心血管急癥救治（9）高血壓急癥的處理（續(xù)8）

吳海英

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一。中國心血管病報(bào)告指出中國2012年高血壓患者約2.66億，年發(fā)病率約為3%，而高血壓知曉率僅為48.4%。未經(jīng)控制的高血壓易發(fā)生血壓急劇、迅速升高，可導(dǎo)致急性靶器官損傷。美國JNC 7 報(bào)告、中國高血壓防治指南和歐洲心臟病學(xué)會(huì)高血壓指南均定義高血壓急癥指血壓重度升高（＞180/120 mmHg）伴進(jìn)行性靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、中風(fēng)、頭外傷、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層），需迅速降壓治療以減輕靶器官受損[1-3]。迅速識別、評估和治療高血壓急癥對于預(yù)防不可逆的臟器功能損傷有重要意義。

1 初始評估

當(dāng)患者血壓重度升高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳盡的病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，評估靶器官受累情況，必要時(shí)需行影像學(xué)檢查，例如患者出現(xiàn)精神狀態(tài)改變或局部神經(jīng)體征，應(yīng)行顱腦計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（Computed Tomography, CT）評估有無出血或梗死。初始治療不應(yīng)對患者整體評價(jià)過程而延遲。

2 治療原則

初始治療的主要目的并非是使血壓正常，而是最大程度防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。一旦診為高血壓急癥，患者應(yīng)立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快應(yīng)用合適的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥；針對不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理。應(yīng)在有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的前提下，靜脈給予短效降壓藥物。JNC 7 報(bào)告建議最初2 h內(nèi)血壓下降幅度不超過25%，在隨后的6 h內(nèi)將血壓降至160/100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)在2 h內(nèi)降至120 mmHg以下[1]。中國高血壓防治指南則建議對主動(dòng)脈夾層的患者在其可耐受的情況下，收縮壓降至100～110 mmHg[2]?；颊邽榧毙怨诿}綜合征（acute coronary syndrome，ACS）或過去無高血壓病史的高血壓腦?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓可適當(dāng)降低。若患者可耐受此血壓水平，則可在之后的24～48 h內(nèi)降至正常水平。一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)血壓，即可開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用[2]。

3 降壓藥物

目前高血壓急癥治療方面尚無某種藥物更優(yōu)的研究。目前尚無優(yōu)于其他任何藥物的降壓藥。降壓藥物的選擇應(yīng)同時(shí)考慮到藥物和患者兩方面的獨(dú)特性，前者包括藥代學(xué)和副作用等；后者包括靶器官受累情況、年齡、用藥史、血壓升高的程度等。

3.1 鈣拮抗劑（calcium-channel blockers，CCBs）

尼卡地平：二代二氫吡啶類鈣拮抗劑，作用于L-型鈣通道，舒張外周血管平滑肌。能通過血腦屏障，缺血性卒中時(shí)可在缺血組織快速集聚擴(kuò)張血管，出血時(shí)能減輕血管痙攣，不影響顱內(nèi)壓。適用于急性腦卒中后給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)的患者[4]。尼卡地平能減輕心臟缺血，增加冠狀動(dòng)脈血流，有助于心肌氧平衡的維持，但對動(dòng)脈重度狹窄者應(yīng)慎用。常見副作用有頭痛、低血壓、惡心、嘔吐和心動(dòng)過速等。

氯維地平：第一個(gè)三代二氫吡啶類鈣拮抗劑，特異性擴(kuò)張動(dòng)脈，減輕后負(fù)荷而不影響心臟充盈壓，不引起反射性心率過快。起效迅速，作用時(shí)間短，半衰期較短。氯維地平還能減輕缺血心肌的病變程度，保護(hù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能，減少梗死范圍，且不影響肝腎功能。禁用于對大豆和豆制品、雞蛋和蛋制品過敏的患者及脂代謝功能缺陷者（如病理性高脂血癥、脂性腎病或急性胰腺炎合并高脂血癥）。對于老年患者，通常從最低有效劑量開始給藥。

3.2 一氧化氮血管擴(kuò)張劑

硝普鈉：擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷。作用迅速可逆，易于調(diào)量，半衰期較短。但既往研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高與硝普鈉有直接相關(guān)性，因此對于高血壓腦病者應(yīng)慎用。Immink等[5]的研究發(fā)現(xiàn)對于惡性高血壓患者，給予硝普鈉后出現(xiàn)“腦血管竊血樣效應(yīng)”，即血流優(yōu)先分配至低循環(huán)阻力血管床，而非腦血管床。硝普鈉能顯著降低冠心病患者的冠狀動(dòng)脈血流灌注，導(dǎo)致“冠狀動(dòng)脈竊血”，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，禁用于急性心肌梗死者[6]。給予硝普鈉時(shí)必須行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測。硝普鈉經(jīng)肝腎代謝，考慮到可能的氰化物中毒及需要有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，硝普鈉不作為高血壓急癥一線用藥。

硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈，僅在大劑量時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈。通過降低前負(fù)荷（大劑量時(shí)降低后負(fù)荷）降低血壓。與硝普鈉相似，可降低腦灌注壓，因此禁用于高血壓腦病的患者。當(dāng)容量不足時(shí)，高血壓急癥者心肌前負(fù)荷的降低可導(dǎo)致心輸出量下降，故對于心腦腎灌注不全者不推薦給予硝酸甘油。通常用于高血壓急癥合并急性肺水腫（acute pulmonary edema,APE）或急性冠脈綜合征。

3.3 腎上腺素受體阻滯劑

酚妥拉明：外周α1和α2受體阻滯劑，適用于兒茶酚胺升高（如嗜鉻細(xì)胞瘤、可樂定停藥綜合征等）所致的高血壓急癥。因其能誘導(dǎo)心絞痛和心肌梗死，冠心病患者應(yīng)慎用。

艾司洛爾：β1受體阻滯劑，起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，本身無血管擴(kuò)張效應(yīng)，但與α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮負(fù)性變時(shí)和負(fù)性變力效應(yīng)。艾司洛爾適用于圍手術(shù)期血壓重度升高者，對于心肌缺血或梗死的患者也是安全有效的，但能降低心力衰竭患者的心臟指數(shù)。禁用于已口服β受體阻滯劑、心動(dòng)過緩和急性失代償性心力衰竭（acute decompensated congestive cardiac failure, ADHF）。

拉貝洛爾：α1受體阻滯劑和非選擇性β受體阻滯劑。作用迅速，持續(xù)時(shí)間長。無需有創(chuàng)血壓監(jiān)測，能在不影響腦血管和冠狀動(dòng)脈血流灌注的情況下降低外周循環(huán)阻力，故美國卒中學(xué)會(huì)推薦用于卒中后給予rt-PA的高血壓患者[7]。另外，基于其脂溶性的特點(diǎn)，不通過胎盤，故可用于妊娠期子癇所致高血壓急癥。拉貝洛爾禁用于慢性阻塞性肺部疾病、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和心動(dòng)過緩者。

3.4 非諾多泮

外周多巴胺受體-1（D1）拮抗劑，舒張外周動(dòng)脈、腎臟和腸系膜血管，可在不影響腎血流灌注的情況下降低血壓。禁用于有眼內(nèi)壓或顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)的患者及青光眼患者。薈萃分析表明給予非諾多泮后，有急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者腎移植率、院內(nèi)死亡率和急性腎損傷發(fā)生率均較低。常見副作用有頭痛、面部潮紅、心動(dòng)過速、頭暈和劑量相關(guān)性顱內(nèi)壓升高[8]。

3.5 奈西立肽

重組B型腦鈉肽，是靜脈、動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，可降低心臟前、后負(fù)荷，增加心輸出量而不影響心率，改善心臟舒張功能，減輕急性失代償性心力衰竭合并急性肺水腫患者的呼吸困難癥狀。既往研究發(fā)現(xiàn)對于高血壓急癥合并急性失代償性心力衰竭患者給予奈西立肽后，對死亡率無明顯影響[9]。因此關(guān)于奈西立肽的應(yīng)用存在一些爭議，尚需更多的臨床試驗(yàn)證實(shí)其治療的有效性。

4 高血壓合并癥的處理

4.1 神經(jīng)系統(tǒng)急癥

高血壓腦?。耗X血管有壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，但當(dāng)平均動(dòng)脈壓＞140 mmHg或血壓突然升高超過腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的閾值（180 mmHg），可導(dǎo)致高灌注，血腦屏障破壞，出現(xiàn)微出血和腦水腫。如不及時(shí)處理，則可進(jìn)展為致死性腦出血，甚至死亡。降壓速度過快會(huì)降低顱腦灌注，導(dǎo)致病情加重和卒中的發(fā)生[10]，在最初的1～2 h內(nèi)使血壓下降20%～25%或舒張壓降至100～110 mmHg。常用藥物有尼卡地平、拉貝洛爾、氯維地平和非諾多泮。給予硝普鈉時(shí)應(yīng)監(jiān)測顱內(nèi)壓。

