急性心肌梗死合并上消化道出血的臨床治療

劉衛(wèi)山

（遂平縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南省 駐馬店 463100）

急性心肌梗死合并上消化道出血的臨床治療

劉衛(wèi)山

（遂平縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南省 駐馬店 463100）

目的探討急性心肌梗死合并上消化道出血的臨床特點(diǎn)、發(fā)病原因及治療對(duì)策。方法2009年8月至2012年10月我院收治的急性心肌梗死合并上消化道出血患者26例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果26例患者經(jīng)過(guò)積極治療，有4例患者因出血量較大而發(fā)生不可逆性心源性、失血性休克，最終死亡；另有2例患者因多臟器衰竭而死亡，病死率為23.08%，其余20例患者全部康復(fù)出院。結(jié)論急性心肌梗死合并上消化道出血患者病情危重并且病因復(fù)雜，患者大多存在諸多危險(xiǎn)因素，病死率較高，因此，患者一旦確診要采取有效措施進(jìn)行止血，積極預(yù)防并發(fā)癥，改善患者微循環(huán)，降低病死率。

急性心肌梗死；上消化道出血；臨床治療

急性心肌梗死主要是由于冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性的缺血缺氧所導(dǎo)致的心肌壞死，表現(xiàn)為劇烈的、持續(xù)的胸骨后疼痛，及時(shí)休息和藥物治療不能完全緩解，且伴有血清心肌酶活性增高和進(jìn)行性心電圖變化，急性心肌梗死容易引起嚴(yán)重的心律失常、心源性休克以及心力衰竭等并發(fā)癥[1]，常常危及患者的生命。臨床上心肌梗死合并上消化道出血較少見(jiàn)，兩種病癥合并時(shí)可引起病情的進(jìn)一步復(fù)雜、惡化甚至死亡，并且由于部分患者的臨床癥狀不典型，容易被忽視，故病死率較高。本文對(duì)我院收治的26例急性心肌梗死合并上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特征、發(fā)病機(jī)制以及有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年8月至2012年10月收治的急性心肌梗死合并上消化道出血患者26例，其中男性17例，女性9例；年齡56～81歲，平均年齡69.4歲。15例患者既往有反復(fù)性的上腹部疼痛不適，并且曾行胃鏡檢查：十二支腸潰瘍4例，胃潰瘍6例，慢性淺表性胃炎5例；11例患者既往有上消化道出血史。26例患者中有高血壓病者9例，高血壓、糖尿病12例，高血壓、冠心病8例，高血壓、糖尿病及冠心病14例，糖尿病者7例，有慢性阻塞性肺疾病者10例，有腦梗死病史者5例，肥胖癥患者13例，有長(zhǎng)期吸煙史者15例，有長(zhǎng)期飲酒史者17例，長(zhǎng)期口服阿司匹林的患者有19例。

1.2 臨床表現(xiàn)

26患者入院時(shí)，有13例患者有胸骨后壓榨樣疼痛，9例患者上腹部疼痛，發(fā)生左心衰竭7例，心源性休克4例，據(jù)發(fā)病時(shí)間最短為2 h，最長(zhǎng)為34 h。心肌梗死部位：下壁梗死7例，廣泛前壁梗死11例，下壁加正后壁梗死5例，下壁加前壁梗死3例。所有患者在入院后檢查血小板、血紅蛋白以及凝血均表現(xiàn)正常，上消化道出血發(fā)生在入院后的1 h～5 d，患者的出血量在200～1600 mL。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①急性心肌梗死的診斷依據(jù)是反復(fù)的胸痛病史、患者具有典型的臨床體征和癥狀、血清酶活性升高并且伴有進(jìn)行性的心電圖改變；②患者上腹脹痛，惡心嘔吐及柏油樣便，患者伴有血紅蛋白量急劇下降或失血性休克等臨床表現(xiàn)，大便隱血經(jīng)檢驗(yàn)顯陽(yáng)性，診斷為上消化道出血；③所有患者既往無(wú)血液病史且排除消化道以外的出血因素。

1.4 治療方法

在明確診斷后積極治療高血壓、糖尿病、冠心病等原發(fā)病，患者絕對(duì)的臥床休息，給氧，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，疏導(dǎo)患者的不良情緒，使其保持平和的心態(tài)面對(duì)疾病，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于急性心肌梗死一般的治療原則是針對(duì)患者具體病情及時(shí)恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理，減輕患者的心臟負(fù)荷，并積極預(yù)防各種并發(fā)癥[2]；合并上消化道出血的患者應(yīng)采取有效措施進(jìn)行止血處理，必要時(shí)可以讓患者口服胃黏膜保護(hù)劑，抑制胃酸的分泌。口服凝血酶、云南白藥等局部止血藥物可以到達(dá)很好的止血效果（注意一般不用全身止血藥物），在治療的同時(shí)要注意保護(hù)胃黏膜屏障，糾正水電解質(zhì)紊亂，擴(kuò)充血容量，使患者的有效血容量能夠盡快恢復(fù)，要預(yù)防失血性休克的發(fā)生。飲食上，合并上消化道出血的患者必須嚴(yán)格執(zhí)行禁食水，出血量較小的患者可以適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)食物。有肺部感染者，使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

