從預(yù)見性護(hù)理的角度構(gòu)建急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療再灌注風(fēng)險(xiǎn)模型

李 健，周麗娟

中國每年約54.4萬人死于心源性猝死，其主要基礎(chǔ)疾病為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)成為目前治療AMI的重要手段，然而在開通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)有50%～80%的患者發(fā)生再灌注性心律失常(reperfusion arrhythmia，RA)[2-3]。有研究證實(shí)在心肌梗死再灌注過程中出現(xiàn)心律失?；颊叩牟∷缆拭黠@高于未合并者[4-5]，且在惡性心律失常發(fā)生1 min內(nèi)正確處置患者存活率可達(dá)90%，每延遲1 min，復(fù)蘇的成功率將下降7%～10%[6-7]。因此建立一套較權(quán)威、系統(tǒng)的預(yù)見性護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估體系可以針對患者的危險(xiǎn)因素提前預(yù)測存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[8]，采取針對性預(yù)防措施降低疾病的惡化率[9-10]。然而，對于PCI RA的發(fā)生至今仍沒有一套較成熟的風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)。本研究試圖通過對歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評分系統(tǒng)(EuroSCORE)的驗(yàn)證和發(fā)展，依據(jù)PCI特點(diǎn)及RA發(fā)生機(jī)制建立其預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)評估模型。通過對患者風(fēng)險(xiǎn)等級的評估，使護(hù)理人員更全面了解患者病情，建立護(hù)理人員主動(dòng)應(yīng)對術(shù)中再灌注風(fēng)險(xiǎn)的意識，縮短再灌注發(fā)生后的處置時(shí)間，同時(shí)也為護(hù)理人力資源配備提出了量化依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 函詢對象 根據(jù)課題需要，2013年2—12月選取沈陽軍區(qū)總醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院、中國解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院6家醫(yī)院從事心內(nèi)科介入導(dǎo)管手術(shù)(配合手術(shù))十年以上本科及以上學(xué)歷的醫(yī)療、護(hù)理專家共48人，其中男28人，女20人。參加問卷咨詢的專家均在心血管疾病的治療上有極高的造詣，在國內(nèi)外享有一定的知名度，熟悉PCI的特點(diǎn)及RA的發(fā)生機(jī)制。醫(yī)療專家20人(42%)，護(hù)理專家28人(58%)；高級職稱10人(21%)，副高級職稱20人(42%)，中級職稱18人(37%)；工作20～29年18人(38%)，10～19年30人( 62%)；本科學(xué)歷26人(54%)，碩士8人(17%)，博士及以上14人(29%)；從事PCI年人均手術(shù)(配合手術(shù))≥500例。

1.2 研究方法

1.2.1 函詢問卷設(shè)計(jì) 參照EuroSCORE進(jìn)行改進(jìn)，專家組由4人組成，包括主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師1人。主要任務(wù)：(1)翻譯EuroSCORE并根據(jù)PCI的特點(diǎn)和RA的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行改進(jìn)，設(shè)計(jì)專家函詢問卷；(2)根據(jù)專家意見修改各級指標(biāo)；(3)整理、統(tǒng)計(jì)分析專家提出的意見和建議；(4)確定PCI再灌注風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理評估體系各級指標(biāo)。

研究組成員全面分析EuroSCORE，結(jié)合PCI的實(shí)際特點(diǎn)和RA發(fā)生的機(jī)制，選擇護(hù)理易觀測的直觀指標(biāo)進(jìn)行討論，設(shè)計(jì)出問卷的函詢表，內(nèi)容包括：(1)PCI再灌注風(fēng)險(xiǎn)評估的3大方面；(2)風(fēng)險(xiǎn)評估一、二、三級指標(biāo)的建立；(3)量化并篩選各級指標(biāo)。

