173 例晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通現(xiàn)狀及影響因素分析

喬悅，段培蓓，王曉慶，楊麗華，鄒炎鈴，費(fèi)超男

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院a.消化腫瘤外科；b.護(hù)理部；c.腫瘤內(nèi)科 江蘇 南京 210004）

由于個(gè)人篩查意識(shí)不足、地區(qū)差異等因素，多數(shù)癌癥患者確診時(shí)已處于晚期[1]，癌癥不僅影響患病個(gè)體，還影響更廣泛的家庭系統(tǒng)[2]，家庭全面參與疾病發(fā)展軌跡并發(fā)揮關(guān)鍵決策作用[3]。溝通是每個(gè)家庭單位不可缺少的基礎(chǔ)部分，家庭溝通是指家庭成員在壓力情況下溝通和表達(dá)想法和感受的能力[4]。然而，在癌癥應(yīng)對(duì)的背景下，患者和家庭照顧者出于保護(hù)彼此的愿望，傾向于隱藏各自感受，導(dǎo)致雙方之間缺乏直接溝通或限制溝通行為[5]，這種雙方之間不愿公開(kāi)交流癌癥相關(guān)信息和感受的溝通方式即為家庭回避癌癥溝通。開(kāi)放的溝通常指披露感受、經(jīng)驗(yàn)或信息，而回避溝通則被概念化為回避談話(huà)或把事情藏在自己心里[6]。家庭回避癌癥溝通行為會(huì)加劇患者與疾病有關(guān)的焦慮和抑郁，并干擾他們的醫(yī)療決策[7]，反之，開(kāi)放的溝通可以幫助家庭更好地適應(yīng)癌癥，帶來(lái)更大的家庭支持[8]。根據(jù)恐懼-回避模型（The Fear-Avoidance Model）可知恐懼的特征是逃避或回避行為[9]，對(duì)于癌癥患者而言，他們的恐懼主要體現(xiàn)在對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼方面，即患者過(guò)度擔(dān)心、恐懼疾病可能會(huì)復(fù)發(fā)或進(jìn)展的心理狀態(tài)[10]。同時(shí)，家庭功能也可能影響面臨健康危機(jī)家庭內(nèi)部的溝通，不良的家庭功能讓家庭成員在壓力情況下無(wú)法進(jìn)行有效溝通，進(jìn)而產(chǎn)生回避溝通行為[11]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于癌癥患者家庭回避溝通的現(xiàn)狀調(diào)查主要研究家庭回避癌癥溝通與抑郁、焦慮之間的關(guān)系[7]，并且研究對(duì)象主要集中在乳腺癌和前列腺癌患者[12-13]，尚未見(jiàn)關(guān)于晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通的研究。本研究旨在分析晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為制定家庭溝通實(shí)踐方案提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2022 年4—9 月在江蘇省中醫(yī)院腫瘤科住院治療的晚期癌癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）符合美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)對(duì)晚期癌癥的定義[14]：局部（III 期）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（“轉(zhuǎn)移性”或IV 期）；（3）有一定的讀寫(xiě)能力；（4）已婚，且家庭照顧者為其配偶；（5）患者對(duì)病情知情并且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神疾病病史；（2）患者病情不穩(wěn)或身體虛弱，不能配合完成調(diào)查。

根據(jù)影響因素分析的樣本量公式n=1+m+mψ2（1/R2-1）[15]，自變量個(gè)數(shù)m=21（一般資料13 個(gè)，家庭回避癌癥溝通量表為單維度量表、家庭功能評(píng)估量表的維度為5、恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表的維度為2），設(shè)定雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，則ψ=1.96，復(fù)相關(guān)系數(shù)R 的計(jì)算依據(jù)前期針對(duì)35 例晚期癌癥患者的預(yù)調(diào)查研究結(jié)果，預(yù)調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查問(wèn)卷、家庭回避癌癥溝通量表、家庭功能評(píng)估量表、恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表。通過(guò)預(yù)調(diào)查家庭回避癌癥溝通影響因素的線(xiàn)性回歸分析計(jì)算出復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.678，樣本量應(yīng)為119 例（n=1+21+21×1.962×（1/0.6782-1）），考慮問(wèn)卷20%的無(wú)效率，本研究樣本量至少為143 例，實(shí)際收集樣本量為173 例。本研究已獲江蘇省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021NL-089-03）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、教育程度、職業(yè)情況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住地、宗教信仰、腫瘤類(lèi)型、確診時(shí)長(zhǎng)、當(dāng)前階段治療方式、有無(wú)合并其他疾病、被照護(hù)時(shí)長(zhǎng)（從確診癌癥開(kāi)始，患者累計(jì)被照顧時(shí)間）。

