社區(qū)醫(yī)師在帕金森病早期診斷中的作用

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，65歲以上人群中患病率為 1%～2%，其患病率僅次于腦血管疾病和老年癡呆。因其是一種致殘性疾病，給患者和家庭帶來極大痛苦[1]，目前尚不能治愈PD，主要采取左旋多巴對(duì)癥治療，但其不能減慢疾病的進(jìn)程，且隨著用藥時(shí)間的延長其不良反應(yīng)日趨嚴(yán)重，使用5～10年以上，大部分患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥[2]。此外療效減退一直是左旋多巴長期治療的重要問題，有研究顯示，1/3的患者在用藥1年后即出現(xiàn)療效減退，用藥5年后病情惡化[3]。

為打破被動(dòng)的對(duì)癥治療的局面，延緩病情的發(fā)展，減少PD患者并發(fā)癥的產(chǎn)生，開展PD神經(jīng)保護(hù)治療已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示,抗氧化劑輔酶Q10、下丘腦谷氨酸脫羧酶(GAD)基因轉(zhuǎn)移、神經(jīng)營養(yǎng)因子生長分化因子-5(GDF5)、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)、雌激素去氧麻黃堿(METH)等可通過保護(hù)和/或修復(fù)變性神經(jīng)細(xì)胞以阻止疾病進(jìn)展并有望治愈PD[5]。但是神經(jīng)保護(hù)性治療需建立在神經(jīng)元尚未完全變性壞死的基礎(chǔ)之上，因此PD的早期診斷對(duì)開展神經(jīng)保護(hù)性治療及治療效果有很大影響。

隨著對(duì)PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀(NMS)的研究以及各種新的診斷技術(shù)的出現(xiàn)，在早期診斷方面有了一定進(jìn)展，但是單純依賴于專科醫(yī)師還難以大范圍做到PD患者的早期診斷。社區(qū)醫(yī)師是社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)的主要力量，在PD早期診斷中具有明顯優(yōu)勢，應(yīng)發(fā)揮重要作用。

1 PD早期診斷的現(xiàn)狀及問題

1.1 經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)很難對(duì)PD做到早期診斷 普遍認(rèn)為PD是由黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失，引發(fā)的經(jīng)典四大運(yùn)動(dòng)癥狀，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢平衡障礙為主要臨床表現(xiàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組2006年提出PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，以“運(yùn)動(dòng)減少，啟動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)的速度緩慢以及疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度和幅度均降低”為基本特征，如同時(shí)伴有肌肉僵直、靜止性震顫4～6 Hz、姿勢不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成)三項(xiàng)中的一項(xiàng)，則認(rèn)定為符合PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外標(biāo)準(zhǔn)中還提出支持PD診斷的特征如：單側(cè)起病、靜止性震顫等。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)均是以PD患者的運(yùn)動(dòng)癥狀為主要依據(jù)，但是運(yùn)動(dòng)癥狀的出現(xiàn)常較晚，達(dá)到這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)PD一般已進(jìn)入中晚期。因此，單憑典型的臨床表現(xiàn)難以做到PD的早期診斷。

