標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南
——構(gòu)筑他汀防線，降低心血管疾病風(fēng)險

2014年7月18日，英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所 (NICE)正式發(fā)布心血管疾病 (CVD)一級和二級預(yù)防調(diào)脂和心血管危險評估指南。與2008年版NICE指南相比，本次更新的指南提倡對患者進行更為強化的管理，推薦飲食和生活方式調(diào)整后，10年CVD危險超過10%的患者 (而不是既往指南的20%)起始阿托伐他汀20 mg治療，危險評估工具推薦使用QRISK2。既往NICE指南推薦的藥物為辛伐他汀，而本次指南則推薦使用阿托伐他汀。對于已有CVD或2型糖尿病患者，指南推薦起始高強度阿托伐他汀治療，以使非高密度脂蛋白膽固醇 (non－HDL－C)至少降低40%。本次指南的推薦是基于舊版指南發(fā)布后的最佳證據(jù)的系統(tǒng)性回顧和治療費用效益的考慮做出的，當(dāng)證據(jù)不足時，則基于指南制定工作組的經(jīng)驗和對最佳臨床實踐的觀點。

特點1:新的CVD風(fēng)險評估工具

該指南強調(diào)在CVD一級預(yù)防中，采用不同其他指南的QRISK2危險評估系統(tǒng)，對包括2型糖尿病在內(nèi)的一般人群的CVD危險進行分層。QRISK2量表是通過研究英格蘭和威爾士等人群的流行病學(xué)資料后建立的心血管危險預(yù)測模型，該模型在CVD危險評估中融入了種族、貧困及其他臨床因素，并包括了弗雷明漢評分中未包含的體質(zhì)指數(shù)、高血壓治療史以及家族史，理論上有助于進一步改善CVD高危人群預(yù)測的準(zhǔn)確性。但84歲以上老年人、1型糖尿病估計腎小球率過濾 (eGFR)低于60 ml·min－1· (1.73m2)－1和/或蛋白尿、已有CVD、家族性高膽固醇血癥或其他遺傳學(xué)脂質(zhì)代謝異常等人群不適合采用該量表，另外對于嚴(yán)重心理障礙、過度肥胖、正在接受降壓或降脂治療的患者該量表有可能低估CVD的風(fēng)險。未來CVD風(fēng)險的評估是心血管防治領(lǐng)域的關(guān)鍵問題，但也是缺乏統(tǒng)一理論和實踐的世界性難題。

特點2:non－HDL－C成為觀察降脂療效的惟一指標(biāo)

從2004年美國國家膽固醇教育計劃 (NCEP)成人治療組 (ATPⅢ)指南修訂稿中首次將non－HDL－C排在低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)之后作為靶目標(biāo)的候選者至今的10年里，在各種相關(guān)的指南里non－HDL－C逐漸從后面走向前臺。NICE新指南已用non－HDL－C替代LDL－C，作為觀察降脂療效的指標(biāo)。因為專家們認為non－HDL－C的測定不需要空腹，簡化了檢測和觀察，同時也體現(xiàn)了患者關(guān)懷。該指南推薦在開始調(diào)脂治療前進行所有血脂指標(biāo)的非空腹檢測。開始高強度他汀治療3個月后測定總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)和non－HDL－C水平，并以non－HDL－C降低40%以上為治療目標(biāo)。在他汀治療過程中建議應(yīng)每年測定非空腹的non－HDL－C水平。

特點3:該指南對阿托伐他汀“情有獨鐘”

NICE新指南將現(xiàn)有他汀類藥物分為低強度他汀 (能降低LDL－C 20% ～30%)、中等強度他汀 (能降低LDL－C 31% ～40%)和高強度他汀(能降低LDL－C 40%以上)。該指南不但對他汀強度的定義和美國心臟病學(xué)會 (ACC)/美國心臟學(xué)會 (AHA)的膽固醇治療指南有差異，同時，其對他汀類藥物的推薦也不一樣，該指南對他汀“情有獨鐘”，只推薦了阿托伐他汀進行CVD的防治。NICE指南和ACC/AHA指南一樣，不推薦聯(lián)合調(diào)脂治療。

(摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》)