1.2.2 家庭回避癌癥溝通量表（Family Avoidance of Communication about Cancer, FACC）由Mallinger等[16]于2006 年編制，Shin 等[12]于2016 年對(duì)該量表進(jìn)行修訂，用于評(píng)估多種癌癥人群，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.88。張?jiān)蒲┑萚13]于2022 年漢化，用于評(píng)估乳腺癌患者家庭回避癌癥溝通程度，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.843。該量表為單維度量表，共5 個(gè)條目。均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從完全不符～完全符合分別賦值1～5 分。通過(guò)5 個(gè)條目的均分確定原始分?jǐn)?shù)，然后將原始分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，公式為：標(biāo)準(zhǔn)分=（均分-1）×100/4。標(biāo)準(zhǔn)分范圍為0～100 分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，說(shuō)明調(diào)查對(duì)象家庭回避癌癥溝通程度越高。該量表已獲得漢化作者的授權(quán)使用。本研究正式調(diào)查中測(cè)得的量表總Cronbach α 系數(shù)為0.938。

1.2.3 家庭功能評(píng)估量表 （Family APGAR Index,APGAR）由Smilkstein[17]于1978 編制，用于評(píng)估青少年及其以上人群對(duì)其感知的家庭功能水平的滿(mǎn)意度，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.80。呂繁[18]于1999年漢化，用于評(píng)估腦血管疾病患者家庭功能水平。在1 項(xiàng)評(píng)估晚期癌癥患者家庭功能的研究中，測(cè)得該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.830[19]。該量表包括適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度、親密度5 個(gè)維度，每個(gè)維度只有1 個(gè)條目。均采用Likert 3 級(jí)計(jì)分法，0分代表“幾乎很少”，1 分代表“有時(shí)這樣”，2 分代表“經(jīng)常這樣”?？偡譃?～10 分，其中0～3 分為家庭功能重度障礙，4～6 分為家庭功能中度障礙，7～10 分為家庭功能良好[20]。本研究正式調(diào)查中測(cè)得的量表總Cronbach α 系數(shù)為0.962。

1.2.4 恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表 （Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF）由Mehnert等[21]于2006 年對(duì)恐懼疾病進(jìn)展量表簡(jiǎn)化而成，用于評(píng)估乳腺癌患者的疾病恐懼程度，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.87。吳奇云等[22]于2015 年漢化，用于評(píng)估原發(fā)性肝癌患者的疾病恐懼程度，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.883。該量表包括生理健康（6個(gè)條目）和社會(huì)家庭（6 個(gè)條目），共2 個(gè)維度12 個(gè)條目。均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分代表“從不”，2分代表“很少”，3 分代表“有時(shí)”，4 分代表“經(jīng)?！?，5分代表“總是”?？偡譃?2～60 分，總分越高表明調(diào)查對(duì)象恐懼疾病進(jìn)展程度越高，總分＞34 分提示患者心理功能失調(diào)[23]。本研究正式調(diào)查中測(cè)得的量表總Cronbach α 系數(shù)為0.871。

