肌肉痛性痙攣

陳 艷，甘華剛

肌肉痛性痙攣(muscle cramp)，俗稱“抽筋”，多數(shù)人均有過短暫的劇烈的肌肉收縮伴疼痛，大部分無需就診可自行緩解，但小部分反復受此困擾，痛苦不堪。究其病因，多數(shù)人想到的是“缺鈣、劇烈運動”等，其實除此以外還有許多潛在病因未被大家熟識?，F(xiàn)就肌肉痛性痙攣的定義、分類、病因病機、診治方法等進行綜述。

1 定義

肌肉痛性痙攣是指突發(fā)的、間歇性的肌肉不自主收縮，伴劇烈疼痛，發(fā)作時可明顯感覺到肌肉僵硬，根據病因不同持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分不等。肌電圖表現(xiàn)為不隨意、高頻發(fā)放、持續(xù)的運動單位活動[1]。肌肉痛性痙攣是一種常見的肌肉癥狀，在特定條件下(如劇烈運動、懷孕、環(huán)境溫度過高)可以發(fā)生在健康人中，也可以發(fā)生在許多疾病狀態(tài)(如甲狀腺功能亢進癥、運動神經元病、神經根病等)患者中。要詳細了解肌肉痛性痙攣必須先弄清以下幾個概念：肌強直、肌僵硬、肌肉攣縮、手足搐搦、肌陣攣、抽搐、驚厥、痙攣。這些詞均用于描述肌肉的異常活動，在文獻、各類書籍中都非常常見，但很多作者沒有將其仔細區(qū)分或者根本不知道其區(qū)別，從而造成概念的混用、錯用，讓讀者一頭霧水，臨床工作中也很難鑒別[2-4]?，F(xiàn)就幾個概念介紹如下：肌強直：是指肌肉隨意收縮后不易放松，叩擊出現(xiàn)肌丘或肌凹，肌電圖表現(xiàn)高頻放電，頻率和幅度逐漸遞增而后遞減。見于先天性肌強直、先天性副肌強直、強直性肌營養(yǎng)不良或某些藥物引起[2]。肌僵硬：難以正確定義，有時僅指肌肉僵直，多種情況下可以出現(xiàn)，如關節(jié)炎或關節(jié)面受累，過度興奮的運動神經元等[2-3]。肌肉攣縮：包括兩種情況，一是指肌肉由于糖酵解障礙導致能量衰竭，表現(xiàn)為肌肉主動收縮后不能放松，肌電圖表現(xiàn)為電靜息，見于肌糖原貯積病，丙酮酸激酶缺乏癥，其機制可能為三磷酸腺苷(ATP)耗竭致釋放至肌纖維胞質中的鈣離子無法回收入肌質網，同時橫橋與肌動蛋白也無法解離，故肌肉無法舒張，可伴劇烈疼痛；二是指由于纖維變性，肌肉不能伸展到原來的長度，從而使該肌肉跨越的關節(jié)出現(xiàn)畸形及明顯的功能障礙，見于Emeryl-Dreifuss型肌營養(yǎng)不良癥、Bethlem肌病和一些骨科疾病[2-3]。手足搐搦：表現(xiàn)為發(fā)作性手足強直性痙攣，手指并齊、伸直，掌指關節(jié)屈曲，大拇指內收，腕部屈曲，肘部直伸和外旋，伴有Chvostek征和Trousseau征，與低血鈣致神經興奮性升高有關。常見于小兒維生素D缺乏以及其他原因所致的低鈣血癥[2，5]。肌陣攣：是指源于中樞神經系統(tǒng)的短暫的、爆發(fā)性的不自主肌肉運動，無意識喪失，典型的肌陣攣是一處肌肉的孤立收縮，類似肌束震顫，不產生運動效果，每次持續(xù)10～50 ms，可以是節(jié)律性或非節(jié)律性，可以是生理性或特發(fā)性，也可以是癲癇的一種表現(xiàn)[6]。抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌的不自主的痙攣收縮，且?guī)в嘘P節(jié)運動，多為全身性、對稱性，伴有隨意運動的喪失，臨床多表現(xiàn)為四肢和軀干骨骼肌強直性收縮或陣攣性收縮，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，多伴有意識喪失，常反復發(fā)作，輕者為局限性抽搐，表現(xiàn)為軀體或顏面某一局部連續(xù)性抽動[7]。驚厥：伴有意識喪失的抽搐稱為驚厥[7]，也可以說，當肌群收縮表現(xiàn)為強直性和/或陣攣性時稱為驚厥，可伴或不伴意識喪失。癲癇大發(fā)作概念同驚厥[8]。痙攣：是指肌肉的不自主收縮，可發(fā)生于骨骼肌或平滑肌，強烈的骨骼肌痙攣稱為抽搐，多無意識障礙[7]，痙攣不是一個明確界定的術語，在現(xiàn)代卒中康復的語言中，痙攣在臨床上用于表示牽張反射的亢進、被動運動的阻力增加、上肢處于屈曲位、下肢處于伸直位、拮抗肌過度共同收縮、陣攣及刻板的共同運動，常用于描述許多神經損傷患者的異常行為[9]。以上癥狀并非相互排斥，同一癥狀可能出現(xiàn)在不同疾病，同一疾病可能有幾種癥狀。

