CT導(dǎo)引下125I粒子植入治療無法切除肝細(xì)胞癌的臨床療效

李 輝 闞曉婧 陳翠云 寧培剛 武明輝 馮敢生

(華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430022)

目前對于肝細(xì)胞癌(HCC)的治療首選仍然是根治性手術(shù)切除，但由于大多數(shù)HCC患者就診時(shí)已發(fā)展至巨大病灶、多發(fā)病灶或因肝功能太差而失去了切除機(jī)會。而綜合治療成為當(dāng)前提高療效的唯一途徑〔1〕。HCC的綜合治療手段包括經(jīng)皮無水酒精注射術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)、射頻消融術(shù)(RFA)、高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)(HIFU)及近幾年出現(xiàn)的125I粒子植入術(shù)等〔2〕。125I粒子植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、效果好等優(yōu)點(diǎn)。我單位自2008年開始將CT導(dǎo)引下125I粒子植入作為治療無法切除的HCC的一種重要治療手段，在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果，對提高晚期HCC患者的生存期及生活質(zhì)量起到了關(guān)鍵性作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 自2008年4月至2012年4月，我單位共實(shí)施CT導(dǎo)引下125I粒子植入治療HCC患者309例，男247例，女62例；年齡34～72〔平均(53.3±11.7)〕歲。病灶個(gè)數(shù)1～4〔平均(1.6±0.7)〕個(gè)，直徑總和5～18〔平均(10.2±3.4)〕cm。所有患者均經(jīng)彩超、CT、MRI及AFP檢測等綜合確診。KPS評分均>60分。術(shù)前曾接受TACE和(或)射頻消融治療者219例(70.9%)。

1.2方法

1.2.1材料 相關(guān)材料均購自寧波君安藥業(yè)科技有限公司。125I粒子長4.5 mm，外徑0.8 mm，半衰期59.6 d，粒子照射距離為1.7 cm，粒子的平均能量27～35 keV，粒子放射性活度25.9～27.01 MBq。粒子植入器械選用國產(chǎn)含鉛合金粒子植入槍及18 G專用粒子植入針。

1.2.2治療方法 術(shù)前多排螺旋CT增強(qiáng)掃描獲取腫瘤情況，明確其位置、大小、形狀及個(gè)數(shù)，勾畫出腫瘤輪廓。根據(jù)TPS治療系統(tǒng)制定出放射性125I粒子在瘤灶區(qū)和周圍空間內(nèi)的劑量分布，進(jìn)而制定具體的粒子植入數(shù)量，通常間距選定1.0 cm布源。術(shù)前患者禁食水，并肌注魯米那。術(shù)中根據(jù)病變采取不同體位，根據(jù)CT掃描結(jié)果確定體表進(jìn)針部位、角度及深度。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。將植入針進(jìn)至靶點(diǎn)，CT掃描確認(rèn)。再依次將多支穿刺針進(jìn)至靶點(diǎn)。再次行CT掃描確認(rèn)后，邊退針邊用植入器在預(yù)定層面、位置釋放粒子。植入結(jié)束后再次CT掃描確定粒子分布是否合理，是否如預(yù)期。如存在不足，再根據(jù)情況補(bǔ)充植入。本組病例平均使用粒子數(shù)為27.4個(gè)(18～43個(gè))。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后患者平臥8 h，監(jiān)測心率、血壓、呼吸等生命體征。不常規(guī)使用靜脈抗生素治療。根據(jù)具體反應(yīng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、護(hù)肝、止血等藥物。

1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后根據(jù)CT或MRI等影像學(xué)隨訪，按照實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進(jìn)行目標(biāo)病灶臨床療效評價(jià)〔3〕。完全緩解 (CR)：所有目標(biāo)病灶完全消失，超過4 w；部分緩解(PR)：基線病灶長徑總和縮小大于30%，時(shí)間不少于4 w；疾病進(jìn)展(PD)：基線病灶長徑總和增加大于20%或新病灶出現(xiàn)；病情穩(wěn)定(SD)：基線病灶長徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 全組患者手術(shù)順利，無感染、大出血、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。穿刺部位疼痛明顯，需口服曲馬多處理者178例(57.6%)；所有患者術(shù)后均有不同程度的ALT及AST一過性升高，升高超過1倍者46例(14.9%)，經(jīng)口服護(hù)肝藥物，1 w內(nèi)均降至術(shù)前水平。

2.2術(shù)后療效 本組病例中，CR 0例；PR 187例(60.5%)；SD 105例(34.0%)；PD 17例(5.5%)；總有效率為60.5%。術(shù)前中位AFP值為2 176.4 ng/ml，術(shù)后為754.1 ng/ml，治療前后比較有顯著性差異(P<0.05)。所有患者的中位生存時(shí)間為13個(gè)月，1年存活率為51.8%，2年存活率為31.4%。

