盆叢神經(jīng)的解剖學特點及其臨床意義

蘇小凱 楊仲興* 穆 強

（鄭州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450006）

盆叢神經(jīng)的解剖學特點及其臨床意義

蘇小凱 楊仲興* 穆 強

（鄭州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450006）

目的前列腺癌根治術和后尿道斷裂所致術后排尿及性功能障礙是常見并發(fā)癥之一，其病理學基礎是損傷形成的血腫以及術中對盆叢神經(jīng)的解剖認識不足而損傷所致。本文對盆叢神經(jīng)解剖學特點的研究有利于對預后及術中保護盆叢神經(jīng)，提高患者生活質量，提供理論學基礎。方法采用男性盆腔尸體標本10例進行解剖標記分析，對盆叢的解剖學特點、走向及組織分布進行解剖標記。結果盆叢由腹下神經(jīng)、骶交感干的分支和盆內臟神經(jīng)構成，呈直角型，4～5 cm長，其中點位于精囊的尖端，在矢狀面位于直腸的兩側被進入和往返直腸、膀胱、精囊和前列腺的血管穿過。其末端分支形成陰莖海綿體神經(jīng)（勃起神經(jīng)），走行與前列腺被膜的5點和7點到達尿道膜部而分成淺支和深支。結論術中如能對盆叢及其次級叢神經(jīng)加以保護，從而可防止或減少術后排尿及性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。

陰莖海綿體神經(jīng)；盆叢；神經(jīng)血管束；解剖學

在前列腺癌根治術或后尿道斷裂患者，如何避開勃起神經(jīng)，如何評估血腫大小及范圍，對勃起神經(jīng)損傷程度，及判斷術后患者性功能等具有重要臨床意義。故詳細掌握盆叢神經(jīng)走行及組織學分布可有效地避免在手術中對該神經(jīng)的損傷。本研究是在2010年4月研究生學習期間，利用寧夏醫(yī)科大學解剖教研室提供，用福爾馬林固定過的男尸標本做盆腔局部解剖學分析，觀察盆叢神經(jīng)與盆腔組織器官的解剖關系，尋找盆叢神經(jīng)的解剖定位?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所選用10具男尸盆腔標本排除盆腔手術及腫瘤病變的，經(jīng)福爾馬林固定的標本包含完整前列腺、精囊、直腸及陰莖海綿體。

1.2 方法：對解剖學標本采用正中矢狀位鋸斷恥骨，于恥骨聯(lián)合下方切斷恥骨前列腺韌帶，正中劈開前列腺，解剖兩側盆叢神經(jīng)。另在前列腺被膜的滋養(yǎng)血管叢內分別解剖出神經(jīng)血管束內神經(jīng)向下延續(xù)的部分，即陰莖海綿體叢神經(jīng)，直至其穿過尿生殖隔到達陰莖起點處。觀察盆叢、神經(jīng)血管束和陰莖海綿體叢神經(jīng)的走行、伴隨組織血管及器官的毗鄰。

2 結 果

盆叢由腹下神經(jīng)、骶交感干的分支和盆內臟神經(jīng)構成，呈直角型，長約4～5 cm，其中點位于精囊的尖端，在矢狀面位于直腸的兩側被進入和往返直腸、膀胱、精囊和前列腺的血管穿過。其末端分支形成陰莖海綿體神經(jīng)（勃起神經(jīng)），走行與前列腺被膜的5點和7點到達尿道膜部而分成淺支和深支。勃起神經(jīng)自盆叢發(fā)出后在前列腺基底部與血管伴行，形成神經(jīng)血管束，分別在前列腺基底部、中部及尖部的后外側。在前列腺被膜外側走行遠離血管，靠近盆側壁，較血管更遠離前列腺包膜。盆腔神經(jīng)的中點位于精囊尖部，在精囊尖、中部為膨大的部分，寬約1 cm，距精囊尖、中部外側緣為3 mm。因此，Walsh[1-3]認為后尿道斷裂或前列腺癌根治術患者應在前列腺的血管鞘內，在血管的外側，靠近盆側壁，較血管更遠游離前列腺包膜，對勃起神經(jīng)的損傷將更小。

