助行設備在美國老年人群中防跌倒作用的現(xiàn)狀分析①

邱啟祥，王小敏，劉浩

·國外動態(tài)·

助行設備在美國老年人群中防跌倒作用的現(xiàn)狀分析①

邱啟祥1，王小敏1，劉浩2

本文分析各種助行設備(AAD)，包括助行器、助行車、手杖等對美國老年使用者姿態(tài)、步態(tài)的影響及其與跌倒的關系；分析了為什么即使有AAD的幫助，老年人跌倒現(xiàn)象還是頻繁出現(xiàn)。提出要在社區(qū)醫(yī)療服務中對老年人AAD的使用情況進行評估，并向他們宣傳和培訓正確使用AAD的知識，以便幫助老年人合理地使用AAD，盡可能地避免跌倒的發(fā)生。

老年人；跌倒；助行器；手杖

[本文著錄格式]邱啟祥，王小敏，劉浩.助行設備在美國老年人群中防跌倒作用的現(xiàn)狀分析[J].中國康復理論與實踐,2014, 20(1):85-87.

近年來，美國老年人口正在迅速增長。到2010年，美國65歲或以上老人已近4000萬[1]。這些老年人當中，大約14%～18%使用各種助行設備(assistive ambulatory devices,AAD)[2-4]。手杖、帶輪助行器、助行車等經常被老年人用來改善自身活動能力、防止跌倒和減少各種形式的損傷[2]。目前，AAD依然是那些有平衡和運動障礙，尤其是生活在老年退休及護理中心的老年人重要的防跌倒工具[5-6]。

然而一些研究發(fā)現(xiàn)，老年人使用帶輪助行器和手杖對于減少跌倒并沒有統(tǒng)計學意義，甚至與潛在的跌倒存在著一定的聯(lián)系[7-11]。超過36%使用AAD的老年人至少會跌倒1次[5]。來自急診科室的統(tǒng)計資料顯示，美國每年因跌倒引起損傷而救治無效死亡的老年AAD使用者人數(shù)超過了4.7萬人[12]。AAD的使用似乎并沒有如人們預想的那樣，對老年人預防跌倒帶來實質性的幫助。本文對此進行分析，并提出相應的對策建議。

1 AAD使用者不能正確認識和使用AAD

1.1 在挑選的AAD的時候缺乏專業(yè)醫(yī)務人員的指導

在選購何種AAD的時候，必需考慮穩(wěn)定性和運動性，具體選擇哪一種要視患者平衡障礙的程度而定。助行器有較好的穩(wěn)定性，但運動性稍差；手杖則有較好的運動性，但穩(wěn)定性不夠好。平衡障礙的程度可在專業(yè)人員的指導下，通過物理檢測和平衡評估來評定。通常帶輪助行器適合于有較嚴重的雙側靜態(tài)(如站立狀態(tài))和動態(tài)(如行走時)平衡障礙者，而手杖則適用于那些動態(tài)平衡能力較差而靜態(tài)平衡能力尚可的人。最近的研究表明，在65歲以上的老年人當中，60%AAD使用者沒有經過專業(yè)人員的指導，而是自行決定，或聽從家人、朋友的建議選購AAD。

1.2 AAD使用高度方面的知識

O'Sullivan、Schmitzt[13]和Pierson[14]指出，AAD的合理使用高度應該是，當使用者垂直站立，上肢自然放于身體兩側時，地面到其腕關節(jié)(或尺骨莖突)的高度。當助行器或手杖設置過高時，使用者肩部需持續(xù)上提而導致肩肌緊張，這可能涉及兩側斜方肌和肩胛提?。蝗绻鸄AD設置過低，使用者在行走時就不得不身體前傾(使用助行器時)或向手杖使用側傾斜，這種姿勢會使腰部因過伸而致腰肌慢性拉傷。我們發(fā)現(xiàn)，21%的老年人使用的AAD上的調節(jié)孔數(shù)量不夠多，難于調到合適的高度。最近的研究表明，超過55%的老年人其AAD使用高度不正確[10-11]。這也解釋了為什么很多老年AAD使用者經常會出現(xiàn)腰痛或肩頸痛。