1.3 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，通過(guò)問(wèn)卷星網(wǎng)站創(chuàng)建電子問(wèn)卷（https://www.wjx.cn/vm/OUkt1VX.aspx）。由2 名研究者依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇研究對(duì)象，問(wèn)卷發(fā)放前研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向其說(shuō)明本調(diào)查目的、意義、問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)，征得其同意后，研究者指導(dǎo)其點(diǎn)擊問(wèn)卷鏈接或掃描問(wèn)卷二維碼，線(xiàn)上填寫(xiě)問(wèn)卷，整個(gè)填寫(xiě)過(guò)程由研究對(duì)象獨(dú)立完成。為保證問(wèn)卷填寫(xiě)的完整性，所有題目均設(shè)置為必答題，有漏項(xiàng)者不能完成問(wèn)卷提交。研究者全程陪同在側(cè)，對(duì)有理解困難的條目予以解釋。共回收問(wèn)卷173 份，其中有效問(wèn)卷173 份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)和Kruskal Wallis H 檢驗(yàn)比較不同特征的晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通的程度；晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通、家庭功能與疾病進(jìn)展恐懼的相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析檢驗(yàn)；晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通的影響因素采用多重線(xiàn)性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組173 例晚期癌癥患者，其中男97例（56.1%），女76 例（43.9%）；年齡34～87（61.63±10.29）歲；教育程度：小學(xué)及以下65 例（37.6%），初中45 例（26.0%），高中/中專(zhuān)32 例（18.5%），大專(zhuān)及以上31例（17.9%）；職業(yè)情況：工人28 例（16.2%），農(nóng)民48例（27.7%），職員40 例（23.1%），教師4 例（2.3%），干部8 例（4.6%），經(jīng)商7 例（4.0%），衛(wèi)生工作人員2 例（1.2%），退休36 例（20.8%）；家庭人均月收入：≤3 000元88 例（50.9%），3 001～7 000 元63 例（36.4%），≥7001 元22 例（12.7%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：居民醫(yī)保13 例（7.5%），職工醫(yī)保96 例（55.5%），新農(nóng)合55 例（31.8%），自費(fèi)5 例（2.9%），其他4 例（2.3%）；居住地：農(nóng)村83 例（48.0%），城市90 例（52.0%）；167例（96.5%）無(wú)宗教信仰；腫瘤類(lèi)型：胃癌51 例（29.5%），結(jié)直腸癌50 例（28.9%），食管癌8 例（4.6%），膽囊癌4 例（2.3%），乳腺癌9 例（5.2%），肝癌5 例（2.9%），宮頸癌10 例（5.8%），肺癌18 例（10.4%），卵巢癌6 例（3.5%），胰腺癌4 例（2.3%），其他8 例（4.6%）；確診時(shí)長(zhǎng)：＜3 個(gè)月32 例（18.5%），3～5 個(gè)月26 例（15.0%），6～11 個(gè)月29 例（16.8%），≥12 個(gè)月86 例（49.7%）；當(dāng)前階段治療方式：化療109 例（63.0%），手術(shù)35 例（20.2%），其他治療29 例（16.8%）；有無(wú)合并其他疾?。簾o(wú)合并其他疾病105 例（60.7%），心血管疾病49例（28.3%），內(nèi)分泌疾病14 例（8.1%），其他5 例（2.9%）；被照護(hù)時(shí)長(zhǎng)：＜1 年56 例（32.4%），≥1 年117 例（67.6%）。

2.2 晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通、家庭功能及疾病進(jìn)展恐懼得分情況 本組晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通標(biāo)準(zhǔn)分為60.00（30.00，90.00）分，家庭功能總分為8.00（5.00，10.00）分，疾病進(jìn)展恐懼總分為28.00（22.00，35.00）分。各維度得分見(jiàn)表1。

表1 本組晚期癌癥患者的家庭回避癌癥溝通、家庭功能及疾病進(jìn)展恐懼得分情況［n=173，M（P25，P75），分］

2.3 不同特征晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通標(biāo)準(zhǔn)分的比較 將晚期癌癥患者根據(jù)性別、年齡、教育程度、職業(yè)情況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住地、宗教信仰、腫瘤類(lèi)型、確診時(shí)長(zhǎng)、當(dāng)前階段治療方式、有無(wú)合并其他疾病、被照護(hù)時(shí)長(zhǎng)分組，比較其家庭回避癌癥溝通的標(biāo)準(zhǔn)分。結(jié)果顯示，不同性別、年齡、職業(yè)情況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住地、宗教信仰、腫瘤類(lèi)型、有無(wú)合并其他疾病的晚期癌癥患者，其家庭回避癌癥溝通標(biāo)準(zhǔn)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同教育程度、家庭人均月收入、確診時(shí)長(zhǎng)、當(dāng)前階段治療方式、被照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的晚期癌癥患者，其家庭回避癌癥溝通標(biāo)準(zhǔn)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同特征晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通標(biāo)準(zhǔn)分的比較［n=173，M（P25，P75），分］

2.4 晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通與家庭功能及疾病進(jìn)展恐懼的相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，本組晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通標(biāo)準(zhǔn)分與家庭功能總分呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.167，P=0.028），與疾病進(jìn)展恐懼總分呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.191，P=0.012），見(jiàn)表3。