1.2.2 函詢方法 課題組成員通過親自送取資料、E-mail發(fā)送資料、快遞資料等方式，對48名專家進(jìn)行先后兩輪德爾菲法咨詢。調(diào)查前向?qū)＜以敿?xì)介紹課題開展的目的、要求及背景，調(diào)查時(shí)不給予干預(yù)，專家可根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)增減條目。課題組修改整理問卷，修改1個(gè)一級指標(biāo)，刪除2個(gè)二級指標(biāo)和5個(gè)三級指標(biāo)。修改整理問卷后，進(jìn)行第二輪專家函詢，計(jì)算專家內(nèi)部一致性，篩選護(hù)理可觀測的直觀指標(biāo)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型。專家積極性用問卷回收率表示[11]；專家權(quán)威系數(shù)[12]由熟悉系數(shù)、判斷系數(shù)構(gòu)成；專家對所有指標(biāo)的一致性程度由協(xié)調(diào)系數(shù)[13]表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 釆用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，通過專家積極性、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)對專家函詢的代表性和可靠性進(jìn)行檢驗(yàn)；調(diào)查表的信度和效度采用Cronbanch′s α系數(shù)評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性、權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù) 第一輪發(fā)放問卷48份、回收48份，回收率100%，熟悉系數(shù)0.83，判斷系數(shù)0.91，權(quán)威系數(shù)0.87，協(xié)調(diào)系數(shù)0.21。第二輪發(fā)放問卷48份、回收48份，回收率100%，熟悉系數(shù)0.87，判斷系數(shù)0.93，權(quán)威系數(shù)0.90，協(xié)調(diào)系數(shù)0.23。

2.2 評估體系各級指標(biāo)信效度分析 PCI再灌注風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系的重測信度r=0.82。評價(jià)體系總的Cronbanch′s α系數(shù)為0.89，3個(gè)一級指標(biāo)的Cronbanch′s α系數(shù)分別為0.79、0.80和0.73。

背景資料——

預(yù)見性護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的新觀念，是針對患者的危險(xiǎn)因素采取針對性的預(yù)防措施以降低疾病惡化率的一種方法。準(zhǔn)確的術(shù)前評估對預(yù)見性護(hù)理措施的制訂具有重要意義，因此，相關(guān)評估系統(tǒng)也備受關(guān)注。使用不同心臟手術(shù)評估工具，可以幫助護(hù)理人員正確評估各種心血管疾病術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，針對患者的危險(xiǎn)因素采取預(yù)見性護(hù)理降低心血管疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估體系較多，但卻還沒有一套針對急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療風(fēng)險(xiǎn)的評估系統(tǒng)，經(jīng)參考大量文獻(xiàn)及德爾菲法專家意見，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)從預(yù)見性護(hù)理的角度構(gòu)建急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療再灌注風(fēng)險(xiǎn)模型。

2.3 各級指標(biāo)及權(quán)重 經(jīng)兩輪專家函詢，對專家意見進(jìn)行調(diào)查、整理和分析，篩選護(hù)理易觀測和權(quán)重較高的指標(biāo)構(gòu)成PCI再灌注風(fēng)險(xiǎn)評估體系(見表1)。

表1 PCI再灌注風(fēng)險(xiǎn)評估體系各級指標(biāo)權(quán)重值

Table1 The weighted value of various levels of indicators in reperfusion risk evaluation system for PCI

一級指標(biāo)權(quán)重值二級指標(biāo)權(quán)重值三級指標(biāo)權(quán)重值分值患者方面030既往史024高血壓病史01310糖尿病病史02520心肌梗死病史03925術(shù)前情況063術(shù)前危急狀態(tài)067120生化檢查014BNP升高02710血糖升高00805血鉀異常02710心臟方面016心電圖027aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高06630心功能061左心室射血分?jǐn)?shù)<30%08080PCI方面054血管相關(guān)049左主干90%狹窄～完全閉塞04950右冠狀動(dòng)脈近端病變08060操作相關(guān)020造影劑劑量≥200ml03320

注：PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，BNP=B型尿鈉肽

3 討論

3.1 評估體系信效度分析 本研究通過對EuroSCORE的改進(jìn)，從患者、心臟和PCI 3個(gè)方面確定12項(xiàng)評估內(nèi)容。函詢專家人數(shù)為48人，大于德爾菲法要求的20人[14]。信度評價(jià)主要采用內(nèi)部一致性系數(shù)及重測信度等，本評估體系內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89，重測信度為0.82，說明此評價(jià)體系具有較高的內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性；其權(quán)威系數(shù)、判斷系數(shù)、熟悉系數(shù)均大于0.80，說明此體系具有較高的權(quán)威性[15]。

3.2 PCI再灌注風(fēng)險(xiǎn)體系的使用方法 據(jù)各級權(quán)重?fù)Q算出分值后，在進(jìn)行PCI前，依據(jù)所能收集到的患者既往史及各種化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行分?jǐn)?shù)的累加，分值越高，發(fā)生再灌注風(fēng)險(xiǎn)越大，更應(yīng)該配備高能級護(hù)士并做好血流再通后RA的搶救準(zhǔn)備；相反，分值越低者其再灌注風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率也隨之降低。