1.3 缺乏對AAD的保養(yǎng)及維護

雖然AAD是一種耐用醫(yī)療器械，但是隨著使用時間的增加也難免出現(xiàn)磨損或退化，因而需要保養(yǎng)和維修，以免情況進一步惡化。根據(jù)我們的實驗觀察，每2～3個月，使用者就應該對助行器或手杖進行檢測，以確定其是否需要維修。我們還發(fā)現(xiàn)，約17%老年使用者的AAD存在著各種問題，包括橡皮帽的磨損或松弛、手杖或兩輪助行器下端的網球帽或防滑墊損壞或松弛、助行器手柄松動、助行車的制動或關節(jié)過緊/過松等[10-11]。這些問題都會成為導致老年AAD使用者跌倒的潛在危險因素。

1.4 用錯誤的一側握持手杖

使用手杖的一個重要目的是減緩一側下肢的疼痛和負重。Norkin和Levangie建議，手杖應該放在傷側下肢或需要減負側的對側[15]。例如，右膝骨關節(jié)炎患者應該用左手持手杖。從生物力學的角度來說，對側手持手杖可減輕傷側下肢的壓力；反之，如果用傷側手持杖，則會增加患側下肢的壓力，從而使傷側的情況更糟[16]。但是，一般人通常意識不到選擇哪側拄拐的重要性。研究表明，59%的使用者需要左手持拐，但是其中95%依然用右手(右利者)持拐[11]。

1.5 使用AAD行走時步態(tài)不正確

在拄拐行走過程中，正確的步態(tài)是左手/右腳與右手/左腳相互交替。但是，我們的研究發(fā)現(xiàn)，31%的拄拐老人行走時不能保持合適的交替步態(tài)，其中11%手杖和同側下肢同時前行，14%在連續(xù)多個步態(tài)過程中或拐彎時手杖提在空中，而6%的人兩種情況都會出現(xiàn)[11]。AAD使用者步態(tài)上的改變，加上手臂在失去平衡時的保護性反應動作被抑制[10-11]，很可能會削弱AAD使用者的平衡能力。

2 老年AAD使用者不正確的姿勢——前傾

在使用AAD行走時，應盡量保持直立姿勢[14-15]，所謂直立姿勢就是兩側肩峰與股骨大轉子位于同一冠狀面上。但我們發(fā)現(xiàn)，超過一半的AAD使用者行走時出現(xiàn)前傾姿勢，而前傾與跌倒有著顯著相關性[10-11]。前傾姿勢是指兩側肩峰間的連線位于兩側股骨大轉子間連線的前方。為了在行走和站立時保持直立姿勢，AAD使用者應在肘部屈曲20～30°時，于腕關節(jié)高度握持手杖，助行器使用者的雙腳則需保持在2、3或4輪助行器的兩個后輪或后腳之間[14-15]。

臨床觀察，在帶輪助行器行走時，約40%老年使用者在行走前站立時已出現(xiàn)前傾狀態(tài)，其中24%為已固化的姿態(tài)(fixed posture)，幾乎無法糾正(如駝背或椎管狹窄患者)；其余16%屬于可塑性姿態(tài)(unfixed posture)，可以糾正，即當被人提醒時能夠回到直立姿勢。另外，50%的助行器使用者在行走之前能保持他/她的腳位于助行器兩個后輪/腳之間，但在行走過程中逐漸變?yōu)榍皟A姿勢。其中，27%表現(xiàn)為行走時先將助行器推向前方，然后身體在助行器的后面前行；另外23%則表現(xiàn)為在行走時AAD前推的速度快于使用者腳步的速度，而致身體落在助行器后面，這樣就產生了前傾的姿勢[10]。

