神經(jīng)梅毒的診斷與治療（附34例分析）

郝楷榮 紀(jì)家武* 何秀英 謝懋平 陳艷麗

（福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)福州第四醫(yī)院,福建 福州 350008）

神經(jīng)梅毒的診斷與治療（附34例分析）

郝楷榮 紀(jì)家武* 何秀英 謝懋平 陳艷麗

（福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)福州第四醫(yī)院,福建 福州 350008）

目的觀察神經(jīng)梅毒的臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)神經(jīng)梅毒的診斷與治療水平。方法回顧性分析福建省福州神經(jīng)精神病防治院2008年1月至2012年1月收治的34例神經(jīng)梅毒住院患者的臨床資料。神經(jīng)梅毒患者男28例（82.4%），女6例（17.6%），男女比約為4.7∶l；年齡35～74歲，平均年齡（51±6.60）歲。結(jié)果本組首發(fā)癥狀：癡呆（21例）、精神異常（10例）、癲癇（2例）、脊髓病變（1例）。34例患者血清及腦脊液快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)及梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)均呈陽性反應(yīng)。顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查多表現(xiàn)為額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié)等多發(fā)病變。本組患者經(jīng)大劑量青霉素治療后病情有顯著改善30例，出現(xiàn)赫氏反應(yīng)2例，自動(dòng)出院2例。結(jié)論神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，神經(jīng)系統(tǒng)備部位均可受累，診斷依靠病史及臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室血清反腦脊液梅毒抗體檢測，誤診率高，應(yīng)早期診斷，診斷后應(yīng)進(jìn)行規(guī)范治療，早期治療效果較好。

神經(jīng)梅毒；臨床特點(diǎn)；梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)；影像學(xué)；治療

據(jù)統(tǒng)計(jì),1998年～2007年,福建省梅毒疫情報(bào)告發(fā)病率從1998年的9.02/10萬上升到2007年的35.4/10萬[1],呈不斷上升態(tài)勢,尤其后5年增長快速。隨著梅毒發(fā)病人數(shù)的增多,神經(jīng)梅毒的發(fā)病人數(shù)亦有增多。但神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,常因缺乏警惕性及足夠的認(rèn)識(shí),而導(dǎo)致誤診率較高[2],故有人稱之為“沒有遠(yuǎn)離但常被遺忘”（not gone but often forgotten）的疾病。因此提高對(duì)神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí),并能夠能夠及早的對(duì)其規(guī)范治療是十分有必要的。我院神經(jīng)內(nèi)科、精神科從2008年1月至2012年01月期間收治的34例神經(jīng)梅毒患者,對(duì)其臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行分析,對(duì)其進(jìn)行歸納總結(jié),以便進(jìn)一步提高臨床上對(duì)神經(jīng)梅毒的認(rèn)識(shí)。

l 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2008年1月至2012年01月期間入住福建省福州神經(jīng)精神病防治院,經(jīng)臨床確診為神經(jīng)梅毒的患者34例,其中男性占28例、女性占6例,年齡在35～74歲,平均（51±6.60）歲。其中35～50歲15例；50～70歲16例；＞70歲3例。職業(yè):農(nóng)民15例,工人4例,司機(jī)10例,職業(yè)不詳5例；文化程度:文盲8例,小學(xué)15例,中學(xué)9例,大學(xué)2例；其中18例承認(rèn)6～20年前有過冶游史,其余否認(rèn)。

1.2 方法

34例患者均在抽取血常規(guī)、生化、梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)RPR、梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)（凝集法）TPPA。經(jīng)患者家屬知情同意后行腰椎穿刺術(shù)取腦脊液查腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞分子學(xué)、寡克隆電泳及梅毒PA（明膠凝集法）、甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)TRUST；且均行腦電圖（EEG）檢查；患者均行顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）。我院相關(guān)儀器設(shè)備:①RCZ-600型多功能顯微影像系統(tǒng)。②法國HYDRASYSZSCAN sebia。③采用日本富士瑞必歐株式會(huì)社提供明膠凝集法。④國產(chǎn)梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)診斷試劑（TRUST）。⑤全自動(dòng)生化分析儀。

2 結(jié)果與分析

2.1 臨床表現(xiàn)

本組患者首發(fā)癥狀為癡呆的21例,通常在感染后15～20年內(nèi)出現(xiàn)；主要表現(xiàn)為記憶障礙、易激惹、情緒波動(dòng),欣快、幼稚的自夸。精神異常10例,表現(xiàn)為敏感多疑,大部分患者表現(xiàn)為懷疑有人會(huì)害他,跟蹤他；懷疑配偶有外遇等。癲癇發(fā)作2例,表現(xiàn)為全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作,其中1例伴頭痛,腦膜刺激征陽性。脊髓癆1例,表現(xiàn)為全身閃電樣疼痛、軀干運(yùn)動(dòng)失調(diào)、尿失禁、性功能障礙,該例患者可查出有阿羅瞳孔（患者對(duì)光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