1.2 PD早期診斷技術(shù) 由于單憑臨床表現(xiàn)很難做到早期診斷，各種PD早期診斷技術(shù)被廣泛研究。采用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)和正電子發(fā)射斷層掃描(PET)兩種放射顯影技術(shù)，通過對(duì)相應(yīng)放射性示蹤劑的顯影，可以觀察多巴胺能神經(jīng)元對(duì)放射性示蹤劑的攝取能力，從而反映出相應(yīng)部位多巴胺能神經(jīng)元的功能狀況[7]。早期PD患者在磁共振傳統(tǒng)序列成像上無特征性改變，但是隨著對(duì)磁共振彌散張量成像(DTI)和彌散張量纖維成像跟蹤技術(shù)(DTT)的掌握，可檢測出PD患者黑質(zhì)區(qū)鐵的沉積異常，從而評(píng)價(jià)其沉積水平，并證實(shí)其鐵沉積水平與患者臨床運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。條件適宜的情況下(如顳骨聲窗條件好，靶結(jié)構(gòu)回聲改變，靶結(jié)構(gòu)位于顱內(nèi)中線周圍)，經(jīng)顱超聲(TCS)檢查可穿透完整的顱骨，顯示腦組織的二維 B 超圖像，研究表明 90%的 PD 患者黑質(zhì)區(qū)回聲增強(qiáng)[9]。此外，對(duì)PD的遺傳研究已發(fā)現(xiàn)至少11個(gè)染色體位點(diǎn)以孟德爾遺傳方式與PD連鎖，雖然家族性遺傳性PD僅占PD總數(shù)的少數(shù)部分，但相關(guān)基因研究有助于對(duì)PD的早期診斷。上述診斷技術(shù)可有效加強(qiáng)對(duì)PD患者的早期診斷，但由于普及性及成本等其他方面因素，難以大范圍內(nèi)提前PD患者的診斷時(shí)間。

1.3 結(jié)合PD的NMS有助于早期診斷 通過對(duì)PD患者NMS的認(rèn)識(shí)，有利于患者的早期診斷[10]。Braak等[11]在研究PD的病理進(jìn)程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病變累及至中腦黑質(zhì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)，也影響了其他包括前嗅核、嗅球中央網(wǎng)狀帶、延髓迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動(dòng)核，腦橋被蓋、尾狀核、中縫核、邊緣系統(tǒng)以及新皮質(zhì)等部位，引起睡眠障礙、神經(jīng)精神癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化癥狀、感覺異常等NMS。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PD患者NMS總發(fā)生率為97%以上，其中以便秘、睡眠障礙、小便障礙、記憶困難、嗅覺障礙等較為常見[12-13]。如果按照路易小體出現(xiàn)的先后順序，在病變累及中腦黑質(zhì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)癥狀之前，PD患者就可能產(chǎn)生多種NMS[11]，如嗅覺異常、疼痛、睡眠障礙等，這在PD的早期診斷方面具有重大意義。但是NMS多樣，涉及系統(tǒng)較廣，患者很難因這些不典型癥狀得到神經(jīng)專科醫(yī)生診治，并且專科醫(yī)師對(duì)PD的NMS識(shí)別率和確診率均低于50%[10]。

2 社區(qū)醫(yī)師在PD早期診斷中的作用及優(yōu)勢

2.1 社區(qū)醫(yī)師在PD早期診斷中的作用 由于PD患者早期癥狀復(fù)雜多樣及診斷技術(shù)的高成本等原因，未能對(duì)大部分PD患者做到早期診斷。社區(qū)醫(yī)師在PD早期診斷中的作用是利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，通過建立健康檔案、開展健康教育以及在提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)過程中對(duì)易患人群進(jìn)行普遍篩查，并對(duì)疑似患者進(jìn)行部分簡易測評(píng)，必要者轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院從而進(jìn)一步確診。社區(qū)醫(yī)師不是致力于早期、準(zhǔn)確地確診某一例患者，而是在患者因出現(xiàn)癥狀影響生活質(zhì)量而就診之前就有選擇性地進(jìn)行初步篩查和轉(zhuǎn)診，讓?？漆t(yī)師及各種新型診斷技術(shù)能針對(duì)性地對(duì)可疑病例進(jìn)行確診，共同提高PD的早期診斷率。