我們發(fā)現(xiàn)，前傾姿勢的出現(xiàn)可能與生物力學變化有關[10-11]。①正常行走時，來自雙側下肢的軀體感覺傳入信息將逐漸轉變?yōu)閬碜陨现?通過AAD腳)、下肢的三方(手杖使用者)或四方(助行器使用者)軀體感覺傳入信息。②正常站立時位于雙腳間的身體重心支持面，改變?yōu)殡p腳與手杖腳之間的平面(手杖使用者)或雙腳與助行器四腳/輪之間的平面，AAD使用者有身體向前外側傾向于手杖側(手杖使用者)或前傾(助行器使用者)，使重心落在“擴大的”身體重心支持面中心的趨勢，以便在行走時獲得所需的動態(tài)平衡。③行走中AAD的使用使上肢分擔了部分下肢的負重，導致全身重量由上下肢共同承擔，而不是僅僅由下肢承擔，這樣下肢將因負重減少而出現(xiàn)一定程度的功能退化?？偟膩碚f，行走時的前傾姿勢會讓老年AAD使用者處于失去平衡的風險中；當同時伴有其他方面的AAD問題，如高度不正確、兩輪助行器和手杖的手柄/橡皮帽/網球墊/防滑墊松弛、3/4輪助行器的制動松弛時，跌倒的風險將會增大[10-11]。

3 AAD對老年人使用者產生的不良影響

研究中我們發(fā)現(xiàn)，AAD的使用對老年人的心理、平衡及步態(tài)等方面會產生一些不利的影響。①AAD使用者對跌倒的恐懼大于未使用過AAD的老年人，曾經跌倒過的老年AAD使用者對跌倒的恐懼明顯大于未跌倒過的老年人AAD使用者[17]。②通過測力板平衡系統(tǒng)，我們對帶輪助行器使用者(使用AAD 2個月或以上，每天使用時間不少于半天的老年人)與潛在帶輪助行器使用者(在過去3個月內已經歷1次或以上跌倒，或因醫(yī)生、家人的建議或自己認為需要而考慮過使用帶輪助行器的非手術住院老人)之間進行平衡測試，發(fā)現(xiàn)前者的身體擺幅度明顯大于后者，提示帶輪助行器使用者較潛在使用者的平衡控制能力差[18]。③在GaitRite Walkway的測試表明，使用帶輪助行器行走，被觀察者會逐步產生以下步態(tài)變化：低步速、低步頻、小步長、站立期加長和擺動期縮短，而且似乎使用AAD時間越長越容易出這種新的步態(tài)[19]。

正常步態(tài)是神經中樞整合肢體的運動信息，協(xié)調上下肢的運動完成的[20]。使用AAD行走時，肢體的運動信息發(fā)生很大變化，上下肢交替運動的節(jié)奏被改變(手杖使用者)甚至消失(助行器使用者)，手臂在失去平衡(如濕滑的地面行走)時的保護性反應動作也被抑制[10-11]。

綜上所述，老年人對于AAD的使用在主觀上和客觀上都確實存在著一系列問題，這些問題將成為老年人跌倒的潛在危險因素，必須引起老年人和老年康復醫(yī)務工作者的重視。

醫(yī)療專業(yè)人員在防止老年人跌倒中的作用應該也正在越來越受到人們的重視[21-22]。應加強康復醫(yī)務工作者與臨床醫(yī)生(尤其是老年病科醫(yī)生及全科醫(yī)生)的相互溝通和在有關老年人使用AAD的知識培訓方面的合作；醫(yī)療從業(yè)者，如物理治療師或護理人員在使用AAD的患者常規(guī)來訪時應對AAD進行定期檢測；由物理治療師、作業(yè)治療師或護理人員定期在老年生活居所提供相關的社區(qū)AAD教育咨詢服務。

[1]US Census Bureau.Census Bureau Estimates Nearly Half of Children under Age 5 are Minorities:Estimates find nation's population growing older,more diverse[EB/OL].https://www. census.gov/newsroom/releases/archives/population/cb09-75.html.(2009-03-14).[2013-02-15].

[2]Kaye HS,Kang T,La Plante MP,et al.Department of Education,National Institute on Disability and Rehabilitation Research.Mobility Device Use in the United States[EB/OL]. http://dsc.ucsf.edu/pdf/report14.pdf.(2000-09).[2013-03-18].

[3]Steinmetz E.Americans with Disabilities:2002[M].Suitland, Maryland:US Census Bureau,2002:70-107.

[4]Centers for Disease Control and Prevention.Fatalities and injuries from falls in older adults－United States[M].Atlanta, Georgia:MMWR,2006:55,122-124.

