急診危重病之真臟脈探討

蔣旭宏 黃小民

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310006；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州310006）

急診危重病之真臟脈探討

蔣旭宏1，2黃小民1，2

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310006；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州310006）

急診 危重病 真臟脈

脈象是中醫(yī)診查患者全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、疾病虛實(shí)、轉(zhuǎn)歸的重要方法，《素問(wèn)·三部九候論》曰“人有三部，部有九候，以決死生，以處百病，以調(diào)虛實(shí)，而除邪疾”?？梢?jiàn)脈診在古代首辨患者生死輕重，再判斷臟腑病變，后了解疾病的虛實(shí)和轉(zhuǎn)歸，所以醫(yī)生應(yīng)首先重點(diǎn)予以診查判斷危重病的脈象。真臟脈是危重病患者后期出現(xiàn)的脈象，其出現(xiàn)的特點(diǎn)是無(wú)胃、無(wú)神、無(wú)根，是病情危重，元?dú)馑ソ叩恼飨?，又稱“敗脈”、“絕脈”、“死脈”等?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》曰“真肝脈至中外急，如循刀刃責(zé)責(zé)然，如按琴瑟弦……；真心脈至堅(jiān)而搏，如循薏苡子累累然……；真肺脈至大而虛，如以毛羽中人膚……；真腎脈至搏而絕，如指彈石辟辟然……；真脾脈至弱而乍數(shù)乍疏……。諸真臟脈見(jiàn)者，皆死不治也”。這些形象地記錄了真臟脈“臟氣敗露”的各種特征和相應(yīng)臟腑病變的深重，對(duì)我們臨床判斷疾病的危重程度有指導(dǎo)意義。余感悟在疾病危重期出現(xiàn)真臟脈跡象，往往死亡率極高，其中部分是心臟器質(zhì)性疾病引起心力衰竭、致死性心律失常等所造成的，部分是慢性病臟器功能衰竭所造成的，部分是急性病以致休克、循環(huán)衰竭所造成的，不管哪種原因，臨床一旦出現(xiàn)真臟脈說(shuō)明患者病情進(jìn)入或即將進(jìn)入極度危重狀態(tài)，但并非已經(jīng)無(wú)藥可救的死證，關(guān)鍵及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷，仍有救治的希望。

《醫(yī)學(xué)入門·死脈總訣》曰“雀啄連來(lái)三五啄，屋漏半日一滴落，彈石硬來(lái)尋即散，搭指散亂真解索，魚翔似有又似無(wú)，蝦蝦靜中跳一躍，更有釜沸涌如羹，旦占夕死不須藥”。這記錄了真臟脈的不同形態(tài)表現(xiàn)，但它們的共同特征是“邪氣勝者，精氣衰也”。由此我們臨床從真臟脈之無(wú)胃、無(wú)根、無(wú)神三方面來(lái)判斷疾病危候。

