從陽和湯治瘡瘍看腎虛證的非定位性＊

陳小野

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

一般認為，陽和湯出自清·王洪緒(維德)《外科證治全生集·醫(yī)方·陽和湯》:“熟地黃一兩，麻黃五分，鹿角膠三錢，白芥子二錢，炒研，肉桂一錢，生甘草一錢，炮姜炭五分。不用引。此方主治骨槽風(fēng)、流注、陰疽、脫骨疽、鶴膝風(fēng)、乳巖、結(jié)核、石疽、貼骨疽，及漫腫無頭、平塌白陷、一切陰凝等癥。［1］”清·張秉成《成方便讀》解其方:“夫癰疽流注之屬于陰寒者，人皆知用溫散之法矣。然痰凝血滯之證，若正氣充足者，自可運行無阻。所謂邪之所湊，其氣必虛。故其所虛之處，即受邪之處。病因于血分者，仍必從血而求之。故以熟地大補陰血之藥為君?？植菽緹o情，力難充足，又以鹿角膠有形精血之屬，以贊助之。但既虛且寒，又非平補之性可收速效，再以炮姜之溫中散寒，能入血分者，引領(lǐng)熟地鹿膠，直入其地，以成其功。白芥子能去皮里膜外之痰。桂枝入營，麻黃達衛(wèi)，共成解散之勛，以宣熟地、鹿角膠之滯。甘草不特協(xié)和諸藥，且賴其為九土之精英，百毒遇土則化耳。［2］”

但干祖望認為“本方最初見于陳實功之《外科正宗》”［3］。筆者查上?？茖W(xué)技術(shù)出版社1889年版的《外科正宗》［4］，其“卷二·腫瘍主治方”有:“陽和湯:熟地黃一兩，白芥子炒研，二錢，鹿角膠三錢，肉桂一錢，姜炭五分，麻黃五分，加生甘草一錢。上藥用水加酒一杯同煎。治鶴膝風(fēng)、貼骨疽及一切陰疽?！倍旖蚩茖W(xué)技術(shù)出版社1993年版《外科正宗》［5］其“卷之二·腫瘍主治方”、中醫(yī)古籍出版社1999年版《外科正宗》［6］其“卷之一·腫瘍主治方”均無“陽和湯”內(nèi)容。

1 陽和湯的主要功效是溫補腎陽

較早認為陽和湯的功效是溫陽補血、散寒通滯［7］，現(xiàn)代認為其主要功效是溫補腎陽，已基本成共識。如廣州中醫(yī)學(xué)院主編的《外科學(xué)》:流痰初期“益腎溫經(jīng)，散寒化痰，用陽和湯加味。［8］”彭世橋等認為，陽和湯“其作用主要包括三個方面，即溫補腎陽，填精補血，散寒化痰除濕，臨床適證用于腎陽虛損，精血不足，陰寒痰濕而致各種男科病證”［9］。劉強認為，陽和湯方證的“主要病機是素體陽虛、陰寒內(nèi)盛。這里指的陽虛實質(zhì)上主要指腎陽的不足。由于腎陽不足，命門火衰，則不能溫煦五臟六腑、氣血經(jīng)脈，水飲不化，寒濕凝聚”［10］。

2 陽和湯所治瘡瘍的主要病機是腎陽虛

陽和湯所治疾病已從陰疽擴展至內(nèi)、外、婦、兒各科。陽和湯的主要功效是溫補腎陽，所以陽和湯所治瘡瘍的主要病機是腎陽虛。

3 陽和湯所治腎陽虛性瘡瘍可以是局部的腎陽虛

3.1 一般認為陽和湯所治的腎陽虛性瘡瘍，是機體整體的腎陽虛，瘡瘍局部的“虛、寒”只是整體腎陽虛的表現(xiàn)。體現(xiàn)在強調(diào)機體整體的腎陽虛表現(xiàn)。

如徐紹勤用陽和湯治療慢性化膿性中耳炎，認為“陽和湯令腎陽壯而陰霾自散，寒濁得化，精血充則髓滿骨堅，耳竅得養(yǎng)，當(dāng)為治療慢性膿耳的首選方。但臨床總須以舌淡脈虛、全身虛寒見證為使用前提”［11］。

梁德進用陽和湯治療口瘡(復(fù)發(fā)性口腔炎):患者，男，60歲，口腔復(fù)發(fā)性破潰4 d，疼痛難忍。經(jīng)服核黃素、玉女煎、外涂冰硼散無效。近5年來每年發(fā)作3次以上，每次治療均無明顯效果，每需半月以上方可愈合。體形畏寒、小便清長，大便稀溏，口腔及舌面見多處潰瘍，舌胖苔白，脈細無力。此緣腎虧脾虛，治以益腎健脾。陽和湯加黨參、黃芪、白術(shù)各10 g。服5劑后疼痛減輕，又進5劑而愈。隨訪1年來未復(fù)發(fā)［12］。

