血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死患者治療中的應(yīng)用

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 泉州 362000

血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死患者治療中的應(yīng)用

蔡克鋒

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 泉州 362000

本文介紹了血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用于急性心肌梗死支架置入前后抽吸血栓、注射藥物來治療和預(yù)防心肌無復(fù)流的效果、優(yōu)點(diǎn)及其注意事項(xiàng)，以期對(duì)臨床防治心肌無復(fù)流有所裨益。

血栓抽吸導(dǎo)管；急性心肌梗死；無復(fù)流

冠脈無復(fù)流是指冠狀動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張成形術(shù)或置入支架后即刻行冠狀動(dòng)脈造影排除冠脈急性閉塞、血栓形成、嚴(yán)重夾層、血管痙攣等血管機(jī)械性阻塞因素后，冠脈前向血流急劇減少，冠脈循環(huán)所支配的區(qū)域心肌灌注不足的一種現(xiàn)象。 Kloner等[1]最早于1974年在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中描述無復(fù)流現(xiàn)象。有研究[2-3]表明再灌注后無復(fù)流的發(fā)生率，根據(jù)評(píng)估無復(fù)流的方法和研究人群的不同，從5%～50%不等。與心肌充分復(fù)流的患者相比，心肌梗死后出現(xiàn)無復(fù)流的患者更多的發(fā)生心力衰竭、惡性心律失常和心源性猝死。一系列的研究數(shù)據(jù)[4-5]表明無復(fù)流對(duì)預(yù)后產(chǎn)生極大的負(fù)面影響，抵消了急診直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Presentation Protocol Control Information，PPCI)所帶來的益處。

近期的多項(xiàng)研究均證實(shí)，在急診PPCI時(shí)應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸可明顯降低無復(fù)流的發(fā)生率，改善靶血管的血流，改善臨床預(yù)后。因此本中心從2010年起在對(duì)急性心肌梗死患者行急診PPCI時(shí)，當(dāng)導(dǎo)絲順利通過閉塞段到達(dá)靶血管遠(yuǎn)端后，常規(guī)使用血栓抽吸導(dǎo)管(DIVER CE)進(jìn)行血栓抽吸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象較未使用血栓抽吸者明顯減少，且應(yīng)用血栓抽吸后有2/3的病例無需進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張而可直接植入支架。因此，在急診PPCI時(shí)應(yīng)用血栓抽吸既減少了無復(fù)流的發(fā)生率，又節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。

但是在臨床實(shí)踐中，我們也遇到3例急診PPCI病例在行血栓抽吸后置入支架仍然發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象。對(duì)上述3個(gè)病例，我們采取重新送入血栓抽吸導(dǎo)管至支架釋放處，建立起從體外到無復(fù)流現(xiàn)場(chǎng)的微導(dǎo)管通路，通過血栓抽吸導(dǎo)管尾端連接注射器注入藥物(欣維寧或合貝爽)，則藥物從抽吸導(dǎo)管頭端直接流入冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)并逐漸到達(dá)遠(yuǎn)端心肌組織微循環(huán)，重新復(fù)查造影冠脈血流明顯恢復(fù)。

冠脈內(nèi)無復(fù)流的急救處理原則與急性心肌梗死不同，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈的機(jī)械性阻塞因素已經(jīng)解除，主要為心肌組織微循環(huán)障礙。此時(shí)，最關(guān)鍵的處理措施是迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)及心肌組織微循環(huán)血流，主要是向冠脈內(nèi)注射血管活性藥物(如維拉帕米、地爾硫卓、硝普鈉和腺苷)或Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等。

在PPCI過程中，向冠脈內(nèi)給藥的常規(guī)途徑是經(jīng)指引導(dǎo)管注射。然而，在急診PPCI發(fā)現(xiàn)無復(fù)流時(shí)，由于靶血管的前向血流已經(jīng)停滯或者極為緩慢，向指引導(dǎo)管內(nèi)注入的藥物到達(dá)指引導(dǎo)管頭端后并不能流向靶血管遠(yuǎn)端，而是返流到主動(dòng)脈內(nèi)，不能及時(shí)地解除受累心肌組織微循環(huán)障礙的問題。

為解決上述問題，有學(xué)者在發(fā)現(xiàn)無復(fù)流后將微導(dǎo)管送到無復(fù)流現(xiàn)場(chǎng)，將藥物直接注入到“病變處”，而且藥量精確可控，較少返流到主動(dòng)脈內(nèi)[6]。但是這種做法需要額外的器械，增加了額外費(fèi)用且延長了操作時(shí)間，可能會(huì)因此貽誤最佳治療時(shí)機(jī)而錯(cuò)失成功救治的機(jī)會(huì)。

的做法是以臺(tái)上用過的血栓抽吸導(dǎo)管代替微導(dǎo)管快速實(shí)現(xiàn)冠脈內(nèi)給藥。具體操作過程為：將臺(tái)上用過的血栓抽吸導(dǎo)管用肝素生理鹽水沖洗干凈(注意避免殘留血栓)，沿PTCA導(dǎo)絲送至冠脈內(nèi)，使其頭端到達(dá)無復(fù)流處，尾端連接注射器注入血管活性藥物或Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。(本中心2例注入欣維寧和硝酸甘油，1例注入合貝爽)，直至無復(fù)流明顯改善。

本方法具有如下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①快。因?yàn)檠ǔ槲鼘?dǎo)管已經(jīng)在手術(shù)臺(tái)上，只需將其沖洗干凈后沿經(jīng)皮冠狀幼脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(Presentation Protocol Control Information,PTCA)導(dǎo)絲送至靶血管，額外的操作步驟很少，所以耗時(shí)很少，能夠盡快終止無復(fù)流。②省。本方法不需要再增加額外的器材，相較常規(guī)方法，可以節(jié)省微導(dǎo)管的材料費(fèi)。另一方面，及時(shí)處理成功本身已是最大的節(jié)省，因?yàn)槿绻麩o復(fù)流現(xiàn)象不能很快解除，可能面臨嚴(yán)重后果，一旦發(fā)生惡性心律失常，可能需要電除顫或臨時(shí)起搏，一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可能需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)等支持治療。③妙。目前經(jīng)微導(dǎo)管冠脈內(nèi)給藥是對(duì)經(jīng)指引導(dǎo)管給藥的有益改進(jìn)，臨床實(shí)踐也充分證明其有效性，本文介紹的方法巧妙之處在于借鑒了用微導(dǎo)管建立起從體外到冠脈無復(fù)流現(xiàn)場(chǎng)給藥途徑的思路，充分利用已使用過的器械(血栓抽吸導(dǎo)管)，實(shí)現(xiàn)了技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，使一次性高值耗材巧妙的得到二次應(yīng)用，達(dá)到了變廢為寶的效果。

在使用血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行冠脈內(nèi)給藥時(shí)，需注意以下幾個(gè)問題：①與微導(dǎo)管相比，血栓抽吸導(dǎo)管的內(nèi)腔直徑及頭端開口的大小均不相同，注藥速度可能會(huì)有差別；②血栓抽吸導(dǎo)管本身的直徑相比微導(dǎo)管較粗，在需要深插到極遠(yuǎn)端時(shí)可能會(huì)受到限制；③如果體外沖洗不夠徹底，可能將之前抽出的血栓碎片注入到冠脈內(nèi)，造成人為冠脈內(nèi)血栓栓塞。④注意排空空氣，避免空氣栓塞。

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1007-8517(2014)10-0133-01

2014.03.26)