3.3 預(yù)見性護(hù)理在構(gòu)建PCI再灌注風(fēng)險(xiǎn)評估體系中的意義 預(yù)見性護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的新觀念，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估體系是預(yù)見性護(hù)理的一種。是指護(hù)士針對患者的具體病情進(jìn)行綜合分析判斷，運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識，找出現(xiàn)存和潛在的危險(xiǎn)因素，提前預(yù)知護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[16]，針對不同個(gè)體制定預(yù)見性護(hù)理方案，做出恰當(dāng)、自主的護(hù)理決定；依據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)等級對患者進(jìn)行分層護(hù)理管理監(jiān)護(hù)，有效地防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[17]，從而有效地降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[18]及疾病惡化率和院內(nèi)病死率[19]。增強(qiáng)了護(hù)士責(zé)任心，提高了手術(shù)成功率和患者的生存質(zhì)量，有效地降低了術(shù)中病死率，近年來其應(yīng)用得到愈來愈多重視[20]。

EuroSCORE是歐洲用于評價(jià)心臟外科手術(shù)危險(xiǎn)因素和預(yù)測術(shù)后病死率的方法，本研究依據(jù)PCI特點(diǎn)及RA發(fā)生機(jī)制，查閱匯總大量中外文獻(xiàn),改進(jìn)和發(fā)展該量表，將其應(yīng)用于PCI，對RA高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行客觀的判定。本量表?xiàng)l目更加簡潔，判斷指標(biāo)經(jīng)量化處理后護(hù)理人員更容易通過對危險(xiǎn)參數(shù)值的比對客觀、快速地識別高風(fēng)險(xiǎn)人群，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理人員主動(dòng)應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的意識，針對高風(fēng)險(xiǎn)因素采取針對性預(yù)防措施，可降低疾病的惡化率[21-22]，同時(shí)也為護(hù)理人力資源合理配備提供了量化依據(jù)。

AMI患者常起病急、進(jìn)展快、病情重，PCI能有效地縮小梗死面積,改善患者預(yù)后，但快速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流可誘發(fā)嚴(yán)重的RA[23-24]，導(dǎo)致患者死亡。在手術(shù)過程中術(shù)者精力常集中于病變性質(zhì)、導(dǎo)管導(dǎo)絲走向、耗材選用等,有時(shí)難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的RA[25]。因此監(jiān)測護(hù)士敏銳的觀察能力、機(jī)敏的反應(yīng)能力以及對術(shù)中高危情況的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)見性的搶救意識，可以減輕術(shù)者術(shù)中的壓力，避免或減少可危及患者生命的嚴(yán)重的RA發(fā)生，是PCI成功的有力保證[26]。

在臨床中，護(hù)理人員預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)意識的能力欠缺[27]常導(dǎo)致?lián)尵鹊难诱`，增大患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。所以在實(shí)踐中護(hù)理人員必須不斷提高發(fā)現(xiàn)和預(yù)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的能力，通過PCI風(fēng)險(xiǎn)再灌注評估體系增強(qiáng)護(hù)理人員對圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作及學(xué)習(xí)的積極性，鍛煉護(hù)士獨(dú)立思考及分析病情的能力，由被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑到為醫(yī)生提供病情變化線索和調(diào)整治療方案的依據(jù)[28]，使護(hù)理工作模式逐步由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，使護(hù)理人員素質(zhì)得到進(jìn)一步提高。

1 Hua W,Zhang LF,Wu YF，et al.Incidence of sudden cardiac death in China:analysis of 4 regional populations [J].J Am Coll Cardiol,2009,54(12):1110-1118.

2 Reys M，Dudek A，Jahagirdar B，et al. Origin of endothelial progenitors in human postnatal bone marrow [J]. Clin Invest，2002，109 (3):337-346.

3 蘇笑贏，黃定.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后冠狀動(dòng)脈無復(fù)流研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013，16(4)：1319.

4 王靖,華偉,楚建民,等.住院患者發(fā)作心室顫動(dòng)臨床特征10年資料分析[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(3):201-204.