趙文研用陽和湯治療陰蝕(外陰白斑):尤某，53歲。患者48歲絕經(jīng)后始感外陰癢痛，日漸加重，平素腰膝酸冷，小便頻數(shù)，下肢輕度浮腫。檢查:外陰及大陰唇內(nèi)側(cè)發(fā)白，黏膜粗糙變厚，有數(shù)個裂隙損害。診斷外陰白斑。診見面白神疲，形體肥胖，舌淡暗胖有齒痕、苔白，脈沉細無力。證屬腎陽虛損，寒凝血瘀。治以溫補氣血、散寒化瘀，方用陽和湯加減。服藥1個月，外陰白斑消失，黏膜紅潤無癢痛。囑停服中藥以腎氣丸鞏固療效。隨訪2年未復(fù)發(fā)［13］。

陳立忠用陽和湯治療中耳炎:劉某某，男，67歲。右耳流膿5年，反復(fù)發(fā)作，曾經(jīng)西醫(yī)治療，初能獲效一時，后漸乏效，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。診見耳內(nèi)流膿，色白清稀，伴頭暈、耳鳴、腰酸，畏寒，面色晦黯，夜尿多，舌淡，脈細無力。辨證為腎氣虧虛、濕濁困結(jié)，擬陽和湯加味。服藥20余劑耳膿痊愈，諸癥悉除，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按:腎藏精，開竅于耳?；颊吣晔乱迅?，腎精虧虛，氣血精微不能上榮于耳，耳竅失養(yǎng)，寒濕內(nèi)滯，腐而為膿［14］。

3.2 但實際上，機體局部與整體的病理在性質(zhì)和程度上也可以不一致。如有時病因主要作用于局部，對整體的影響小，所以陽和湯所治腎陽虛性瘡瘍可以是局部的腎陽虛。

特別是相對于內(nèi)、婦、兒科疾病，外科疾病“病因主要作用于局部”的現(xiàn)象更加突出。如慢性膿耳:“全身可見脾腎虛弱、氣血不足之癥，但也有全身癥狀不明顯者。［15］”

3.3 陽和湯可單純外用治愈瘡瘍更證明腎陽虛性瘡瘍可以是局部的腎陽虛。如梅艷麗等外用陽和湯治療糖尿病足:糖尿病足患者隨機分為治療組和對照組各20例，2組綜合治療均包括給予糖尿病飲食、控制體質(zhì)量，胰島素控制血糖，選用有效的抗生素控制感染，創(chuàng)面清創(chuàng)消毒。在上述治療基礎(chǔ)上，對照組采用常規(guī)換藥、無菌紗布填充和彈力繃帶加壓包扎;治療組采用陽和湯煎劑浸泡紗布外敷。將無菌紗布放進裝有陽和湯煎劑的器皿充分浸潤，然后用鑷子擰干制成陽和湯煎劑浸泡紗布，2組均每天換藥1次，觀察2周。結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對照組［16］。

張鋒等用陽和湯保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎:經(jīng)直腸指診及纖維結(jié)腸鏡確診的潰瘍性結(jié)腸炎患者分為治療組78例，對照組45例，2組均給予休息、輸液支持療法、高維生素、高營養(yǎng)易消化的非乳制品飲食。治療組用陽和湯200 ml保留灌腸。方用:熟地、山藥各30 g，鹿角霜、罌粟殼、白術(shù)各12 g，補骨脂、赤石脂各9 g，肉桂、炙甘草各6 g，水煎過濾溫?zé)岷蟠谩＞唧w方法:常規(guī)灌腸方法插入應(yīng)達45～55 cm處，保留30 min，藥物未排出者為灌腸有效。對照組選用柳氮磺胺吡啶1～1.5 g，每4 h口服1次，以上2組每個療程均為10 d。結(jié)果治療組總有效率83.8%，對照組總有效率 62.2%［17］。