2 分類

肌肉痛性痙攣可分為以下幾類[4]：(1)生理性痛性痙攣或良性痛性痙攣，如偶然的痛性痙攣、運動中出現(xiàn)的痛性痙攣、懷孕期間出現(xiàn)的痛性痙攣；(2)先天性痛性痙攣：①家族性：常染色體顯性遺傳性痙攣病、家族性夜間痛性痙攣[10]；②散發(fā)性：持續(xù)性肌纖維活動綜合征(Isaacs′綜合征、僵人綜合征、痙攣-肌束震顫綜合征、肌纖維顫搐痙攣綜合征[11])、進行性肌痙攣-腹瀉-脫發(fā)綜合征、先天性夜間肌肉痛性痙攣、特發(fā)性肌肉顫搐、肌纖維顫搐-多汗綜合征；③其他：家族性胰島素抵抗伴黑棘皮病和指端肥大、癌癥等；(3)癥狀性痛性痙攣：①中樞和周圍神經系統(tǒng)疾?。郝殬I(yè)性肌張力障礙、帕金森病、破傷風、多發(fā)性硬化、神經根病、神經叢病、周圍神經病(遺傳性、內分泌-代謝性、感染性、中毒性、炎癥性脫髓鞘)、其他少見疾病(羽扇豆中毒、家族性陣發(fā)性舞蹈樣手足徐動癥)；②肌肉疾病：代謝性肌病(包括以下酶的缺乏：肌肉磷酸化酶、磷酸果糖激酶、磷酸甘油酸變位酶、磷酸甘油酸激酶、乳酸脫氫酶、腺苷酸脫氨酶、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶、磷酸化酶激酶)、線粒體肌病(肉毒堿缺乏)、內分泌性肌病(Hoffman′s 綜合征)、肌營養(yǎng)不良癥、肌強直、炎性肌肉疾病(肌炎、肌病伴微管聚集、風濕性多肌痛)、其他少見病(Lambert-Brody′s病、軟骨營養(yǎng)不良性肌強直癥、嗜酸粒細胞增多-肌痛綜合征、2型肌纖維肌病)；③心血管疾?。红o脈疾病、動脈疾病、心臟疾病、高血壓；④內分泌代謝疾?。杭谞钕俟δ芸哼M癥、甲狀旁腺功能亢進癥、肝硬化[12]、孤立性腎上腺皮質激素(ACTH)缺乏伴全身痛性肌痙攣、巴特綜合征、吉特曼綜合征、孔氏疾病、阿狄森病(慢性腎上腺皮質功能減退癥)、尿毒癥和透析[13]；⑤水、電解質紊亂：脫水伴或不伴電解質紊亂(腹瀉、嘔吐等)、高鈉血癥、高鈣血癥、高鉀血癥[14]、低鎂血癥、熱痙攣；⑥中毒和藥理學原因：藥物[15]、農藥、黑寡婦蜘蛛咬傷、中毒性油綜合征、惡性高熱；⑦精神疾病。

3 病因和機制

肌肉痛性痙攣有較高的患病率，對于其病因，從前述分類中可以部分了解，電解質紊亂、劇烈運動、環(huán)境溫度過高、藥物、毒物、透析、神經系統(tǒng)疾病等都可能導致[1]，而上述病因是通過何種機制發(fā)揮作用尚未完全明確。肌肉痛性痙攣是神經源性的，但到底是中樞神經系統(tǒng)發(fā)揮作用還是周圍神經系統(tǒng)發(fā)揮作用一直是爭論的焦點[16]。