2 結(jié) 果

26例患者經(jīng)過(guò)積極的對(duì)癥處理，其中4例患者因出血量較大而發(fā)生不可逆性心源性、失血性休克，最終死亡；另有2例患者因多臟器衰竭而死亡。本組病例中死亡患者6例，病死率為23.08%，其余20例患者全部救治成功，逐漸康復(fù)出院。

3 討 論

3.1 急性心肌梗死合并上消化道出血的發(fā)病原因：①患者長(zhǎng)期吸煙、飲酒會(huì)對(duì)上消化道黏膜產(chǎn)生很大的損害，據(jù)研究資料顯示，隨著人們年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)生各種消化道并發(fā)癥的概率也會(huì)隨之增加。此外，老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體免疫力下降，各臟器器官開(kāi)始萎縮，血管的彈性也在下降，發(fā)生出血時(shí)較難止血，再加上患者代謝及清除體內(nèi)殘留物的能力降低，若長(zhǎng)期口服非甾體類抗炎藥，藥物停留在肝腎的時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)對(duì)肝腎功能損傷較大。本組資料顯示，長(zhǎng)期服藥的患者在發(fā)生潰瘍出血后的血紅蛋白值要明顯低于未服藥的患者[3]。②老年患者心理承受能力較低，發(fā)生急性心肌梗死患者會(huì)產(chǎn)生心理壓力，情緒上變得十分緊張、恐懼、焦慮，而長(zhǎng)期的反復(fù)性的疼痛容易引起患者的交感神經(jīng)變得興奮，進(jìn)而增加體內(nèi)的兒茶酚胺類物質(zhì)的分泌，容易引起消化道血管發(fā)生缺血、痙攣等，導(dǎo)致出血的發(fā)生。③老年患者各種高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病較多，全身的重要器官儲(chǔ)備功能不足，心功能降低、心搏出量減少，容易引起各組織細(xì)胞的缺血缺氧性壞死，消化道功能容易發(fā)生紊亂而引發(fā)出血。④急性的胃黏膜病變是引起上消化道出血的主要原因，急性心肌梗死患者發(fā)生心源性休克時(shí)，會(huì)引起胃黏膜的血管發(fā)生痙攣，使其發(fā)生缺血，導(dǎo)致能量異常代謝，這樣引起胃黏膜的上皮細(xì)胞發(fā)生脫落，最終糜爛、潰瘍、壞死，產(chǎn)生急性的胃黏膜出血。

3.2 急性心肌梗死合并上消化道出血的治療：臨床上治療急性心肌梗死常常以抗凝、溶栓、抗血小板聚集等作為主要的治療手段，但是患者一旦并發(fā)上消化道感染則使得急性心肌梗死的常規(guī)治療受到限制，此外，患者合并上消化道出血時(shí)應(yīng)采取局部止血處理，以免引起血小板聚集，增加患者的血液黏稠度。因此，對(duì)于急性心肌梗死合并上消化道出血患者應(yīng)兼顧兩種病情，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高患者的預(yù)后。老年患者多伴有各種原發(fā)病，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、腹瀉時(shí)應(yīng)想到有可能是急性心肌梗死，及時(shí)做好心肌酶和心電圖檢查，及早確診積極對(duì)癥處理，以免耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。而對(duì)于急性心肌梗死患者若出現(xiàn)情緒上的焦慮、煩躁、抑郁，持續(xù)性的腹痛等臨床癥狀時(shí)，應(yīng)警惕上消化道出血的發(fā)生，一旦確診要及早給予洛賽克等胃黏膜保護(hù)劑，可采用云南白藥、凝血酶等有效的止血藥進(jìn)行局部止血，以便及時(shí)改善患者的心肌缺血，控制并減小患者的梗死面積，這樣才能有效的穩(wěn)定患者的病情，降低患者的病死率[4]。針對(duì)急性心肌梗死合并上消化道出血病情的復(fù)雜性和特殊性，在臨床治療上要注意保護(hù)胃黏膜，抑制胃酸的分泌，采用局部止血，以防破壞患者的凝血機(jī)制，引起梗死面積的擴(kuò)大而加重病情。此外，在治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，積極預(yù)防心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，注意保護(hù)患者的其他臟器免受損害，對(duì)于有貧血的患者可以分次、少量輸血，提高對(duì)患者的治療效果?？傊?，臨床上要提高對(duì)急性心肌梗死患者的重視，注意保護(hù)患者胃黏膜組織，在積極預(yù)防其常見(jiàn)的并發(fā)癥以外，要警惕上消化道出血等少見(jiàn)的并發(fā)癥，爭(zhēng)取做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，提高臨床治愈率。

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