表3 家庭回避癌癥溝通與家庭功能及疾病進(jìn)展恐懼的相關(guān)性分析（n=173，rs）

2.5 晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通影響因素的多重線(xiàn)性回歸分析 以家庭回避癌癥溝通標(biāo)準(zhǔn)分為因變量，以單因素分析和相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)因素（教育程度、家庭人均月收入、確診時(shí)長(zhǎng)、當(dāng)前階段治療方式、被照護(hù)時(shí)長(zhǎng)、家庭功能總分、疾病進(jìn)展恐懼總分）為自變量，進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析。共線(xiàn)性診斷顯示：所有自變量的容忍度為0.430～0.915，方差膨脹因子為1.093～2.323，考慮自變量間不存在多重共線(xiàn)性[24]。多重線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，家庭功能、被照護(hù)時(shí)長(zhǎng)、教育程度、家庭人均月收入、當(dāng)前階段治療方式是晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通的影響因素（P＜0.05），共解釋總變異的42.1%。見(jiàn)表4。

表4 晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通影響因素的多重線(xiàn)性回歸分析（n=173）

3 討論

3.1 晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通處于中等偏上水平 本研究結(jié)果顯示，本組晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通標(biāo)準(zhǔn)分為60.00（30.00，90.00）分，與量表標(biāo)準(zhǔn)分中間值50 分比較，處于中等偏上水平；高于Shin 等[12]對(duì)癌癥患者家庭回避癌癥溝通程度的調(diào)查結(jié)果，可能與患者病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。隨著癌癥病情進(jìn)展，患者可能因病情加重產(chǎn)生自責(zé)感，而照顧者因擔(dān)心提供錯(cuò)誤幫助，促使患者病情進(jìn)一步加重也產(chǎn)生相應(yīng)的自責(zé)感，這種自責(zé)感使雙方采取回避行為，不愿意公開(kāi)討論癌癥話(huà)題[7]。本組研究對(duì)象56.1%為男性患者，與女性患者相比，男性患者更不愿意在家庭中公開(kāi)討論癌癥，他們認(rèn)為談?wù)摪┌Y并不能解決問(wèn)題，只會(huì)給彼此帶來(lái)負(fù)擔(dān)[25]。本研究調(diào)查對(duì)象為晚期癌癥患者，大約1/4～1/2 的晚期癌癥患者認(rèn)為他們的照顧者對(duì)癌癥治療的偏好與自己不同[26]，當(dāng)患者和照顧者在處理癌癥所致的不確定感或討論癌癥相關(guān)內(nèi)容的偏好存在差異時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生溝通負(fù)擔(dān)[27]，溝通負(fù)擔(dān)使癌癥相關(guān)話(huà)題的溝通極具挑戰(zhàn)性，為了避免挑戰(zhàn)，雙方可能傾向于采取回避的應(yīng)對(duì)方式。此外，本研究調(diào)查地區(qū)為中國(guó)，相關(guān)民族志研究表明在亞洲環(huán)境中，患者可能特別不愿意表達(dá)負(fù)面情緒，患病個(gè)體更傾向于隱藏自我感受，回避直接、真誠(chéng)、同情和個(gè)性化的溝通[28]。故，晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通處于中等偏上水平。

3.2 晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通的影響因素

3.2.1 家庭功能 本研究結(jié)果顯示，家庭功能是晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通的影響因素（B=-1.724，P=0.002），即晚期癌癥患者的家庭功能越差，其家庭回避癌癥溝通程度越高。據(jù)報(bào)道，家庭功能可能會(huì)影響面臨健康危機(jī)家庭之間的溝通，不良的家庭功能讓家庭成員在壓力情況下無(wú)法進(jìn)行有效溝通，進(jìn)而產(chǎn)生回避溝通行為[11]。在癌癥發(fā)展軌跡中，家庭功能障礙的患者，其適應(yīng)度也相對(duì)較低，可能會(huì)導(dǎo)致其難以面對(duì)后續(xù)治療相關(guān)不良反應(yīng)及突發(fā)事件，而患者面對(duì)突發(fā)事件衍生的負(fù)面影響易產(chǎn)生消極、悲觀等負(fù)性情緒，并持續(xù)沉浸在負(fù)性情緒中，情緒超負(fù)荷，致使患者在癌癥治療階段采取消極、回避的應(yīng)對(duì)方式，不愿與照顧者積極溝通治療相關(guān)問(wèn)題[29]。