本研究創(chuàng)新點(diǎn)——

目前心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估體系較多，但卻還沒有一套針對急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估系統(tǒng)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療為微創(chuàng)性手術(shù)，可以有效地縮小梗死面積,改善患者預(yù)后，但快速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流時(shí)有50%～80%的患者誘發(fā)再灌注性心律失常，嚴(yán)重者可危及生命。然而致死性心律失常發(fā)生1 min內(nèi)，正確處置患者存活率可達(dá)90%，每延遲1 min，復(fù)蘇的成功率將下降7%～10%，因此護(hù)理人員的反應(yīng)能力及速度是手術(shù)成功的有力保障。預(yù)見性護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的新觀念，在患者未發(fā)生安全問題前運(yùn)用敏銳的觀察力針對現(xiàn)存或潛在的問題，針對不同個(gè)體做出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理決定，從而有效預(yù)防患者手術(shù)期間不良事件的發(fā)生，增強(qiáng)護(hù)士的預(yù)見性意識和責(zé)任心，提高護(hù)理質(zhì)量，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。本文參考大量國內(nèi)外文獻(xiàn)和成熟的心臟手術(shù)評估系統(tǒng)，篩選護(hù)理人員便于觀察分析的指標(biāo)匯總，并通過德爾菲法進(jìn)行專家函詢，現(xiàn)將較為成熟完整的針對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療再灌注風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建出來。

5 Piccini JP,Berger JS,Brown DL.Early sustained ventricular arrhythmias complicating acute myocardial infarction[J].Am J Med，2008，121(9):797-804.

6 Antman EM,Ambe DT,Amstrong PW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force on Practice Guidelines(Commit tee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction)[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(6):671-719.

7 高在霞.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的護(hù)理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(10)：1621.

8 蔡麗梅.預(yù)見性護(hù)理在心血管重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(12):2063-2064.

9 馬玲玲，沈東，楊青.經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療嚴(yán)重血管并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(9):846-847.

10 田銳，呂樹錚，柳弘，等.優(yōu)化的歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的臨床評價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(9)：2973.

11 孔越，陳娟.特爾菲法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度指標(biāo)篩選中的應(yīng)用[J].中國初級衛(wèi)生保健，2007，21(5)：32-34.

12 楊小平.統(tǒng)計(jì)分析方法與SPSS應(yīng)用教程[M].北京：清華大學(xué)出版社，2008:176-181.

13 Hasson F,Keeney S,Mckenna H.Research guidelines for the Delphi survey technique [J].Adv Nurs,2000,32(4):1008-1015.

14 林佩賢，陳青山.Excel在德爾菲法資料統(tǒng)計(jì)分析中的應(yīng)用與評價(jià)[D].廣州：暨南大學(xué),2009:2.

15 楊小平,秦柳花,王惠珍,等.Delphi 法確立臨床護(hù)理專家的資格認(rèn)證方法[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005,11(6):411-417.

16 李淑霞，湯嘉敏.老年高血壓患者自我效能與自覺健康控制的相關(guān)性研究[J].護(hù)理管理雜志，2013，13(1)：13-14.

17 張穎.預(yù)見性護(hù)理在臨床工作中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理,2011,19 (2):122-123.

18 王芳,李想.預(yù)見性護(hù)理在醫(yī)技檢查護(hù)理工作中的應(yīng)用及效果評價(jià)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(15)：148.

19 張艷彬，張岑.預(yù)見性護(hù)理安全管理在臨床工作中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理，2010,13(z1)：47-49.

20 劉佳微，杜蔚云，吳雙，等.甘肅省5縣基層?jì)D幼保健人員增補(bǔ)葉酸知信行調(diào)查分析[J].中國生育健康雜志，2013，24(2)：91-94.

21 王潔.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)治療急性心肌梗死的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013,21(4):154.

22 馬玲玲，沈東，楊青.經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療嚴(yán)重血管并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(9):846-847.

23 賈麗娜.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療再灌注心律失常的監(jiān)測與護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(17):163-164.

24 羅軍萍.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死后的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011，19(6)：887.

25 王永賢.急診PCI過程中護(hù)士監(jiān)測和處理心律失常的作用[J].河北醫(yī)藥,2013,35(16):2541-2542.

26 關(guān)筱波,孫建慧.冠脈介入術(shù)中并發(fā)室顫的原因分析與緊急救護(hù)[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013,5(15)：136-137.

27 葉江川.預(yù)見性護(hù)理能力的現(xiàn)狀分析與對策[J].中國誤診學(xué)雜志,2010，10(17)：4094-4095.

28 薛玉香.精神分裂癥患者陰性癥狀與健康教育的需求及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2004,10(3):183-184.