2.2 社區(qū)醫(yī)師在PD早期診斷中的優(yōu)勢 社區(qū)醫(yī)師具有龐大的隊(duì)伍，據(jù)2012年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2012年底我國共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)912 620個(gè)，衛(wèi)生技術(shù)人員343.7萬人(占全國總衛(wèi)生技術(shù)人員的37.7%)，這支龐大的隊(duì)伍具備了PD早期診斷的相關(guān)知識(shí)和意識(shí)，可顯著提高PD早期診斷的效率。社區(qū)醫(yī)師所提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象相對(duì)穩(wěn)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容除醫(yī)療服務(wù)外還包括預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等。社區(qū)醫(yī)師對(duì)患者各方面信息如家庭遺傳病史、慢性病史、生活習(xí)慣、健康狀況的發(fā)展及各種非主訴癥狀等有較好的掌握，因此社區(qū)醫(yī)師能比?？漆t(yī)師更有針對(duì)性地建議某部分患者進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估以及進(jìn)行PD相應(yīng)診斷技術(shù)的檢查。此外，社區(qū)醫(yī)師長期與居民交往過程中所建立起來的相互信任也是?？漆t(yī)師所不具備的，其對(duì)患者進(jìn)行的初步篩查性評(píng)估以及轉(zhuǎn)診建議能夠得到更好的理解及配合。

3 促進(jìn)PD早期診斷的措施

3.1 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師對(duì)PD患者早期診斷的意識(shí) 在社區(qū)醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)PD疑似病例,從而進(jìn)一步檢查、轉(zhuǎn)診、最終做到早期診斷的過程中，社區(qū)醫(yī)師對(duì)PD的認(rèn)識(shí)水平顯得尤為重要。衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過培訓(xùn)、講座等形式，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)PD的認(rèn)識(shí)。使社區(qū)醫(yī)師對(duì)PD發(fā)病相關(guān)因素，病理過程，好發(fā)年齡，運(yùn)動(dòng)癥狀、NMS產(chǎn)生的原因及主要表現(xiàn)，疾病對(duì)于健康的危害，早期診斷的意義，診斷方法，常規(guī)治療方案等各方面都有一個(gè)較為全面的掌握。這樣社區(qū)醫(yī)師在與居民交流過程中才能發(fā)現(xiàn)一些不典型癥狀，并結(jié)合患者病史、健康狀況做出綜合性考慮，在早期發(fā)現(xiàn)疑似患者并進(jìn)一步通過問診或其他評(píng)估方式獲取更多有利于早期診斷的信息。

3.2 健康教育及相關(guān)知識(shí)普及 PD是一種慢性進(jìn)行性疾病，發(fā)病年齡偏大。多數(shù)患者在起病初期對(duì)一些不典型癥狀缺乏必要的關(guān)注，認(rèn)為隨著年齡增大出現(xiàn)的身體機(jī)能自然衰退，因這些癥狀而就診的比例較低，待癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)再就診，則延誤了早期診斷、早期治療的時(shí)機(jī)，因此要做好PD的早期診斷，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也非常重要。社區(qū)醫(yī)師肩負(fù)著對(duì)PD相關(guān)知識(shí)的宣傳和教育任務(wù)，應(yīng)在本轄區(qū)中老年人群中開展PD的早期癥狀、發(fā)病過程、對(duì)健康的損害等方面的科普教育。在平時(shí)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，向老年人傳輸相關(guān)知識(shí)，也可通過科普講座、讀物、宣傳欄、影像資料等其他手段增強(qiáng)社區(qū)老年人及其家屬對(duì)PD的認(rèn)識(shí)，并知曉PD早期診斷的必要性和意義。

3.3 細(xì)心關(guān)注易發(fā)人群的不典型癥狀和體征 PD患者早期癥狀多樣、輕微，患者不一定會(huì)向醫(yī)師提及，就算偶爾提及也容易被當(dāng)作一般生理性問題而被忽略。如老年患者提及便秘、嗅覺減退等癥狀時(shí)常只是簡單描述，如果醫(yī)師沒有細(xì)心關(guān)注則可能忽略了一個(gè)PD患者早期診斷的機(jī)會(huì)。社區(qū)醫(yī)師對(duì)老年人所提出的便秘、睡眠不好、小便習(xí)慣改變、記性變差、嗅覺障礙以及其他一些PD患者可能出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)和NMS均應(yīng)保持警惕狀態(tài)。此外在與老年居民接觸過程中還應(yīng)隨時(shí)發(fā)現(xiàn)其姿態(tài)、動(dòng)作、表情、心理、性格、認(rèn)知等方面的異常情況，因?yàn)椴糠衷缙诎Y狀和體征患者自己也不一定能覺察。如果發(fā)現(xiàn)上述癥狀或體征出現(xiàn)任意一項(xiàng)，則可對(duì)是否出現(xiàn)其他方面癥狀做進(jìn)一步詢問，或行相應(yīng)的簡易評(píng)估進(jìn)行篩查。

