膀胱藏津液、氣化出之功能探討＊

郭文娟，李俊蓮，牛春蘭

(1.山西中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院、山西中醫(yī)學(xué)院傅山學(xué)院，太原 030024;2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，太原 030024)

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！睂?duì)于膀胱、津液、氣化的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家都存在分歧，集中體現(xiàn)在膀胱之廣義與狹義、其津液是尿液與汗液以及氣化依賴(lài)陽(yáng)氣的作用，而產(chǎn)生氣化作用的陽(yáng)氣究竟源于何臟何腑，后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)各有不同，因此有必要進(jìn)行深入探討。

1 膀胱位置與性質(zhì)

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云:“水谷俱下，而成下焦，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱?！敝赋霭螂椎奈恢迷谙陆梗螂资橇?，與腎臟相合，為水臟，又稱(chēng)津液之府，應(yīng)于冬季，主藏津液，其氣向天而屬陽(yáng)，有瀉而不藏的功能特點(diǎn)。膀胱所藏之津液賴(lài)“氣化則能出矣”。

《靈樞·經(jīng)脈》謂其經(jīng)為“膀胱足太陽(yáng)之脈”。太陽(yáng)，又稱(chēng)巨陽(yáng)，言該經(jīng)陽(yáng)氣巨大?！端貑?wèn)·熱論》云:“巨陽(yáng)者，諸陽(yáng)之屬也……故為諸陽(yáng)主氣也。”指出全身陽(yáng)氣皆宗屬于此經(jīng)，故王冰注云:“巨，太也。太陽(yáng)之氣，經(jīng)絡(luò)氣血榮衛(wèi)于身，故諸陽(yáng)氣皆所宗屬?！?/p>

2 膀胱之廣義與狹義

膀胱有廣義與狹義之別。狹義者《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)為“胞”，后世亦有稱(chēng)為“胞囊”或“尿胞”，是解剖學(xué)之膀胱。如《靈樞·五味論》:“膀胱之胞薄以懦”;《素問(wèn)·痹論》:“胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！笨梢?jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》將廣義之膀胱與狹義之胞分別對(duì)待。王冰注《痹論》說(shuō):“膀胱為津液之府，胞內(nèi)居之，少腹處關(guān)元之中，內(nèi)藏胞器?！敝赋霭螂装ā鞍痹趦?nèi)，又指出胞器位于少腹關(guān)元之處。

廣義之膀胱，不僅包括與足少陰經(jīng)為表里的足太陽(yáng)經(jīng)脈以及“胞”在內(nèi)，同時(shí)還包括有“為諸陽(yáng)主氣”和“津液藏焉，氣化則能出”等功能在內(nèi)。強(qiáng)調(diào)生理功能是《內(nèi)經(jīng)》藏象學(xué)說(shuō)體系的特點(diǎn)之一，對(duì)于膀胱腑的認(rèn)識(shí)也不例外，我們必須重視其功能。僅從尿液的產(chǎn)生與排泄而言，至少可以涉及西醫(yī)學(xué)的腎臟、腎盂、輸尿管、膀胱(胞)、尿道等部位［1］:“無(wú)論是在生理功能上，還是在病理上，《內(nèi)經(jīng)》中的臟腑都具有了許多非解剖器官的內(nèi)容。中醫(yī)臟腑的生理和病理，其實(shí)包含著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多個(gè)解剖器官的生理和病理。中醫(yī)的臟腑，其物質(zhì)基礎(chǔ)和形態(tài)結(jié)構(gòu)是分散的，分散存在于多個(gè)系統(tǒng)和多個(gè)器官之中，而且有時(shí)其物質(zhì)基礎(chǔ)和形態(tài)結(jié)構(gòu)還不是一些固定的組合。［2］”

3 “州都之官”

“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！逼渲械摹爸荻肌倍謱?duì)理解經(jīng)文原意至關(guān)重要。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“州都”指水中可居之地，其實(shí)非也。試想，若“州”為“洲”，則水中之陸地何以藏津液?且陸地“內(nèi)實(shí)”之象與膀胱“中空”之象迥異，此二者豈可比類(lèi)歟［3］?

據(jù)考，“州都”之官名最早見(jiàn)于《傅子》，其中提到“魏司空陳群始立九品之制?？ぶ弥姓?，平次人才之高下，各為輩目。州置都而摁其議”。州的大中正，亦稱(chēng)州都，任識(shí)別人才之責(zé)?！爸荻贾佟庇糜谄吩u(píng)人才，掌握著用人的原則，故其有著向上推舉賢才、向下傳達(dá)命令的作用。與之相應(yīng)，在人體，“州都之官”則職司津液的管理，把對(duì)人體有用的津液蒸騰輸布至全身，無(wú)用的津液則向下排出體外，這也符合《內(nèi)經(jīng)》“援物比類(lèi)”的思想。從《素問(wèn)·靈蘭秘典論》對(duì)心肺等其他臟腑的論述來(lái)看，從古代官職職能的角度來(lái)理解“州都之官”似乎更為合適。