3 討 論

深入探討盆叢神經(jīng)的解剖學分布，掌握其行程的解剖標志，才能有效避免或減少術中的損傷，提高患者術后生活質量，維持正常的陰莖勃起功能具有重要的臨床意義。

盆腔神經(jīng)叢接近最尾部的部分分出到前列腺的分支以及重要的陰莖海綿體神經(jīng)（勃起神經(jīng)，Wslsh和Donker，1982）。通過精囊的尖部后，這些神經(jīng)位于盆內筋膜的側葉內，接近盆內筋膜與Denonvillier筋膜的結合部，但在其外側，走行于直腸表面的前列腺后外側邊緣，前列腺被膜動、靜脈的外側。由于這些神經(jīng)由眾多神經(jīng)纖維組成，肉眼不易區(qū)分，血管經(jīng)常是辨認神經(jīng)走行的外科標志。行根治性前列腺切除時，處理前列腺尖部會在5點和7點處很貼近前列腺被膜，因而最容易損傷這些神經(jīng)。到達膜部尿道后，該神經(jīng)分成兩支，表淺支沿尿道括約肌的側方3點和9點處走行，深支則穿過該肌肉發(fā)出到尿道球腺的小支，當?shù)竭_陰莖起點時，這些神經(jīng)會融合成1～3個相互分離神經(jīng)束，走行于尿道旁的1點和11點，海綿體靜脈的表面，海綿體動脈的背內側。與動脈一起，它們穿過陰莖海綿體支配勃起組織，小的神經(jīng)纖維在遠端同樣匯入陰莖背神經(jīng)。在女性，支配前庭和陰蒂海綿體的神經(jīng)與側靜脈叢一起走行于陰道前壁與膀胱之間。

神經(jīng)血管束是位于前列腺被膜基底部、中部及尖部的后外側對稱下行至陰莖起點，肉眼可見的海綿體勃起神經(jīng)在尿道膜部已分出微小分支，位于尿道膜部的后外側和外側，組織切片鏡下觀察得以證實[4,5]。神經(jīng)血管束的密度沿前列腺下行時逐漸變稀，在尿道膜部的外側和后外側分布于尿道旁的橫紋肌中，并分為淺支和深支，淺支在尿道膜部兩側穿尿道括約肌走行；而深支到達陰莖起點時與海綿體動脈伴行穿過陰莖海綿體支配勃起組織[6-8]。術中可以利用辨認的血管及伴行組織特點作為術中識別支配陰莖海綿體勃起神經(jīng)的重要標志。

在后尿道斷裂及前列腺癌根治術后出現(xiàn)的陽痿主要與支配陰莖勃起的盆叢神經(jīng)損傷相關。本研究發(fā)現(xiàn)，盆叢神經(jīng)位于精囊腺后外側，中點鄰近精囊腺邊緣，術中將精囊腺作為術中盆叢神經(jīng)辨認的解剖學標志，從而減少對神經(jīng)的損傷[9]。勃起神經(jīng)位于盆叢神經(jīng)的最低點，與膀胱有一段距離，如果在此部位無深肌層浸潤的腫瘤，根治術中應緊靠膀胱或直腸壁分離，盡可能靠近這些器官結扎血管，可有效避免勃起神經(jīng)受損傷。后尿道損傷的急診修復常引起醫(yī)源性陽痿。急性損傷后解剖標志因局部水腫、出血而模糊不清，無法辨認解剖標志，緊急手術探查及重建尿道易損傷勃起神經(jīng)。故損傷早期根據(jù)醫(yī)院條件可選擇先行單純膀胱造瘺，待3個月后再行經(jīng)會陰二期尿道成形術，從而可將醫(yī)源性陽痿的發(fā)生率降至最低。

[1] Walsh ΡC,Lepor H,Eggleston JC.Radical prostatectomy with preservation of sexual function:anatomical and pathological considerations[J]. Ρrostate,1983,4(5):473-485.

[2] Schlegel ΡN,Walsh ΡC.Neuroanatomical approach to radical cystop rostatectomy with preservation of sexual function[J]. J Urol,1987,138(6):1402-1406.

[3] Masaki T,Matsuoka H,Kobayashi T,et al.Quality assurance of pelvic autonomic nerve preserving surgery for advanced lower rectal cancer preliminary results of a randomized controlled trial[J]. Langenbecks Arch Surg,2010,395(6):607-613.

[4] 萬少平,胡禮泉,宋健,等.人體前列腺外側神經(jīng)血管束顯微解剖研究[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(3):192-194.

[5] 瞿連喜,張元芳,章仁安,等.盆腔神經(jīng)叢的應用解剖[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(6):366-368.

[6] 陳玲瓏,蘭寶金,鄭鳴,等.盆部內臟神經(jīng)血管的解剖特點及臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志,2009,27(5):535-538..

[7] Schlomm T,Heinzer H,Steuber T,et al.Full functional length urethral sphincter preservation during:radical prostatectomy[J]. J Eur Urol,2011,60(2):320-329.

[8] 莊文懿,郭曉丹,黨瑞山.盆腔內臟神經(jīng)叢標本的制作[A].第三屆全國解剖學技術會議論文集[C].2011.

[9] 賀敬虎.男性盆腔神經(jīng)叢解剖及其在直腸手術中的臨床意義[D].上海:第二軍醫(yī)大學,2009.

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1671-8194（2014）10-0073-02

*通訊作者:E-mail: yage137@sohu.com