支持中樞神經系統(tǒng)發(fā)揮作用的學者認為，外周傳入誘發(fā)了運動神經元的高興奮性，從而形成了能夠自我維持的正反饋環(huán)路[17]。外周感受器受刺激(機械刺激、電刺激、離子濃度變化等)后經感覺神經傳入脊髓，直接或間接影響前角運動神經元的興奮性，其發(fā)放沖動經運動神經傳入肌肉，引起痛性痙攣。這一環(huán)路的外周感受器包括肌梭、機械感受器、代謝感受器、高爾基腱器官、皮膚感受器。由于肌肉痛性痙攣的不可預見性，難以及時捕捉到發(fā)病狀態(tài)進行相關研究，于是學者們采用電刺激等方法誘發(fā)痛性痙攣進行相關研究[18-19]。Norris等[20]和Ross等[21]研究發(fā)現(xiàn)，痛性痙攣可以被肌肉拉伸抑制，是因為源于肌肉牽張感受器(高爾基腱器官)的雙突觸傳導通路被激活〔該通路為高爾基腱器官→Ib傳入(感覺神經元)→中間神經元(IPSP)→Aa傳出(運動神經)→伸肌(梭外肌纖維)松弛〕；Baldissera等[22]發(fā)現(xiàn)，電刺激皮膚可以抑制痛性痙攣；Khan等[23]發(fā)現(xiàn)，電刺激肌腱可以抑制肌肉痛性痙攣；均說明不同的外周感受器受刺激后通過傳入傳出環(huán)路影響肌肉痛性痙攣的發(fā)生、發(fā)展及消失，而這一環(huán)路中運動神經元是必不可少的一環(huán)。Baldissera等[22，24]研究還發(fā)現(xiàn)，對運動神經軸突行單次最強電刺激可抑制肌肉痛性痙攣，這是因為刺激產生了逆向傳入并激活了閏紹細胞對運動神經元的抑制；Obi等[25]研究發(fā)現(xiàn)，通過麻醉阻滯尺神經后(即缺少中樞參與的情況下)，即使采用高頻電刺激阻滯遠端神經也未能成功誘發(fā)肌肉痛性痙攣；Miller等[26]研究發(fā)現(xiàn)，咽下泡菜汁能抑制肌肉痛性痙攣，可能的機制是泡菜汁產生了抑制性口咽反射，從而降低了參與肌肉痛性痙攣的運動神經元活性；Minetto等[27]發(fā)現(xiàn)，協(xié)同肌出現(xiàn)束顫是因為肌肉痛性痙攣導致協(xié)同肌運動神經元池興奮性的增高；同時發(fā)現(xiàn)，肌肉痛性痙攣累及的肌肉范圍不斷擴大是因為隨著時間的推移外周傳入影響的運動神經元增加；Norris等[20]研究發(fā)現(xiàn)，通過對側協(xié)同肌和同側拮抗肌的主動收縮可以調整肌肉痛性痙攣的強度，對側協(xié)同肌收縮可以增加強度，同側拮抗肌收縮可以降低強度，而不通過中樞徑路是無法實現(xiàn)的；另外作用于中樞神經系統(tǒng)的藥物(地西泮、巴氯芬)能降低肌肉痛性痙攣的敏感性，其有效性說明中樞神經參與其中；Minetto等[28-29]在肌肉痛性痙攣期間測得的動作電位和肌肉主動收縮時的運動單位動作電位相似，均呈運動神經放電特征，說明運動神經元參與肌肉痛性痙攣的發(fā)生發(fā)展。2011年，Minetto等[29]比較健康志愿者在周圍神經阻滯前后，電刺激誘發(fā)相應肌肉痛性痙攣的閾值、痛性痙攣時電活動特征，發(fā)現(xiàn)神經阻滯后，誘發(fā)閾值升高，運動單位電活動呈現(xiàn)出周圍神經自發(fā)放電特征；而環(huán)路完整的情況下運動單位的電活動呈現(xiàn)出典型的運動神經元放電特征，與肌肉主動收縮是運動單位動作電位相似。而后者的電活動特征類似于自然發(fā)生痛性痙攣時肌肉的電活動特征。充分說明脊髓中樞在肌肉痛性痙攣發(fā)生中的重要作用。