4 “氣化出”之辨

4.1 膀胱經(jīng)陽(yáng)氣為自身“氣化”之主源

腎、肺、脾、三焦是后世醫(yī)家論膀胱氣化的焦點(diǎn)所在，但由于腎與膀胱相表里，因此多數(shù)學(xué)者更傾向于腎陽(yáng)是膀胱氣化之源的觀點(diǎn)［4］。

上述觀點(diǎn)忽略了膀胱經(jīng)本身陽(yáng)氣的作用。《靈樞·經(jīng)脈》謂其經(jīng)為“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔……其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎屬膀胱……其支者……循京骨至小趾外側(cè)?！碧?yáng)又稱(chēng)巨陽(yáng)，言該經(jīng)陽(yáng)氣巨大。《素問(wèn)·熱論》云:“巨陽(yáng)者，諸陽(yáng)之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽(yáng)主氣也?！敝赋鋈黻?yáng)氣皆宗屬于此經(jīng)?！堆C論·臟腑病機(jī)論》:“故膀胱稱(chēng)為太陽(yáng)經(jīng)，謂水中之陽(yáng)，達(dá)于外以為衛(wèi)氣，乃陽(yáng)之最大者也?！卑螂捉?jīng)與陽(yáng)脈之海的督脈共同運(yùn)行于背部，交于百會(huì)、風(fēng)府。膀胱經(jīng)得到督脈陽(yáng)氣的資助，故陽(yáng)氣最盛?！秱摐\注補(bǔ)正》:“膀胱主水主氣，屬衛(wèi)分”，“太陽(yáng)又主通體之毫毛，而為膚表之第一層”。并進(jìn)一步指出:“太陽(yáng)膀胱，水中化氣，上行外達(dá)，為衛(wèi)外之陽(yáng)?！笨梢?jiàn)，膀胱為“水腑”居于下、居于內(nèi)，然而其經(jīng)居于外，與腠理毫毛相應(yīng)。膀胱之陽(yáng)氣蒸化所藏津液，形成霧露之氣沿經(jīng)脈到達(dá)體表，這就是太陽(yáng)之氣，也就是衛(wèi)氣。衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，有溫分肉、肥腠理、司開(kāi)合、固表抵御外邪之功。因此，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣的盛衰應(yīng)對(duì)膀胱的氣化功能產(chǎn)生重要的影響。

在《傷寒論》中，對(duì)于人體水氣內(nèi)停、小便不利的病證，主要?dú)w于太陽(yáng)病脈證之中，而非少陰病脈證之內(nèi)，可見(jiàn)張仲景尤為重視足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的氣化功能，如小青龍湯證、五苓散證、甘草附子湯證等，均是太陽(yáng)病中治療水氣病的方劑。張仲景認(rèn)為外邪傷及太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣，影響其化氣行水的功能，就會(huì)導(dǎo)致水氣內(nèi)停，因此治療水氣內(nèi)停諸證十分重視膀胱經(jīng)陽(yáng)氣的氣化作用，善用桂枝通陽(yáng)化氣，其系列組方都體現(xiàn)了這一特色。不僅如此，張仲景對(duì)于其他陽(yáng)虛、陽(yáng)氣不運(yùn)導(dǎo)致水氣內(nèi)停的病證，如治療皮水的防己茯苓湯，治療短氣微飲的苓桂術(shù)甘湯，治療少腹拘急、小便不利的腎氣丸，治療心陽(yáng)虛欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大棗湯，治療黃汗的桂枝加黃芪湯，治療水氣痞結(jié)心下的桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯等，無(wú)不體現(xiàn)了張仲景重視膀胱經(jīng)陽(yáng)氣對(duì)水液的溫通氣化作用，說(shuō)明了膀胱經(jīng)陽(yáng)氣在水液代謝中的重要地位。

4.2 “氣化”所出為何物

對(duì)于“氣化則能出也”歷代醫(yī)家有不同觀點(diǎn)。

其一，是指膀胱津液化為尿液排出體外。如王冰認(rèn)為膀胱“位當(dāng)孤府，故謂都官。居下內(nèi)空，故藏津液，若得氣海之氣施化則溲便注泄，氣海之氣不及，則悶隱不通，故曰氣化則能出矣”。這是說(shuō)膀胱氣化而排小便，氣化不及則小便困難。

其二，膀胱津液化為汗液排出體外。清·唐容川對(duì)前人的見(jiàn)解提出異議?！堆C論·臟腑病機(jī)論》認(rèn)為，“此指汗出，非指小便”，并從藏象經(jīng)絡(luò)的角度提出論證:“小便雖出于膀胱，而實(shí)則肺為水之上源，上源清，則下源自清。脾為水之堤防，堤防利，則水道利。腎又為水之主，腎氣行，則水行也。經(jīng)所謂氣化則能出者，謂膀胱之氣載津液上行外達(dá)，出而為汗，則有云行雨施之象。”