腦血管意外（cerebrovascular accidents, CVA）：美國卒中學(xué)會(huì)發(fā)布的急性缺血性卒中指南指出：對于急性缺血性卒中患者，除非血壓＞220/120 mmHg，或患者有明確的治療獲益，在最初的24 h內(nèi)不予降壓治療。若血壓＞180/105 mmHg，則不能溶栓治療（靜脈內(nèi)給予rt-PA)，且溶栓開始后，需將血壓控制在180/105 mmHg以下[7]。對于出血性卒中，美國心臟病學(xué)會(huì)建議將平均動(dòng)脈壓控制在＜130 mmHg。目前對于蛛網(wǎng)膜下腔出血者的降壓目標(biāo)值尚無定論。拉貝洛爾和尼卡地平是腦血管意外患者首選降壓藥物，尼莫地平通常用于蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)預(yù)防腦血管痙攣。

4.2 心血管急癥

急性冠脈綜合征：治療旨在逐步降低血壓，改善心功能，減輕癥狀。一旦發(fā)病，應(yīng)立即給予嗎啡靜注或硝酸甘油舌下含服。既往常用降壓藥物為硝酸甘油或拉貝洛爾。急性冠脈綜合征患者易發(fā)生心律失常，拉貝洛爾為β受體阻滯劑，理論上優(yōu)于其他降壓藥。硝酸甘油可降低心臟前負(fù)荷，并可通過降低左室舒張末容量和室壁張力以降低心肌氧耗，故適用于高血壓急癥合并心肌缺血的患者[1]。

急性失代償性心力衰竭：在最初1 h內(nèi)使血壓降低20%，隨后在接下來的6 h內(nèi)使血壓降至目標(biāo)值。容量負(fù)荷過重者應(yīng)靜脈給予袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米等）。一線降壓藥物為硝普鈉或硝酸甘油，前者禁用于腎動(dòng)脈重度狹窄者，后者禁用于近期服用磷酸二酯酶抑制劑者。在無有創(chuàng)血壓監(jiān)測時(shí)，優(yōu)先考慮硝酸甘油。心臟收縮功能障礙時(shí)禁用拉貝洛爾和尼卡地平。

急性主動(dòng)脈夾層：治療原則為迅速降壓至目標(biāo)值。一線藥物為硝普鈉，但應(yīng)同時(shí)給予β受體阻滯劑。其他常用藥物還有拉貝洛爾和尼卡地平。若診為A型主動(dòng)脈夾層則需立即手術(shù)治療。

4.3 急性腎損傷

通常為藥物所致而非高血壓本身引起。關(guān)于其降壓速度目前尚無明確的證據(jù)，但推薦在最初1～2 h內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降10%～20%，隨后的6～12 h 內(nèi)再降低 10%～15%[11]。應(yīng)選擇不降低腎血流量的藥物，避免應(yīng)用腎毒性的藥物。研究表明非諾多泮在促進(jìn)尿鈉排泄、利尿和升高肌酐清除率上優(yōu)于硝普鈉[12]。

4.4 急性肺水腫

應(yīng)立即降壓。硝酸甘油、硝普鈉和奈西立肽是三大常用降壓藥物。腎動(dòng)脈狹窄的患者發(fā)生高血壓急癥時(shí)可表現(xiàn)為“一過性肺水腫”，故高血壓急癥伴“一過性肺水腫”的患者應(yīng)排查是否有腎動(dòng)脈狹窄。

4.5 子癇和子癇前期

歐洲高血壓指南推薦妊娠期女性血壓≥140/90 mmHg同時(shí)伴有以下任一種情況應(yīng)早期開始藥物治療：①妊娠期高血壓（伴或不伴蛋白尿）；②既往高血壓病史伴妊娠期高血壓；③高血壓伴妊娠期任何時(shí)候發(fā)生靶器官損害（有或無相應(yīng)癥狀）。禁用腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，慎用β受體阻滯劑（致胎兒發(fā)育遲滯）和利尿劑，子癇前期可靜脈內(nèi)給予拉貝洛爾，或靜注硝普鈉、硝酸甘油，血壓穩(wěn)定后可給予甲基多巴、拉貝洛爾或硝苯地平[3]。

高血壓急癥是臨床診療中的常見疾病，如不及時(shí)處理會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷靶器官，甚至危及生命。盡管藥物種類繁多，但藥物副作用和給藥的不便性限制了藥物的應(yīng)用。由于高血壓急癥的自身特點(diǎn)和癥狀出現(xiàn)的迅速性，不利于開展前瞻性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，因此關(guān)于本病藥物的選擇和降壓速度的數(shù)據(jù)還很不足。應(yīng)綜合考慮患者靶器官受損情況、藥物作用機(jī)制及副作用和患者自身情況選擇合適的降壓藥物。

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