3.2.2 被照護(hù)時(shí)長(zhǎng) 本研究顯示，被照護(hù)時(shí)長(zhǎng)是晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通的影響因素（B=-16.610，P＜0.001），即晚期癌癥患者的被照護(hù)時(shí)間越長(zhǎng)，其家庭回避癌癥溝通程度越低。被照護(hù)初期，患者常因缺乏癌癥相關(guān)知識(shí)，不了解癌癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后等不確定因素而感到恐懼，進(jìn)而采取回避行為，拒絕公開(kāi)討論癌癥相關(guān)問(wèn)題。

3.2.3 教育程度 本研究顯示，以大專(zhuān)及以上為參照，初中學(xué)歷的晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通程度較高（B=14.670，P=0.020）。受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，人們對(duì)死亡等話(huà)題的討論一直持回避態(tài)度，而晚期癌癥話(huà)題通常會(huì)涉及死亡等不良結(jié)局，對(duì)于晚期癌癥患者而言，討論內(nèi)容可能相對(duì)復(fù)雜。并且患者受教育程度越低，其認(rèn)知水平越有限，面臨的溝通問(wèn)題就越復(fù)雜，與受教育程度較高的人群相比，更易導(dǎo)致溝通不暢的問(wèn)題[30]。同時(shí)，受教育程度低的患者網(wǎng)絡(luò)信息利用率相對(duì)較低，獲取癌癥相關(guān)知識(shí)的能力不足，信息差可能導(dǎo)致患者因過(guò)度擔(dān)心治療效果和預(yù)后而產(chǎn)生恐懼感，阻礙晚期癌癥患者和照顧者之間的交流，使晚期癌癥患者無(wú)法以開(kāi)放的態(tài)度去分享癌癥相關(guān)信息和自我感受。此外，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知：以大專(zhuān)及以上為參照，在家庭回避癌癥溝通程度方面，小學(xué)及以下學(xué)歷與大專(zhuān)及以上學(xué)歷的晚期癌癥患者之間的差異（B=10.016，P=0.091）稍小于初中學(xué)歷與大專(zhuān)及以上的晚期癌癥患者之間的差異（B=14.670，P=0.020），并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是小學(xué)及以下學(xué)歷的患者中包括少部分未接受文化教育的患者，這類(lèi)患者在患病時(shí)更依賴(lài)于家庭支持[31]。家庭照顧者是這部分未接受文化教育的患者對(duì)抗疾病期間最重要的支持者，這類(lèi)患者可能更信任家庭照顧者，也更愿意和他們表達(dá)自己的感受，所以導(dǎo)致在家庭回避癌癥溝通程度方面，小學(xué)及以下學(xué)歷與大專(zhuān)及以上學(xué)歷的晚期癌癥患者之間的差異稍小于初中學(xué)歷與大專(zhuān)及以上的晚期癌癥患者之間的差異。

3.2.4 家庭人均月收入 本研究結(jié)果顯示，以家庭人均月收入≤3 000 元為參照，家庭人均月收入為3 001～7 000 元（B=-11.439，P=0.011）和≥7 001 元（B=-15.525，P=0.019）的晚期癌癥患者，其家庭回避癌癥溝通程度較低?；颊叩募彝ト司率杖氪砹艘粋€(gè)家庭的人均經(jīng)濟(jì)水平，能夠直接決定醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)能力[32]。晚期癌癥治療費(fèi)用高，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)難以覆蓋晚期癌癥治療產(chǎn)生的全部費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)水平較好的晚期癌癥患者，其治療負(fù)擔(dān)的承受能力相對(duì)較高，能較為充分的應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期的較為昂貴的治療預(yù)期，能夠更好地利用醫(yī)療資源和服務(wù)來(lái)提高晚期生活質(zhì)量，降低癌癥帶來(lái)的身心壓力，增強(qiáng)其生活信念。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)濟(jì)水平較好的患者對(duì)于治療方案可選擇的范圍比經(jīng)濟(jì)水平低的患者更廣，經(jīng)濟(jì)水平較好的患者可能更愿意與照顧者開(kāi)展關(guān)于癌癥治療方案選擇的相關(guān)溝通，對(duì)治療方案進(jìn)行權(quán)衡，以期尋求最優(yōu)的治療方案。因此，其家庭回避癌癥溝通程度較低。

