食管癌根治術的護理體會

黃冬玲

食管癌是常見的一種消化道腫瘤，男性多于女性，早起無明顯癥狀，至中晚期患者出現(xiàn)進行性加重的進食困難，最后連水也不能咽下，導致患者出現(xiàn)惡病質狀態(tài)[1]。 手術是治療食管癌的首選方法，而且手術越早，效果越好。河南省淅川縣第二人民醫(yī)院自2011年6月～2013年6月共施行食管癌根治術120例，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 一般資料

120例施行食管癌根治術的患者中，男性82例，女性38例，年齡39～71歲，平均年齡54歲，其中食管中段癌88例，下段26例，上段6例。

2 術前準備

2.1心理護理 食管癌患者對進行性加重的吞咽困難、日漸減輕的體重而焦慮不安，擔心麻醉和手術意外，術后出現(xiàn)并發(fā)癥而緊張、恐懼、失眠，有些患者還會為昂貴的住院費用而擔心，甚至產生悲觀心理。這時護士和患者及家屬應加強溝通和了解，依據(jù)患者的具體情況進行解釋安慰和鼓勵。講解手術和各種治療護理方法，配合及注意事項，交代清楚留置各種管道的用途及重要性，以防自行拔管，提前讓患者進行床上排便訓練，爭取家屬心理經濟兩方面的支持，盡可能使患者積極樂觀面對疾病。

2.2呼吸道準備 吸煙患者術前2周戒煙，呼吸道有炎癥者，術前3～5 d應用抗生素，鼓勵患者咳嗽排痰，以改善肺部功能，教會患者有效的咳嗽、咳痰方法，鍛煉深呼吸，腹式呼吸，鼓肺運動，以防術后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3胃腸道準備 保持口腔清潔衛(wèi)生，指導患者漱口刷牙，治療口腔炎性疾病；術前3 d改流質飲食，術前1 d禁食，梗阻嚴重者用生理鹽水沖洗食管，可減輕局部水腫，減少術中污染，預防吻合口瘺；術前放置胃管和十二指腸營養(yǎng)管，通過梗阻部位時，不要強行插入，可將胃管放在梗阻上方食管內，待術中再放置胃內。

2.4營養(yǎng)支持 提高患者對手術的耐受力 由于進食困難，體質消耗，使患者存在營養(yǎng)不良以及水、電解質和酸堿平衡紊亂。術前應精心配制膳食，鼓勵患者進食高蛋白，高維生素，易消化的流質或半流質，對于進食少或不能進食者，可靜脈補充營養(yǎng)，貧血者可輸血或血漿糾正。

3 術后護理

3.1生命體征監(jiān)測 全麻未清醒前平臥位，頭偏向一側，給予吸氧及心電監(jiān)護，加強對血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度的監(jiān)測，一般每隔15～30 min測量一次，病情平穩(wěn)后改為1 h測量一次。神志清醒血壓平穩(wěn)后可取半臥位，鼓勵及協(xié)助患者在床上翻身及肢體主動被動運動。

3.2加強呼吸道護理 術后注意保暖，預防感冒和呼吸道感染。鼓勵患者做深呼吸和有效咳嗽咳痰，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，痰液粘稠者可給予霧化吸入，3次/d，20 min/次，給患者叩背，使痰液松動，易于排出。方法是：患者取坐位，護士站患者患側，叩擊對側背部，手掌指關節(jié)微屈呈握杯狀，利用腕力輕柔地從下至上，從外向內叩擊背部，邊叩邊鼓勵患者咳嗽排痰，叩背時力量適中，咳嗽時按壓住傷口，以保護切口，減輕疼痛，鼓勵患者吹氣球，2～3次/d，以促使肺復張。

3.3胃腸減壓的護理 持續(xù)的胃腸減壓，可以吸出胃內液體及氣體，從而減低食管吻合口的張力，促進傷口愈合。要妥善固定，防止脫出?？刹捎萌潭?，分別固定于鼻尖部，面頰部和耳廓上，每天更換膠布，確保牢固。胃管脫出后嚴密觀察病情變化，不應盲目插入，以免戳穿導致吻合口瘺。觀察并記錄引流液的顏色，性質，量；術后每天引流量約100～300 ml,如引流大量血性液體，患者伴有血壓下降，脈搏細速，尿量減少等癥狀時，應立即報告醫(yī)師處理。保持胃腸減壓管通暢，每1～2 h擠壓胃管一次，必要時用少量生理鹽水緩慢沖洗胃管并及時回抽，一般3～5 d胃腸功能恢復后可拔除減壓管。