許鴻照等外用陽和湯治愈外傷性脂肪液化癥1例:王某，女，48歲，汽車撞傷，經(jīng)治療骨折臨床愈合。3個月后患左大腿外傷性脂肪液化癥。脂肪液化癥的治療分三個階段。第一階段以炎癥病變治療:①內(nèi)服清熱涼血、淡滲利濕的中藥;②穿刺抽液，然后液腔注入黃連素;③局部加壓包扎。經(jīng)觀察無效。第二階段以增加組織的通透性為主:①局部熱敷;②穿刺抽液后，液腔注入透明質(zhì)酸酶，滲液量仍未減少。第三階段以溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)為主，陽和湯加味藥末外敷。處方:生地黃，熟地黃各60 g，白芥子 300 g，肉桂 60 g，麻黃 60 g，炮姜 60 g，生甘草60 g，陳艾300 g，透骨草300 g。上藥共為細末，酒、醋、冰片適量。用法:先將冰片撒在皮膚上，酒、醋各半調(diào)藥末成糊狀，敷大腿中上段前外側(cè)，然后加壓包扎，4 d換藥1次。以上藥末外敷3次，積液消失，隨訪 5 年多未復(fù)發(fā)［18］。

王燕等外用陽和湯治療凍瘡。內(nèi)服藥:熟地18 g，白芥子 9 g，鹿角膠(烊化)9 g，干姜 6 g，麻黃 6 g，肉桂 6 g，羌活 12 g，獨活 12 g，川芎 9 g，防風(fēng) 12 g。外洗藥:熟地20 g，白芥子15 g，鹿角霜15 g，干姜15 g，生麻黃 15 g，肉桂 12 g，川芎15 g，花椒20 g，白胡椒30 g，蛇床子15 g，羌活15 g，蜈蚣5條，白芷15 g，防風(fēng)15 g，附片6 g。內(nèi)服藥適用于患者素體陽虛者，畏寒怕冷，四肢發(fā)涼，每年凍瘡反復(fù)發(fā)作者。外洗藥適用于單純凍瘡、無陽虛體質(zhì)者。上方用大砂鍋煎煮20 min，趁熱先以藥蒸汽薰蒸，待藥稍涼能洗時，將凍傷部位浸泡在藥液中反復(fù)浸泡擦洗。不能浸泡的部位，可將藥液用紗布浸濕交替熱敷患處。外洗藥物每次可持續(xù)洗30 min左右，每天可洗2～3次，每劑可洗2 d。用外洗藥1劑，凍傷部位癢痛感即消失。一般Ⅰ度凍傷外洗3劑可愈，Ⅱ、Ⅲ度凍傷6劑可愈。素有陽虛體質(zhì)者配合內(nèi)服陽和湯加味6～9劑可愈。所有患者(93例)均治愈，愈后不留凍傷疤痕［19］。

4 機體的任一局部均可“腎虛”，說明腎虛證是非定位的

［1］清·王維德.外科證治全生集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社影印，1956.

［2］清·張秉成.成方便讀·卷四·外科之劑·陽和湯［M］.上海:科技衛(wèi)生出版社，1958:149-150.

［3］干祖望.“陽和湯”之研究［J］.中醫(yī)雜志，1955(9):28-31.

［4］明·陳實功.外科正宗［M］.裘欽豪，高葆良，杜江南，點校.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1989.

［5］明·陳實功.外科正宗［M］.劉忠恕，張若蘭，點校.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1993.

［6］明·陳實功.外科正宗［M］.張印生，韓學(xué)杰，點校.北京:中醫(yī)古籍出版社，1999.

［7］廣州中醫(yī)學(xué)院.方劑學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1979:93.

［8］廣州中醫(yī)學(xué)院.外科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1980:64.

［9］彭世橋，洪彪.談陽和湯在男科的臨床運用［J］.光明中醫(yī)，2000，15(5):21-22.

［10］劉強.淺談陽和湯臨床應(yīng)用［J］.北京中醫(yī)雜志，1986(5):43-44.

［11］徐紹勤.慢性化膿性中耳炎應(yīng)用陽和湯一得［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1986(8):26-27.

［12］梁德進.陽和湯的臨床應(yīng)用［J］.河北中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，7(6):887-888.

［13］趙文研.陽和湯新用［J］.新中醫(yī)，2003，35(7):65-66.

［14］陳立忠.陽和湯新用［J］.新中醫(yī)，1997，29(增刊):133.

［15］廣州中醫(yī)學(xué)院.中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1980:19-20.

［16］梅艷麗，屠春風(fēng)，吳畫夢.陽和湯外敷治療糖尿病足臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合研究，2013，5(5):246-247.

［17］張鋒，渠桂玲.陽和湯保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎78例臨床觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2002(1):37.

［18］許鴻照，羅金亮.陽和湯治愈外傷性脂肪液化癥1例報告［J］.骨傷科通訊，1986(增刊2):86-87.

［19］王燕，付建華.陽和湯治療凍瘡［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，22(3):30.