子宮肌壁間妊娠2例分析

查正霞

（安徽省安慶市石化醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 安慶 246000）

子宮肌壁間妊娠2例分析

查正霞

（安徽省安慶市石化醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 安慶 246000）

子宮肌壁；妊娠

子宮肌壁間妊娠又稱子宮漿膜面妊娠，是一種罕見的異位妊娠，指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床、生長(zhǎng)發(fā)育，四周被肌層組織包圍與子宮腔及輸卵管腔不相通，子宮沒有憩室及小囊先天畸形，其發(fā)生率估計(jì)為1∶30000次妊娠[1]。我院近年收治了2例子宮肌壁間異位妊娠的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1：患者41歲，于2012年8月12日入院，孕3產(chǎn)1，人流2次，順產(chǎn)1次。月經(jīng)4～5天/28天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2012年6月20日。2012年8月1日因停經(jīng)40 d在我院行人流術(shù)，人流前B超提示宮內(nèi)早孕，人流術(shù)中未見絨毛組織，術(shù)后一直有少量陰道流血，未遵照醫(yī)囑來院復(fù)查。于2012年8月16日下午在無明顯誘因下突發(fā)腹痛，逐漸加劇，伴惡心、嘔吐，當(dāng)晚21：20急診入院。查體：T 36.7 ℃，P 80次/分，BP 90/60 mm Hg，痛苦面容，面色蒼白，腹部膨隆，壓痛及反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+），后穹隆穿刺抽出不凝血。彩超示：子宮形態(tài)飽滿，肌層結(jié)構(gòu)紊亂，境界不清呈蜂窩狀，范圍約60 mm× 43 mm，其內(nèi)可見豐富的血流信號(hào)，腹腔積液。血紅蛋白85 g/L，血β-HCG：8219 IU/lL.入院擬診“異位妊娠？腹腔內(nèi)出血，失血性休克，絨癌待排”。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)積血共約2000 mL，宮體前壁有40 mm×50 mm的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，見長(zhǎng)1 cm的破口，有活動(dòng)性出血，予病灶切除，并于子宮切口周圍局部注射MTX 50 mg。術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞4 U。術(shù)后病理檢查提示“子宮肌層出血壞死，見絨毛及少量滋養(yǎng)葉細(xì)胞，符合子宮肌層異位妊娠”。8月20日復(fù)查血β-HCG：805 IU/L，8月27復(fù)查血β-HCG：126 IU/L出院，后門診隨訪，1周后恢復(fù)正常。

病例2：患者32歲，于2013年6月5日入院。孕6產(chǎn)1，人流5次，剖宮產(chǎn)1次。月經(jīng)4～5 d/30 d，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2013年3月28日。2013年5月8日因?qū)m內(nèi)早孕在外院行人流術(shù)，人流術(shù)中未見絨毛組織，術(shù)后一直有少量陰道血。2013年5月23日來我院檢查，彩超示宮腔內(nèi)高回聲團(tuán)塊，子宮前壁肌層回聲欠均，血流豐富。在門診予清宮術(shù)，未清出組織物。2013年6月3日復(fù)查彩超示宮體前壁肌層高回聲區(qū)（38 mm×39 mm），血流豐富；血β-HCG：35214 IU/L。6月5日遂以“子宮肌層妊娠”收入院。入院后予MTX 25 mg肌內(nèi)注射，12 h，1次，共5次。6月9日復(fù)查血β-HCG：25564 IU/L，6月15日血β-HCG：7155 IU/L，6月19日血β-HCG：2244 IU/L。6月10日復(fù)查盆腔彩超：宮底前壁高回聲（33 mm×28 mm×26 mm），6月14日盆腔彩超：宮底前壁高回聲（28 mm×25 mm×18 mm），6月21日盆腔彩超：底前壁高回聲（29 mm×27 mm×20 mm），因子宮肌層包塊無明顯縮小，6月25日行經(jīng)腹子宮肌層妊娠病灶剜除術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕40+d大小，質(zhì)軟，宮底前壁向外膨出，雙附件外觀正常。于宮體注入稀釋的垂體后葉素6 u，于宮底前壁膨出處切開漿肌層約40 mm，在距漿膜面約5mm處見暗黃色絨毛組織，取出絨毛組織及一完整孕囊，術(shù)中未與宮腔及輸卵管相通，沖洗囊腔并電凝周圍組織，1-0可吸收線間斷縫合囊腔，連續(xù)縫合子宮切口。術(shù)后病理示“子宮肌層見絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，符合子宮肌層異位妊娠”。術(shù)后6 d復(fù)查血β-HCG：42.49 IU/L出院，后門診隨訪，1周后恢復(fù)正常。