3 討 論

我國HCC高發(fā)，盡管隨著HCC早期診斷和外科治療等方面的重大進(jìn)步，手術(shù)切除后5年生存率大幅提高，但這也僅限于早中期小肝癌中〔4〕。事實(shí)上，在我國仍有很多病例由于發(fā)現(xiàn)較晚，或腫瘤的生長部位難以切除、患者殘余肝功能儲備不足等原因失去手術(shù)機(jī)會。此時(shí)，除了外科手術(shù)治療外，介入治療(TAE、TACE和局部射頻消融治療)、全身藥物治療(化療、分子靶向治療)、放療(外放療、內(nèi)放療)、生物免疫治療等也不失為無法切除HCC的一種有效的治療選擇〔5，6〕。

射頻消融治療對于腫瘤過大或部位靠近大血管的HCC具有一定的限制；TACE雖然臨床應(yīng)用廣泛，但由于HCC的多血供特點(diǎn)以及化療藥的顯著毒副作用，其治療效果亦不甚理想。由于HCC對大多數(shù)化療藥物的敏感性較差，且全身毒副作用大，全身化療現(xiàn)已較少采用。分子靶向藥物目前多數(shù)尚處于臨床研究，現(xiàn)在臨床應(yīng)用的有的已證實(shí)對HCC無效；其他即使有效的，如索拉菲尼，其效果也有限，且費(fèi)用極其高昂，一般患者難以承受〔7〕。放療既往主要采用的是全身放射線外照射的方法。正常肝臟對放射性治療的耐受性尚可，但全肝照射30 Gy以上容易發(fā)生放射性肝炎。而HCC是放射中等敏感的腫瘤，根治劑量至少要60Gy，這限制了放療在HCC治療中的應(yīng)用〔8〕。

放射性粒子植入體內(nèi)后可以持續(xù)發(fā)出低能量的γ射線(即體內(nèi)伽瑪?shù)?，這可使乏氧細(xì)胞再氧化，增加腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感性，同時(shí)低劑量照射可以抑制腫瘤的有絲分裂，使腫瘤細(xì)胞因輻射效應(yīng)受到最大程度的殺傷，從而達(dá)到治愈的目的。眾所周知，腫瘤生長過程中僅有小部分細(xì)胞處于增殖狀態(tài)(即活躍期細(xì)胞)，而這些活躍期細(xì)胞只有在 DNA 合成后期和有絲分裂期對放射線有高敏感性。少量γ射線(3 cGy)即能破壞腫瘤細(xì)胞核的 DNA，使腫瘤細(xì)胞失去繁殖能力；而其他階段的腫瘤細(xì)胞，對γ射線敏感度較差，靜止期的腫瘤細(xì)胞對γ射線相對不敏感〔9〕。

放射粒子植入療法優(yōu)于短時(shí)照射的外放療在于后者只能對部分腫瘤細(xì)胞作用，照射間歇期其他細(xì)胞能很快恢復(fù)增殖能力。而且這樣可致更多的靜止期細(xì)胞轉(zhuǎn)化為活躍期細(xì)胞，且使細(xì)胞倍增時(shí)間縮短，嚴(yán)重影響治療效果。而放射粒子雖產(chǎn)生γ射線能量低，但是可持續(xù)不斷殺死腫瘤干細(xì)胞。另外，調(diào)整放射性粒子的插植距離，可使γ射線重疊有效覆蓋腫瘤細(xì)胞以及腫瘤邊緣“正常組織”內(nèi)的亞臨床區(qū)域〔10〕。

在125I粒子植入的過程中，需要注意的是粒子的分布均勻與否及是否留有冷點(diǎn)。這容易造成腫瘤組織得不到充分、有效的照射劑量，而出現(xiàn)壞死不徹底或繼續(xù)生長。所以術(shù)中多角度觀察、術(shù)后修正非常必要。另外，術(shù)前應(yīng)結(jié)合TPS治療系統(tǒng)計(jì)劃好穿刺部位及種植路線，以避免出現(xiàn)穿刺部位過多而造成出血、膽漏、穿刺道種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。

此外，TACE和/或射頻消融可以起到阻斷腫瘤血供、化學(xué)治療腫瘤組織或滅火腫瘤組織的作用，而125I粒子放射則可以殺死腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤的再生繁殖。兩種療效聯(lián)合作用或可以增加單一治療的效果。由于本組病例數(shù)仍相對較少，隨訪時(shí)間亦相對較短，缺乏嚴(yán)格的前瞻性設(shè)計(jì)，可能存在病例選擇偏倚等問題。但初步的結(jié)果使我們相信隨著研究的進(jìn)一步深入，125I粒子植入將成為治療HCC的又一種極其有效的治療選擇。

4 參考文獻(xiàn)

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