眶下陷，皮膚黏膜干燥，血壓下降，心率加快，四肢厥冷，少數(shù)患者伴有腹痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖增高，在16.2～45.2 mmol/L，血酮體升高，血鉀3.5～6.3 mmol/L，血鈉131～157 mmol/L，尿素氮8～22 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力3～16 mmol/L，pH 6.84～7.20，尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體（+～++++），血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞、中性細(xì)胞均有不同程度的升高，中性細(xì)胞比率升高。

1.3 治療方法

所有均予以吸氧，心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)昏迷者，予以留置導(dǎo)尿管[2]，合并有呼吸衰竭者給予機(jī)械通氣治療。均給予建立3條靜脈通道。第一條靜脈通道給予患者補(bǔ)液，第二條靜脈通道給予胰島素治療，第三條通道給予合理抗生素應(yīng)用，以祛除感染的誘因。

1.3.1 補(bǔ)液治療

補(bǔ)液治療是DKA治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，補(bǔ)液一般為生理鹽水，補(bǔ)液的量應(yīng)根據(jù)患者的失水程度及患者的體質(zhì)量來估計(jì)補(bǔ)液量，有時(shí)失水量可達(dá)體質(zhì)量的10%，補(bǔ)液的速度開始要快，在開始的1～2 h內(nèi)可補(bǔ)生理鹽水1000～2000 mL，前4 h的補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到失水量的1/3，使血容量快速得到補(bǔ)充，以便改善循環(huán)及腎臟灌注，24 h補(bǔ)液量應(yīng)包括已失水量和部分繼續(xù)失水量，一般可達(dá)4000～5000 mL。如果合并有休克，應(yīng)輸膠體溶液并進(jìn)行抗休克治療。年齡較大或有心功能不全者，應(yīng)減慢補(bǔ)液速度，根據(jù)血糖、尿量調(diào)整補(bǔ)液量，糾正脫水[3]。

1.3.2 胰島素治療

采用小劑量胰島素治療，給予0.1 U/（kg·h）胰島素加入生理鹽水中靜脈滴注，每小時(shí)血糖下降3.9～6 mmol/L最佳，每1～2 h及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，2 h后血糖降低不明顯，胰島素劑量可加倍。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，開始輸5%葡萄糖液，按2～4∶1比例加入胰島素，靜脈滴注，穩(wěn)定后改為皮下注射。

1.3.3 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡

補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量變化，治療前血鉀低，應(yīng)立即補(bǔ)鉀；血鉀正常，尿量＞40 mL/h，也立即補(bǔ)鉀；血鉀正常，尿量＜30 mL/h，暫緩補(bǔ)鉀，等尿量增加后開始補(bǔ)鉀。補(bǔ)堿：輕度酸中毒患者可以不補(bǔ)堿，當(dāng)pH＜7.1，CO2CP＜10 mmol/L者方給予補(bǔ)堿[4]，但補(bǔ)堿不宜過多、過快。

1.3.4 祛除誘因治療并發(fā)癥

DKA搶救過程中要積極祛除誘因及治療并發(fā)癥。因?yàn)閲?yán)重的并發(fā)癥也是致患者死亡的重要方面。包括合理應(yīng)用抗生素，控制感染；糾正休克；治療腎功能衰竭、心力衰竭；治療腦水腫，因?yàn)槟X水腫常和腦缺氧、血糖下降過快，補(bǔ)堿不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。

2 結(jié) 果

經(jīng)積極搶救治療，46例患者均在24 h之內(nèi)血糖平穩(wěn)降至13.9 mmol/L以下，經(jīng)過糾正電解質(zhì)酸堿平衡后，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂均得到糾正，轉(zhuǎn)為正常；3～4 d后酮體轉(zhuǎn)陰，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無1例死亡，均痊愈出院。

3 討 論

DKA是體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。在生理狀態(tài)下，體內(nèi)的糖、脂肪、血酮、電解質(zhì)、水等物質(zhì)的代謝處于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的精確調(diào)控之下，保持著動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，胰島素作為一種儲(chǔ)能激素，在代謝中起著促進(jìn)合成、抑制分解的作用。當(dāng)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足時(shí)，拮抗胰島素的激素絕對(duì)或相對(duì)增多而促進(jìn)了體內(nèi)的代謝分解，抑制合成，引起葡萄糖代謝紊亂，脂肪和蛋白質(zhì)的分解加速，合成受抑，脂肪動(dòng)員增加，酮體生成增多，最終導(dǎo)致DKA。DKA最常發(fā)生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些應(yīng)激情況下亦可發(fā)生。本癥主要是由于糖代謝紊亂，體內(nèi)酮體（丙酮、β-羥丁酸、乙酰乙酸）產(chǎn)生過多，導(dǎo)致血中HCO3-濃度減少，失代償時(shí)，則血液pH下降，引起酸中毒癥。酸中毒可使胰島素敏感性降低；組織分解增加，鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出；抑制組織氧利用和能量代謝。嚴(yán)重酸中毒使微循環(huán)功能惡化，降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，還可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能、誘發(fā)心律失常。滲透性利尿同時(shí)使鈉、鉀、氯、磷酸根等大量丟失，厭食、惡心、嘔吐使電解質(zhì)攝入減少，引起電解質(zhì)代謝紊亂。所以DKA臨床表現(xiàn)以發(fā)病急、病情重、變化快、常合并嚴(yán)重并發(fā)癥等為其特點(diǎn)。其治療需及時(shí)搶救，補(bǔ)液、小劑量胰島素、糾正電解質(zhì)酸堿紊亂，祛除誘因，治療并發(fā)癥等多方面同時(shí)治療。

所以本病的搶救要注意一下幾個(gè)方面：①大量合理的補(bǔ)液是治療本病的重要手段，嚴(yán)重失水血容量減少，組織灌注不足，胰島素不能充分發(fā)揮生理效應(yīng)[5]，同時(shí)補(bǔ)液要掌握原則和密切觀察和監(jiān)測(cè)，特別是老年患者要注意引起急性左心衰竭的危險(xiǎn)。②小劑量胰島素應(yīng)用可使血清胰島素濃度恒定達(dá)到100～200 μU/mL，可以達(dá)到有效抑制脂肪的分解和酮體的生成的最大效應(yīng)，以及比較強(qiáng)的降糖效應(yīng)。而促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)的作用較弱。本組病例均采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴取得很好的療效，說明小劑量胰島素療效確切，可避免大劑量胰島素所產(chǎn)生的低血糖、低血鉀、休克、腦水腫并發(fā)癥[6]。③糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂，常見的是低鉀血癥，嚴(yán)重的可出現(xiàn)心律失常甚至猝死，所以DKA要及時(shí)合理補(bǔ)鉀；酸中毒可以引起一系列的并發(fā)癥，可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能。但糾正酸中毒要掌握時(shí)機(jī)和速度，若糾正酸中毒過快，失去這一代償作用，可使組織缺氧加重，可導(dǎo)致腦水腫。④控制誘因、治療并發(fā)癥，積極控制感染，合并有呼吸衰竭的患者及時(shí)給予輔助通氣治療等。本次臨床DKA患者由于采取了及時(shí)，有效的綜合治療，無1例出現(xiàn)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥，療效顯著，值得臨床借鑒。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:627-796.

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[3] 趙雪梅,馮玉蘭.糖尿病酮癥酸中毒50例分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011,36(11):1210-1212.

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1671-8194（2014）14-0233-02