3.4 初步篩查及轉(zhuǎn)診 社區(qū)醫(yī)師通過對(duì)患者非典型癥狀的掌握，可以鎖定一個(gè)范圍較大的患有PD傾向的人群，但還是不可能要求這部分人群直接到?？漆t(yī)院進(jìn)行確診或排除，因?yàn)楦鶕?jù)這些特異性不高的癥狀鎖定的人群數(shù)量較大，針對(duì)性不強(qiáng)，容易給患者增加思想負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，也給?？漆t(yī)院產(chǎn)生較大的接診負(fù)擔(dān)，同時(shí)單憑少量不典型癥狀也很難說服患者到?？漆t(yī)院做進(jìn)一步檢查，所以社區(qū)醫(yī)師還有必要在這個(gè)范圍內(nèi)進(jìn)行相適應(yīng)的篩查，縮小范圍，提高準(zhǔn)確性。

社區(qū)醫(yī)師采用的篩查方法應(yīng)具備成本低、時(shí)間短、安全方便、可廣泛普及、結(jié)果直觀等特點(diǎn)，以達(dá)到社區(qū)大范圍、快速篩查的目的。社區(qū)醫(yī)師可采用NMS篩查問卷(NMSQuest)[14]和普渡釘板測驗(yàn)(PPT)對(duì)有PD傾向的人群進(jìn)行篩查。NMSQuest包括30個(gè)問題，有“是”“否”2個(gè)答案，答案“是”計(jì)1分，答案“否”計(jì)0分，總得分越高反映非運(yùn)動(dòng)癥狀越多。此表能較全面地反映患者NMS發(fā)生的多少，得分越高表示患有PD的可能性越大。PPT是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)癥狀一種經(jīng)典的定量運(yùn)動(dòng)檢測方法，其對(duì)PD可能具有一定的早期診斷價(jià)值[15]。此外PD篩查量表、嗅覺檢測等方法均可廣泛用于社區(qū)對(duì)PD患者的初步篩查。經(jīng)過各種篩查手段縮小疑似范圍后，進(jìn)一步加強(qiáng)PD相關(guān)知識(shí)的健康教育工作，并及時(shí)向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診，以做到PD的早期診斷。

PD藥物治療的目標(biāo)是延緩疾病進(jìn)展、控制癥狀，并盡可能延長癥狀控制的年限，同時(shí)盡量減少藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。目前常用的治療手段，無論藥物或手術(shù)治療只能改善癥狀，很少能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。而保護(hù)性治療的目的是延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀。原則上，PD一旦被診斷就應(yīng)及早予以保護(hù)性治療[16]，因此早期診斷對(duì)保障患者的生活質(zhì)量、控制癥狀發(fā)展、防止并發(fā)癥發(fā)生非常重要。社區(qū)醫(yī)師以其龐大的隊(duì)伍和長期與廣大社區(qū)群眾接觸的工作性質(zhì)在PD早期診斷中可發(fā)揮重要作用，如果能夠充分調(diào)動(dòng)廣大社區(qū)醫(yī)師的積極性，發(fā)揮優(yōu)勢，主動(dòng)參與PD的早期篩查診斷工作，將有利于對(duì)PD患者進(jìn)行早期神經(jīng)保護(hù)治療，改善患者生活質(zhì)量。

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