支持周圍神經系統(tǒng)發(fā)揮作用的學者認為，神經末梢受機械作用或者肌肉收縮時神經外膜和終板周圍液體容量和電解質濃度的變化可以誘發(fā)運動神經的自發(fā)放電或者運動神經元軸突末梢分支的異常興奮。暗示前述刺激導致異位軸突放電(束顫即屬此類)，然后通過細胞間連接興奮鄰近軸突，最終導致肌肉痛性痙攣放電。Bertolasi等[30]研究發(fā)現(xiàn)，電刺激阻滯后的周圍神經遠端可以誘發(fā)肌肉痛性痙攣，但Minetto等[29]比較周圍神經阻滯前后誘發(fā)的肌肉痛性痙攣的電學特征，發(fā)現(xiàn)阻滯后誘發(fā)的痛性痙攣電學特征與阻滯前以及自然發(fā)生的痛性痙攣的電學特征明顯不同；周圍神經阻滯后，過伸肌肉可以抑制肌肉痛性痙攣，可能是機械作用下神經末梢變形的結果；Denny-Brown等[31]研究發(fā)現(xiàn)，束顫常在痛性痙攣前后發(fā)生，而束顫起源于運動神經軸突末端；Roeleveld等[32]研究發(fā)現(xiàn)，肌肉痛性痙攣擴散至一大塊肌肉是相鄰運動神經末端的細胞間轉運被激活的結果。

也有學者認為，周圍神經及中樞神經在肌肉痛性痙攣的發(fā)生發(fā)展中起著同樣重要的作用。2009年，Minetto等[28]通過對拇外展肌肌電圖記錄發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)第一次肌肉痛性痙攣5 min后，再次誘發(fā)的肌肉痛性痙攣持續(xù)時間與第一次相比較，明顯下降。這與一次肌肉痛性痙攣發(fā)作后的短時間內不會出現(xiàn)第二次發(fā)作相符合，也與2008年Minetto等[33]發(fā)現(xiàn)多次誘發(fā)可導致誘發(fā)閾值升高相符。分析其原因可能是第一次發(fā)作后運動神經元興奮性改變，也可能是感覺神經軸突超極化、感覺神經軸突的興奮性下降。提示肌肉痛性痙攣的發(fā)生可能源于周圍神經，但維持和發(fā)展則要依賴脊髓通路。

4 診治

肌肉痛性痙攣是一個常見癥狀，對前來就診的患者，首先要明確是否有潛在的病因，是僅因為懷孕、運動所致，還是由于電解質紊亂或者其他更隱匿的疾病所致，如甲狀腺功能異常、運動神經元病、神經根病、神經叢病、代謝性肌病等。尤其是對于發(fā)作頻繁、癥狀嚴重的患者更應重視，詳細的病史詢問和仔細的實驗室檢查是必不可少的，因為疾病的誘因、伴隨癥狀、體征可以為潛在的疾病提供一些依據，根據以上信息制定合適的檢查方案，如：電解質、腎功能、甲狀腺功能、神經肌電圖、生物學檢查以及其他更特殊的檢查。對于肌肉痛性痙攣的治療：(1)對于沒有潛在疾病的肌肉痛性痙攣主要為對癥處理，物理治療為首選[34-36]，如運動相關的肌肉痛性痙攣可以通過適度的肌肉牽拉[37]，其他還包括一些經驗性的方法，如冷凍療法、溫熱療法、局部按摩、吞咽泡菜汁、口服運動飲料、靜脈補液等。對癥藥物治療方面，美國神經病學學會治療學與技術評定分委會的報告指出[38-41]：奎寧雖然有效，但不推薦常規(guī)使用，需在充分評估不良反應后選擇性的應用于某些患者[42-43]；復合維生素B、萘呋胺、β受體阻滯劑(地爾硫卓、加巴噴丁)可能有效，但尚需尋找更加安全可靠的藥物。Reichel[44]指出，肉毒桿菌毒素也可作為一種選擇，而對于孕婦可以選擇鎂劑。(2)對于有潛在疾病的肌肉痛性痙攣患者應積極祛除病因，治療原發(fā)病。

肌肉痛性痙攣是一個常見的綜合征，許多生理和病理狀態(tài)下都能出現(xiàn)，目前的研究支持其發(fā)生發(fā)展均源于外周感覺傳入誘發(fā)了脊髓運動神經元的高興奮性，而其機制尚未十分明確，其次，高級運動中樞在其中是否發(fā)揮作用也不十分清楚。未來的研究需要進一步明確肌肉痛性痙攣的發(fā)生機制以及尋找更為安全有效的藥物，以更好地指導臨床工作。

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