2 討 論

2.1 子宮肌壁間妊娠發(fā)生的機(jī)制

目前該病的病因可能與以下因素有關(guān)：①子宮內(nèi)膜缺陷：患者往往有多次宮腔操作史（人工流產(chǎn)、清宮術(shù)、IUD），或曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，使受精卵自內(nèi)膜完全植入到子宮肌層，或子宮瘢痕內(nèi)種植[2，3]；本組報(bào)道中2例患者均有先期人流史，其中病例2有5次人流史及剖宮產(chǎn)史，可能是人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，孕卵或殘留絨毛從損傷處著床并在肌層內(nèi)生長(zhǎng)，符合子宮內(nèi)膜缺陷的理論。②子宮漿膜炎癥：炎癥使部分漿膜破壞形成缺損，受精卵游離出輸卵管，在盆腔內(nèi)游走，從子宮漿膜缺損處植入肌層內(nèi)；人工受精-胚胎移植過程中發(fā)生困難，將胚胎植入子宮肌層內(nèi)[4，5]；③妊娠合并子宮腺肌癥：胚胎通過異位子宮內(nèi)膜的竇道進(jìn)入子宮肌層[6]。

2.2 臨床特點(diǎn)

肌壁間妊娠在停經(jīng)早期的臨床表現(xiàn)無特異性，可類似于宮內(nèi)早孕，甚至無明顯癥狀或僅有輕度陰道流血和腹痛，B超多誤診為宮內(nèi)孕，行清宮術(shù)多次但均不成功。因清宮術(shù)后血HCG持續(xù)不降，超聲又提示子宮肌層有血流豐富的病灶，易誤診為惡性滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤。子宮肌壁間妊娠破裂時(shí)臨床癥狀與輸卵管妊娠破裂相似，表現(xiàn)為停經(jīng)、劇烈的下腹疼痛、肛門墜脹、失血性貧血等。本文2例均行人流術(shù)，術(shù)后未見絨毛組織；術(shù)后有不規(guī)則陰道流血、血HCG未下降；子宮彩超：子宮肌層高回聲且血流豐富；術(shù)后病理檢查均提示見絨毛樣結(jié)構(gòu)。

2.3 診斷

子宮肌壁間妊娠早期診斷較困難，大多由于多次刮宮未刮出絨毛組織或妊娠破裂而行手術(shù)治療方得確診。本組中病例1因未來院隨診，未能早期診斷，至妊娠破裂急診手術(shù)方才確診。本組中的病例2第一次彩超提示宮內(nèi)高回聲給予清宮未能清出組織物，參考第二次彩超結(jié)果而確診。有人認(rèn)為應(yīng)用彩色多普勒血流顯像配合子宮腔探針可明顯提高檢出率和術(shù)前診斷率（國(guó)內(nèi)有3例通過彩色多普勒配合宮腔探針術(shù)前成功診斷肌壁間妊娠并給予保守治療成功的報(bào)道[7]。國(guó)外學(xué)者主張將MRI檢查作為肌壁間妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2.4 治療

①如果能夠早期確診，可用藥物殺胚治療：a.全身藥物治療：包括MTX、米非司酮及中藥等。b.局部藥物治療：對(duì)于β-HCG值較高者可考慮局部殺胚藥物注射，在超聲引導(dǎo)下MTX注射到孕囊或孕囊周圍，定期監(jiān)測(cè)β-HCG變化。本文第1例患者手術(shù)時(shí)在子宮切口周圍局部注入MTX，第2例患者曾全身應(yīng)用MTX，β-HCG下降明顯，但包塊縮小不明顯，后行剖宮取胚，證實(shí)肉眼絨毛已陳舊，說明治療是有效的。②手術(shù)治療：可采用開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。早期診斷的患者可行腹腔鏡下于妊娠病灶內(nèi)注入MTX或腹腔鏡下切除妊娠病灶。對(duì)于腹腔內(nèi)大出血者需行急診剖腹探查術(shù)，以明確診斷，以免延誤病情。本組中的病例1既是因腹腔大出血急診手術(shù)，切除病灶，保留了子宮。病例2藥物治療后開腹切除病灶，均保留了生育功能。不足之處是本組中例2可以再觀察一段時(shí)間或行腹腔鏡下病灶切除可以進(jìn)一步減少患者的痛苦。近年因微創(chuàng)治療的推廣，宮腔介入治療也成為一種治療方式[7]。

近年來由于人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及IVF-ET增多，子宮肌壁間妊娠的發(fā)病率也明顯上升。因本病發(fā)生急性破裂大出血，可導(dǎo)致子宮切除甚至危及患者生命的結(jié)果，應(yīng)該引起我們的高度重視?？傊畬?duì)于既往有多次人流史或曾行剖宮產(chǎn)，最近有停經(jīng)史，血β-HCG陽性行刮宮術(shù)未刮出絨毛的患者，應(yīng)考慮此病的可能，及時(shí)給予彩色多普勒超聲，必要時(shí)配合宮腔探針檢查，早期做出診斷，可及時(shí)應(yīng)用MTX殺胚治療或微創(chuàng)終止妊娠，避免開腹手術(shù)，保留患者子宮及生育功能。

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1671-8194（2014）27-0279-02