3.2.5 當(dāng)前階段治療方式 本研究結(jié)果顯示，以化療為參照，當(dāng)前階段接受手術(shù)治療（B=-24.406，P＜0.001）的晚期癌癥患者，其家庭回避癌癥溝通程度較低。癌癥患者從確診開(kāi)始到整個(gè)治療階段都承受著巨大的心理壓力，嚴(yán)重影響其接受治療的信心[33]。當(dāng)前階段單純做手術(shù)的患者在術(shù)后仍心存希望[34]，可能有較強(qiáng)的治療信心，愿意與照顧者積極溝通后續(xù)治療方案，參與共同決策。接受化療等其他治療的晚期癌癥患者，其中一部分患者是因術(shù)后復(fù)發(fā)，在原先手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，疊加了化療等其他治療方式；另外一部分患者是因癌癥分期太晚，失去了早期手術(shù)治療機(jī)會(huì)，只能接受化療等其他治療方式?；煹绕渌委煰B加帶來(lái)的副作用常常會(huì)導(dǎo)致患者承受更大的身體和心理壓力，再加上癌癥本身會(huì)破壞機(jī)體細(xì)胞記憶，導(dǎo)致患者產(chǎn)生惡意和消極的情緒反應(yīng)，無(wú)法積極應(yīng)對(duì)壓力[34]，這種非積極性的互動(dòng)方式可能會(huì)引起人際溝通沖突，這類(lèi)人群為了避免沖突，往往采取回避行為來(lái)優(yōu)化癌癥體驗(yàn)。

4 對(duì)策

綜上所述，本組晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通水平處于中等偏上水平，建議護(hù)理人員針對(duì)家庭功能障礙、被照護(hù)時(shí)長(zhǎng)短、教育程度較低、家庭人均月收入水平低及接受化療等其他治療的晚期癌癥患者，采取相應(yīng)措施來(lái)降低其家庭回避癌癥溝通水平。具體措施如下：（1）在晚期癌癥家庭中開(kāi)展溝通能力培訓(xùn)，引導(dǎo)患者及其家庭照顧者互相表達(dá)各自的關(guān)心與共情，幫助二者進(jìn)行積極、良性的溝通交流；鼓勵(lì)患者積極表達(dá)自己的需求和感受，使家庭照顧者能夠感知到患者的需求并整合現(xiàn)有的家庭資源去解決需求相關(guān)問(wèn)題，以增強(qiáng)患者家庭功能。（2）對(duì)于被照護(hù)初期的晚期癌癥患者，可為其提供相關(guān)信息支持（包括癌癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后等），擴(kuò)大他們的知識(shí)儲(chǔ)備，使其更好地了解癌癥，從而降低其因癌癥相關(guān)信息匱乏而產(chǎn)生的不確定感。（3）對(duì)于教育程度較低的晚期癌癥患者，避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，使用視頻、圖表等視覺(jué)輔助工具促進(jìn)患者對(duì)信息的理解；面對(duì)復(fù)雜的溝通問(wèn)題，護(hù)理人員可基于敘事理論，以講故事的形式引導(dǎo)晚期癌癥患者將自身想法、感受及遇到的問(wèn)題表達(dá)出來(lái)，以便更好地為患者提供心理照護(hù)。（4）對(duì)于家庭人均月收入水平低的晚期癌癥患者，應(yīng)充分考慮其經(jīng)濟(jì)因素，鼓勵(lì)患者和家庭照顧者積極交流財(cái)務(wù)問(wèn)題以選擇經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方案，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。（5）對(duì)于接受化療等其他治療的晚期癌癥患者，可對(duì)其實(shí)施正念療法（包括正念減壓療法、正念認(rèn)知療法、正念綜合干預(yù)療法等），通過(guò)心理減壓、癥狀管理和認(rèn)知重建的方式來(lái)減輕癌癥患者的身心癥狀，幫助其改善情緒狀況和調(diào)節(jié)自身壓力。

5 本研究的不足

本研究的不足之處在于，本研究為橫斷面調(diào)查，且調(diào)查對(duì)象均來(lái)自一所醫(yī)院，具有一定的局限性，有待于今后擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心的縱向調(diào)查研究，從動(dòng)態(tài)的角度對(duì)晚期癌癥患者家庭回避癌癥溝通影響因素開(kāi)展進(jìn)一步探討，為制定家庭溝通實(shí)踐方案提供依據(jù)。