1 無(wú)胃之脈

無(wú)胃之脈象以無(wú)沖和之意、應(yīng)指堅(jiān)搏為主要特征，臨床出現(xiàn)邪氣強(qiáng)盛，胃氣不能相從，而心、肝、腎等臟氣獨(dú)見(jiàn)的病情危重征兆。如偃刀脈，脈來(lái)弦急，如循刀刃；轉(zhuǎn)豆脈，脈動(dòng)短小而堅(jiān)搏，如循薏苡子；彈石脈，急促而堅(jiān)硬如彈石?！端貑?wèn)·平人氣象論》曰“人以水谷為本，脈以胃氣為本”。脾胃為人體后天之本，氣血生化之源，元?dú)怆m源于先天，但依賴后天水谷之氣的不斷補(bǔ)充，才能保持元?dú)獾牟粩喑涫?，脾胃之氣充盛，化生有源，脾胃的運(yùn)化功能正常是脈象正常的根本［1］?！皟?nèi)傷脾胃，百病由生”。胃氣充足的脈象和緩、從容、流利即為平脈，觀察胃氣的盛衰可知疾病的輕重?！坝形笧槠健?、“胃少為病”、“無(wú)胃為死”。足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，脾居中土，為一身經(jīng)氣運(yùn)行之樞紐，脾胃功能強(qiáng)健，則經(jīng)氣充盈，氣血旺盛，灌溉四旁，諸經(jīng)脈氣血充足，功能正常，各司其職?！夺t(yī)宗必讀》曰“陽(yáng)明者胃也，主納水谷，化精微以資養(yǎng)表里，故為五臟六腑之海”。可見(jiàn)脾胃之氣直接影響人體一身之精氣神，其受納、運(yùn)化、輸布之功能關(guān)系全身經(jīng)脈氣血之虛實(shí)，體現(xiàn)為脈象徐和從容，并隨四時(shí)而變，四季平脈“春胃微弦”、“夏胃微鉤”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”。而“胃少”和“無(wú)胃”反應(yīng)了病情逐漸深重的狀態(tài)。“陽(yáng)明虛則血?dú)馍佟?，脾胃氣血生化不足，無(wú)以濡養(yǎng)五臟運(yùn)行一身氣血，后天資養(yǎng)乏源，百病由生。脈象則缺乏緩和輕柔，甚至應(yīng)指堅(jiān)搏，此時(shí)為“無(wú)胃”之脈，臨床多為邪盛正衰，胃氣不相從，心、肝、腎等臟氣孤立獨(dú)現(xiàn)，病情極其危重。臨床肝癌晚期或肝硬化患者出現(xiàn)肝性腦病、肝昏迷，意識(shí)錯(cuò)亂，行為舉止失常，言語(yǔ)不清，甚至幻覺(jué)、恐懼、狂躁，也可表現(xiàn)出肌張力增高震顫、神經(jīng)反射陽(yáng)性等痰熱蒙蔽心神、陽(yáng)盛風(fēng)動(dòng)之象，脈象可見(jiàn)脈來(lái)弦急之“偃刀脈”，須緊急予降血氨、促進(jìn)毒素排泄，糾正代謝紊亂，中醫(yī)治療可予以祛痰清熱、息風(fēng)潛陽(yáng)、醒神開竅，如安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹等搶救。如果病情持續(xù)進(jìn)展，患者隨后可出現(xiàn)神志完全喪失，深昏迷，神經(jīng)反射消失，瞳孔散大。又如高血壓危象、高血壓腦病患者，血壓顯著升高可達(dá)收縮壓＞200 mmHg或舒張壓＞130 mmHg，出現(xiàn)頭痛、眩暈、煩躁不安、惡心嘔吐、心悸胸悶等肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上逆之象，脈象可見(jiàn)“偃刀脈”如循刀刃，須緊急予降壓、保護(hù)心腦腎等重要臟器，中醫(yī)治療可予以鎮(zhèn)肝息風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)，如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、羚角鉤藤湯等急救。如果搶救不及時(shí)，患者可抽搐、昏迷，甚至腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭等危重癥。臨床惡性快速型心律失常患者可出現(xiàn)預(yù)激綜合征伴房顫或房撲、室速、室顫等心律，患者可出現(xiàn)心悸胸悶、乏力、面白、肢冷、汗出、頭暈黑朦甚至抽搐昏迷的阿斯綜合征發(fā)作等心陽(yáng)外脫之危候，脈象可見(jiàn)“轉(zhuǎn)豆脈”如薏苡子累累然，須緊急轉(zhuǎn)復(fù)，維持竇律，中醫(yī)急當(dāng)溫補(bǔ)心陽(yáng)、回陽(yáng)固脫，如參附湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等。若救治不當(dāng)，極易心跳驟停而致死。臨床尿腎功能衰竭毒癥期患者嚴(yán)重水鈉潴留，高血壓，心力衰竭，無(wú)尿水腫、腰酸腿軟、面色蒼白、心悸胸悶、惡心嘔吐等腎陽(yáng)虛衰、陽(yáng)虛水泛之征象，脈象可見(jiàn)“彈石脈”急促而堅(jiān)硬，須緊急行透析治療、腎移植等，中醫(yī)治療可予以濟(jì)生腎氣丸、真武湯、右歸丸等溫陽(yáng)祛濁。但極易因臟器功能衰竭而致死。無(wú)胃之脈象均無(wú)沖和之象，堅(jiān)而搏，此為邪氣亢盛，正氣極虛，胃氣衰敗，急當(dāng)固正祛邪，以期脈平［2］。