①血清學(xué)及腦脊液（CSF）檢查:梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)（凝集法）TPPA均呈陽性；梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)RPR呈陽性26例,滴度最高達(dá)1∶180；人類免疫缺陷病毒抗體全部呈陽性；腦脊液檢查結(jié)果如下:腦脊液壓力超過180 mm Hg2例（5.9%）；腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞3×106/L 28例（82.4%）,均以淋巴細(xì)胞增高為主的免疫活性細(xì)胞炎性反應(yīng)；腦脊液總蛋白質(zhì)定量＞450 mg/L 26例（76.5%）,最高1例達(dá)1200 mg/L；梅毒PA均呈陽性,最高達(dá)1∶22520；TRUST陽性10例。②影像學(xué)檢查:頭部CT檢查:其中腦萎縮18例；可見單個(gè)或多發(fā)性的位于額葉或者顳葉等部位的低密度灶5例,分布較彌散；其余顱腦平掃未見明顯異常。③電生理檢查:有8例患者腦電圖均示中一重度異常（2例癲癇,1例脊髓癆,5例精神異常）；10例以癡呆起病的患者腦電圖均輕度異常；其余均正常。

2.3 治療與預(yù)后

34例患者均先在治療前3天使用潑尼松5 mg/D以預(yù)防赫氏反應(yīng)；后每天6次,每次靜滴青霉素鈉400萬U14 d；接下去肌注長效針劑芐星青霉素240 U每周1次,連續(xù)3周1個(gè)療程。經(jīng)2個(gè)療程的治療,其中有2例在首次接受青霉素治療期間出現(xiàn)高熱、大汗、惡心、嘔吐,血壓迅速上升等臨床表現(xiàn)后退出。2例因患者家屬不配合治療,要求到外院治療后給予辦理自動(dòng)出院。經(jīng)治療后,患者腦脊液粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白質(zhì)定量都不同程度的下降；其中21例麻痹性癡呆患者經(jīng)治療后, MMSE量表（簡易智力狀態(tài)檢查表）評(píng)分均有不同程度的提升,效果最好的一例患者M(jìn)MSE由14分升到22分,10例精神異常患者精神癥狀得到有效控制,2例癲癇患者經(jīng)驅(qū)梅治療后,癲癇未再有發(fā)作；1例脊髓癆患者能借助雙拐行走。

3 討 論

由于累及的部位和病理時(shí)期的不同,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,所以神經(jīng)梅毒誤診率、漏診率較高。經(jīng)分析這部分患者誤診率最高的是精神分裂癥,其次是阿爾茨海默病；這可能與平時(shí)臨床醫(yī)師在詢問病史（特別是冶游史）、體格檢查（特別是發(fā)現(xiàn)是否有阿羅瞳孔）不夠全面以及未對(duì)其行血清學(xué)及腦脊液檢查等相關(guān)檢查有關(guān)。

神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體侵犯腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。由于神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,常不典型或無癥狀,因此,神經(jīng)梅毒要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、腦部影像學(xué)檢查、梅毒血清學(xué)檢查,特別是腦脊液（CSF）檢查綜合結(jié)果作出診斷[3]。其中血液和腦脊液的化驗(yàn)檢查,由于其陽性率之高,以及出現(xiàn)之早,應(yīng)該列為確診神經(jīng)梅毒的重要依據(jù)。其中CSF中梅毒血清學(xué)檢查的陽性結(jié)果,說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）存在活動(dòng)性的梅毒感染。如果結(jié)果為陰性,但臨床又懷疑為神經(jīng)梅毒.可選擇用IgG指數(shù)、lgM指數(shù)、梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)TPHA指數(shù)及熒光螺旋體抗體吸收（CSFIgM-FTA-ABS）試驗(yàn)和CSF固相血吸附（SPHA）試驗(yàn)來確診[5]。

總之,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,神經(jīng)系統(tǒng)各部位均可受累,誤診率高,診斷須依靠病史及臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查,特別是實(shí)驗(yàn)室血清反腦脊液梅毒抗體檢測；將有效提高神經(jīng)梅毒的準(zhǔn)確診治率,極大的減少因早期的誤診或漏診所導(dǎo)致的延誤治療,對(duì)神經(jīng)梅毒及早發(fā)現(xiàn),及早治療,提高其治療效果及預(yù)后具有重要影響或幫助。

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1671-8194（2014）25-0159-02

*通訊作者：E-mail： hkr_2008@163.com.cn