[5]Alexander NB.Gait disorders in older adults[J].J Am Geriatr Soc,1996,44:434-451.

[6]Van Hook RW,Demonbreun D,Weiss BD.Ambulatory devices for chronic gait disorders in the elderly[J].Am Fam Physician, 2003,67:1717-1724.

[7]Panel on prevention of falls in older person,American Geriatrics Society,British Geriatrics Society.Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of falls in Older Persons[J].JAm Geriatr Soc,2011,59:148-157.

[8]Bateni H,Maki BE.Assistive devices for balanceand mobility: benefits,demands,and adverse consequences[J].Arch Phys Med Rehabil,2005,86(1):134-145.

[9]Rao SS.Prevention of falls in older patients[J].Am Fam Physician,2005,72:81-88.

[10]Liu H.Assessment of rolling walkers used by older adults in senior living communities[J].Geriatr Gerontol Int,2009,9(2): 124-130.

[11]Liu H,Eaves J,Wang W,et al.Assessment of canes used by older adults in senior living communities[J].Arch Gerontol Geriatr,2011,52(3):299-303.

[12]Stevens JA,Thomas K,The L,et al.Unintentional fall injuries associated with walkers and canes in older adults treated in U.S.emergency departments[J].J Am Geriatr Soc,2009,58: 1464-1469.

[13]O'Sullivan SB,Schmitz TJ.Physical Rehabilitation[M].5th ed.Philadelphia:FADavis,2007:523-560.

[14]Pierson FM.Principles and Techniques of Patient Care[M]. 4th ed.Philadelphia:WB Saunders,2008:215-273.

[15]Norkin CC,Levangie PK.Joint Structure and Function:A Comprehensive Analysis[M].Philadelphia:FA Davis,2011: 383-385.

[16]劉浩.老年人助行器俱的種類、選擇及合理使用[J].世界康復工程與器械,2012,(3):57-61.

[17]Liu H,Grando V,Zabel R,et al.Pilot study evaluating fear of falling and falls among older rolling walker users[J].Int J Ther Rehabil,2009,16(12):671-676;14(9):419-423.

[18]Liu H,McGee M,Wang W,et al.Comparison of gait characteristics between older rolling walker users and older potential walker users[J].Arch Gerontol Geriatr,2009,48:276-280.

[19]Liu H,McGee M,Prati V,et al.Comparison of standing balance parameters between true and potential rolling walker users[J].Phys Occup Ther Geriatr,2009,27:298-309.

[20]Kallin K,Jensen J,Olsson LL,et al.Why the elderly fall in residential care facilities,and suggested remedies[J].J Fam-Pract,2004,53:41-52.

[21]Tinetti ME,Baker DI,King M.Effect of dissemination of evidence on reducing injures from falls[J].N Engl J Med,2008, 359(3):252-261.

[22]Brooks LL,Wertsch JJ,Duthie EH.Use of devices for mobility by the elderly[J].Wis Med J,1994,93(1):16-20.

Assessment of Using Assistive Ambulatory Device among Older Adults in America

QIU Qi-xiang,WANG Xiao-min,LIU Hao.Gannan Medical University,Ganzhou 341000,Jiangxi,China

This paper analyzed the problems existing with the usage of assistive ambulatory devices(AADs)among older adults in America and proposed solutions to improve these problems.The effects of AADs－walker,rollator,and cane－on gait and posture of older adults were assessed.Also,the relationships between AAD usage,fall occurrence,and why older adults continue to fall despite use of AADs were analyzed.It was suggested that in order to prevent from falls among older adults in the community routine assessment and training in correctAAD use should be performed.

older adult;falling;assistive ambulatory device;cane

R496

A

1006-9771(2014)01-0085-03

2013-06-05

2013-07-02)

1.贛南醫(yī)學院，江西贛州市341000；2.University of North Texas Health Science Center,Fort Worth 76107。作者簡介：邱啟祥(1973-)，男，江西撫州市人，碩士，副教授，主要研究方向：老年人防摔倒，腦卒中的物理康復。通訊作者：劉浩。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.01.024