《靈樞·本臟》云:“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“善治者治皮毛。”當(dāng)病邪尚在皮毛時(shí)，正確適時(shí)的把握發(fā)汗時(shí)機(jī)，合理使用發(fā)汗法，把握病情病機(jī)發(fā)展變化，消疾病于萌芽。太陽(yáng)經(jīng)主表為人體之外藩，寒邪侵襲，腠理閉塞，形成太陽(yáng)經(jīng)表證。組方麻黃湯和桂枝湯來(lái)解衛(wèi)表之邪，當(dāng)膀胱經(jīng)氣得助，汗出而病解，促使機(jī)體正氣恢復(fù)。

求之于經(jīng)義，《靈樞·五癃津液別》云:“天寒衣薄，則為溺與氣，天熱衣厚則為汗……水下留于膀胱，則為溺與氣?！辈粌H說(shuō)明汗與小便密切相關(guān)，而且明確指出膀胱所藏津液的出路有溺與氣之兩端。證之于臨床，《傷寒論》第71條“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。”這條是說(shuō)太陽(yáng)病汗不得法，表邪循經(jīng)入腑，影響膀胱氣化功能，氣不化則水不出，出現(xiàn)小便不利;膀胱氣化不利，水道失調(diào)，水蓄于內(nèi)，陽(yáng)氣不能化氣升津故消渴。證屬表里同病，而以膀胱氣化不利為主要病機(jī)，治宜通陽(yáng)化氣利水，兼以解表，方用五苓散。五苓散中的桂枝入膀胱經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)，且系通陽(yáng)化氣之品，與諸藥合用旨在恢復(fù)膀胱化氣行水之功，使蓄積過(guò)多的水液通過(guò)氣化作用，一方面向下從小便排出，另一方面則化為津液，向上布散周身而解口渴。這些正體現(xiàn)了“州都之官”交通上下的職能。

其三，膀胱之津液入于血脈。巢元方《諸病源候論·卷十五·膀胱病候》云:“膀胱象水，王于冬。足太陽(yáng)其經(jīng)也，腎之腑也。五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也;而津液之余者，入胞則為小便?！眲t更明確地指出，膀胱藏有來(lái)源于飲食物的所有津液。在膀胱的氣化作用下，津液中的清者分入血脈，從而發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)全身的作用;其濁者則化為尿液，并在膀胱開(kāi)闔正常的情況下，當(dāng)尿液貯存到一定程度時(shí)則能排出體外。這與《內(nèi)經(jīng)》中“升降出入，無(wú)器不有”的思想是相統(tǒng)一的。

4.3 “津液藏”之謂

何謂“津”、“液”?《靈樞·決氣》云:“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液?！蓖ㄟ^(guò)以上論述，在氣化與津液代謝之間，我們更強(qiáng)調(diào)前者對(duì)后者的影響。汗液其實(shí)就是津液，汗不一定全部都是膀胱中的津液氣化而來(lái)，但膀胱中的津液應(yīng)該有一部分氣化作為汗液而排出;膀胱中的津液通過(guò)氣化，清者上升而濁者下降，清者入血分化為血液，發(fā)揮上述作用，其濁者則化為尿液。從津液的生成、輸布過(guò)程與膀胱的關(guān)系來(lái)看，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”，即是說(shuō)水飲入胃經(jīng)脾運(yùn)化后，將精氣上歸于肺，在肺的肅降和通調(diào)水道作用下，津液下輸入膀胱，揆測(cè)四時(shí)寒暑變化和五臟的陰陽(yáng)變化規(guī)律，通過(guò)氣化有目的地將津液四布，外而皮毛，內(nèi)而臟腑經(jīng)脈，周身內(nèi)外無(wú)所不到。

只有具備原創(chuàng)思維的學(xué)科，擁有原創(chuàng)性的成果和原創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)，才會(huì)不斷地發(fā)展與完善［5］。受五臟為生命活動(dòng)中心的影響，后世醫(yī)家治療疾病多重臟而輕腑，對(duì)水腫病的治療亦是如此，因此有治水其本在腎、其標(biāo)在肺、其治在脾的觀點(diǎn)。而忽略膀胱經(jīng)自身的陽(yáng)氣，脫離膀胱經(jīng)特色理論使用相關(guān)方劑，必然降低臨床療效。因此，正確理解、繼承并發(fā)揚(yáng)光大膀胱經(jīng)的氣化理論，不僅對(duì)于學(xué)習(xí)中醫(yī)原創(chuàng)理論具有重要意義，而且對(duì)于提高臨床治療外感和水氣病證的效果更具有重要而現(xiàn)實(shí)的意義。

［1］王洪圖.黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成［M］.北京:北京出版社，1997:1036.

［2］李培生，劉渡舟.傷寒論講義［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:1-228.

［3］丁建國(guó).“津液運(yùn)行模式”鉤玄［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33(4):55.

［4］賀娟.試論膀胱“氣化則能出”［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，25(4):10.

［5］王永炎.概念時(shí)代應(yīng)重視中醫(yī)學(xué)原創(chuàng)思維的傳承與發(fā)展［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，27(4):156-158.