3.4胸腔閉式引流管護理 有效的胸腔引流，可以及時將胸腔內積血、滲液等引流到體外，恢復胸膜腔負壓，促使肺充分擴張。必須保持引流系統(tǒng)密閉性，保持胸管引流通暢，觀察水柱有無波動，正常情況下，水柱上下波動約4～6 cm,如水柱無波動，而且患者有胸悶、氣急等癥狀，可能引流管被堵塞，應及時查明原因并作相應處理[2]。護理人員應1～2 h 擠壓胸管1次，以確保通暢。每日更換水封瓶，防止液面過高，不利于引流。避免液體倒流進入胸膜腔造成感染。密切觀察胸腔引流液的顏色、量及性質，術后引流量每日在500 ml左右，若術后每小時超過200 ml，連續(xù)3～6 h，并伴有血容量減少的表現(xiàn)，則提示有活動性出血，應報告醫(yī)生處理；若術后引流液較多，為淡血性或淡黃色，應考慮乳糜胸可能；若引流液為黃綠色混濁，膿性有臭味，則提示已發(fā)生吻合口瘺。

3.5十二指腸營養(yǎng)管的護理 患者術后禁食期間，每日有靜脈補充營養(yǎng)，腸蠕動恢復后，經十二指腸營養(yǎng)管給予腸內營養(yǎng)，既能滿足患者每日的營養(yǎng)量，提高抗體免疫功能，又減少了靜脈輸液量和臥床輸液時間，減輕了患者經濟負擔。所以要妥善固定，采用雙固定，分別固定于鼻尖和面頰部，每天更換膠布，確保牢固，并告知患者及家屬此管道重要性，防止脫出，保持營養(yǎng)管通暢、清潔、恒速滴入，輸注速度便于患者耐受。溫度37°～40°，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，預防營養(yǎng)液污染，每天更換輸注管道，營養(yǎng)液要配置均勻，以防堵塞營養(yǎng)管，鼻飼前后用溫開水沖管一次。輸注時床頭抬高30°～40°或半臥位，以免嗆咳、嘔吐、輸注完后囑患者維持30 min或1 h，防止因體位過低，食物逆流發(fā)生誤吸。

3.6飲食護理 禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺。術后5～6 d，根據(jù)胃腸功能的恢復及術中吻合張力、血供情況而決定進食時間。拔除胃管后，開始經十二指腸營養(yǎng)管注入熱牛奶50 ml，每2 h1次，以后每日每次增加50 ml,直至200 ml，再持續(xù)3 d后拔除營養(yǎng)管，開始經口進全流食，再過1周開始半流食[3]，3周后如無特殊，可進普食，給予清淡，營養(yǎng)豐富，易于消化的食物。應少量多餐，細嚼慢咽，避免刺激性食物和碳酸飲料，過硬和粗糙食物，切忌暴飲暴食，酗酒吸煙等，食管癌術后的患者可發(fā)生胃液反流，患者可有惡心，嘔吐等不適，平臥時加重，故患者飯后2 h應給予半坐臥位，睡前勿進食，睡眠時可將枕頭墊高。

3.7早期活動 術后鼓勵患者早期開始活動，根據(jù)患者病情，循序漸進，逐步增加活動量和時間，術后當天可在床上活動，第二天可坐起，逐步至坐床邊，下床活動等，活動時妥善固定好身上各引流管道。早期活動可以促進患者各系統(tǒng)功能的恢復，促進胸腔引流；促進腸道和膀胱功能的恢復；增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；促進血液循環(huán)，預防靜脈血栓等。

3.8疼痛護理 全麻開胸患者，因切口深，懼怕疼痛不愿深呼吸，長時間的淺呼吸可造成痰液瘀積，阻塞氣道，甚至導致肺不張，低氧血癥等并發(fā)癥，術后當天，疼痛最劇烈，以后逐漸減輕，應給患者提供安靜舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，減輕疼痛，觀察患者疼痛的部位、性質程度及持續(xù)時間，教會患者分散注意力的方法如自我放松術、聽音樂、體位變換等，疼痛劇烈時，匯報醫(yī)生必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物。

3.9術后心理護理 術后多巡視病房，加強護患溝通，安慰和鼓勵患者，讓患者了解如翻身、咳痰、早期活動等對術后康復的重要性，使其積極配合治療和護理。

3.10術后并發(fā)癥的預防與護理 吻合口瘺是食管癌根治術術后最嚴重的并發(fā)癥，也是術后死亡主要原因之一，通常發(fā)生于術后7～14 d，患者表現(xiàn)為呼吸困難，胸腔積液，患側呼吸音低和高熱等全身中毒癥狀，嚴重時發(fā)生休克，應立即通知醫(yī)生處理，術后應注意糾正貧血，加強胃管護理，保證胃管通暢。一旦發(fā)生吻合口瘺，患者應禁食水、行胸腔閉式引流，抗感染治療及營養(yǎng)支持療法，嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療，吻合口瘺需再次手術者，積極配合醫(yī)生完善術前準備。

4 結果

120例患者術后無并發(fā)癥發(fā)生，均能順利進食。

5 體會

通過對120例患者施行食管癌根治術的術前術后護理，深切地體會到充分的術前準備是手術成功的基礎，細致周密的術后護理可以減少患者痛苦和不適，糾正疾病本身、麻醉及手術損傷導致的生理紊亂，盡快恢復患者正常生理功能，從而減少術后并發(fā)癥，加快患者康復。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] 龔富山.外科護理學.西安：第四軍醫(yī)大學出版社，2005.

[3] 孫玉鶚.胸外科手術學.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.