2 無(wú)根之脈

無(wú)根之脈象以虛大無(wú)根、微弱不應(yīng)指為主要特征，是臨床出現(xiàn)陰陽(yáng)格拒、即將離絕的危重之候。如釜沸脈，浮數(shù)之極，至數(shù)不清，浮泛無(wú)根，如釜中沸水，是臨床三陽(yáng)熱極，陰液枯竭之危候；魚翔脈，脈在皮膚，頭定尾搖，似有似無(wú)，如魚游水中；蝦游脈，如蝦游水，時(shí)而躍然而去，須臾又來(lái)，伴有急促躁動(dòng)之象，是臨床三陰寒極，亡陽(yáng)于外，虛陽(yáng)浮越之危象。脈之根在于腎，腎為先天之本，元?dú)庵Ｓ懈}，尺脈有力、沉取不絕，“尺以候腎”、“沉取候腎”，尺脈變化是元?dú)馐⑺サ姆从?，故屬于腎，當(dāng)病情逐漸危重時(shí)，尺脈最后消失［3］。元陰、元陽(yáng)其本在腎，腎陰虧虛則全身津液不足，陽(yáng)氣煩張，邪熱內(nèi)蘊(yùn)，加劇陰液耗損，腎陰無(wú)以滋養(yǎng)，導(dǎo)致腎陰枯竭，直至亡陰。腎陽(yáng)不足則陰寒內(nèi)生，進(jìn)而心陽(yáng)、脾陽(yáng)虧虛，少陰厥逆，太陰寒化，陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外，直至亡陽(yáng)。無(wú)根之脈是亡陰、亡陽(yáng)生命的垂危征象。臨床感染性休克、暑熱衰竭等患者，因邪熱熾盛久留，耗傷陰液，以致枯竭，可出現(xiàn)口渴欲飲、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓等臨床表現(xiàn)，脈象可及“釜沸脈”浮數(shù)無(wú)根，為陰不內(nèi)守而外脫，津不載氣，氣隨津脫，須緊急補(bǔ)液擴(kuò)容，抗感染，治療原發(fā)病等，中醫(yī)急當(dāng)以生脈散、加減復(fù)脈湯等固攝陰液、益氣固脫。臨床失血性休克、慢性疾病耗傷陽(yáng)氣等患者，機(jī)體陽(yáng)氣大量亡失，陽(yáng)氣之溫煦、推動(dòng)、興奮、衛(wèi)外等功能衰竭，出現(xiàn)大汗淋漓、四肢厥冷、面色蒼白、精神萎靡、畏寒倦臥等陽(yáng)氣虛脫之征象，脈象可見(jiàn)“魚翔脈”或“蝦游脈”，脈在膚表，時(shí)有時(shí)無(wú)，為陽(yáng)氣衛(wèi)外失司，耗傷殆盡而亡陽(yáng)，須緊急輸血、補(bǔ)液、治療原發(fā)病等處理，中醫(yī)急當(dāng)四味回陽(yáng)飲、參附龍牡湯、四逆湯等回陽(yáng)救逆、益氣固脫。無(wú)根之脈象表明重病耗竭腎中精氣，或久病及腎，腎氣極度虧損，亡陰亡陽(yáng)之危候。

3 無(wú)神之脈

無(wú)神之脈象以脈率無(wú)序，脈行散亂為主要特征，是精氣衰敗，神氣渙散，無(wú)以續(xù)命之危象。如雀啄脈，脈連連數(shù)急，三五不調(diào)，止而復(fù)作，如雀啄食；屋漏脈，良久一至，如屋漏殘滴；解索脈，脈來(lái)乍疏乍密，如解亂繩。精氣神是人生之三寶，是生命活動(dòng)之動(dòng)力?！端貑?wèn)·移精變氣論》曰“得神者昌，失神者亡”。神可反映人體陰陽(yáng)氣血之盛衰?！娥B(yǎng)生三要》曰“聚精在于養(yǎng)氣，養(yǎng)氣在于存神”。若精氣衰敗，則神將不存，故李東垣認(rèn)為“有病之脈，則當(dāng)求其神之有無(wú)”。有神之脈，應(yīng)指柔和有力、節(jié)律整齊，反映先天后天精氣旺盛。而無(wú)神之脈無(wú)序散亂，反映精氣亡失殆盡。慢性疾病患者在生命最后階段神志淡漠，神昏譫語(yǔ)、撮空理線、或昏迷不醒、形體羸瘦、氣息微弱、面色晦暗等正氣大傷，精氣耗竭，形神已失之危象，脈象可見(jiàn)無(wú)神之脈 “雀啄脈”、“屋漏脈”或“解索脈”，為氣血嚴(yán)重耗竭，病情危篤［4］，急當(dāng)獨(dú)參湯、人參養(yǎng)營(yíng)湯等大補(bǔ)元?dú)?，是以“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”。無(wú)神之脈象表明人體精氣神衰敗，瀕臨死亡之征。

脈象反映機(jī)體正邪氣血陰陽(yáng)之盛衰，臟腑功能之虛實(shí)，而真臟脈反映五臟元真之氣敗露于外［5］?！坝^其脈證”，“隨證治之”不僅要對(duì)病癥詳盡辨證，更要準(zhǔn)確識(shí)別真臟脈，判斷病情預(yù)后，“審病察脈，以決死生”。臨床真臟脈無(wú)胃、無(wú)根、無(wú)神之脈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可復(fù)合出現(xiàn)，都給我們提示，患者病情危重須緊急搶救，一旦錯(cuò)失機(jī)會(huì)，那將是生命的終結(jié)，所以及時(shí)準(zhǔn)確判斷真臟脈具有臨床指導(dǎo)意義。

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［3］尤大梁.中醫(yī)脈診寸關(guān)尺分屬臟器理論初探［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，10（12）：2147.

［4］尹繼增，金棟.怪脈解索新探［J］.河北中醫(yī)，2004，26（7）：545-546.

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R278

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1004-745X（2014）04-0652-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.038

2013-11-30）