妊娠期糖尿病診斷及胰島素治療

梁秀霞 劉 麗 王 瑩 蓋 萌 邵 平

（遼寧省營口市婦產(chǎn)兒童醫(yī)院，115000）

妊娠期糖尿病診斷及胰島素治療

梁秀霞 劉 麗 王 瑩 蓋 萌 邵 平

（遼寧省營口市婦產(chǎn)兒童醫(yī)院，115000）

妊娠期糖尿病是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，近年來發(fā)病率有逐漸升高的趨勢。文章闡述了妊娠期糖尿病的診斷，對母嬰安全的影響，胰島素治療的種類、用藥方案、治療指征、劑量及注意事項。

妊娠期糖尿病；診斷；胰島素治療

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，GDM的發(fā)生率明顯增高，對母兒造成了極大的不良影響。故正確診斷GDM，充分認(rèn)識GDM對母兒健康的極大危害及合理治療至關(guān)重要。

1 妊娠期高血糖的診斷

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在妊娠24～28周及以后直接進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），其方法為：試驗(yàn)前3 d正?；顒蛹帮嬍?，進(jìn)食碳水化合物≥150 g/d；前1 d晚餐后≥8 h禁食至次日晨，檢查時孕婦5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 mL，分別抽取服糖前和服糖后1 h、2 h的靜脈血測定葡萄糖水平。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹及服糖后1 h、2 h的血糖值分別為＜5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為GDM。對于醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，可以24周后檢查空腹血糖（FPG），如果≥5.1 mmol/L，不必再做75 g OGTT，可直接診斷；如果＜4.4 mmol/L，可暫不進(jìn)行75 g OGTT；而在4.4～5.0 mmol/L者，應(yīng)盡早做OGTT。應(yīng)特別注意的是，對一些經(jīng)濟(jì)條件差未作孕檢的患者，如孕晚期出現(xiàn)“三多”癥狀（多飲、多食、多尿）或外陰陰道假性酵母菌感染發(fā)作、羊水過多或巨大胎兒者，應(yīng)高度懷疑為GDM，重點(diǎn)管理。

2 GDM對母兒的影響

2.1 GDM對孕婦的影響 GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性比正常孕婦高2～4倍，且糖尿病孕婦一旦并發(fā)高血壓，病情難以控制，并發(fā)癥明顯增加。經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者大量長時間研究發(fā)現(xiàn)，孕前體重指數(shù)和孕期體重增長過快是GDM并發(fā)高血壓的危險因素，故體重控制對GDM患者極其重要。感染亦是GDM的主要并發(fā)癥，如外陰陰道假性酵母菌病、腎盂腎炎、產(chǎn)褥感染等，嚴(yán)重時可誘發(fā)酮癥酸中毒。羊水過多較非糖尿病孕婦多10倍，發(fā)生機(jī)制尚不明確。嚴(yán)重的羊水過多使胎盤早剝、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增多。GDM本身并非剖宮產(chǎn)的指征，但因易合并其他并發(fā)癥，且巨大兒發(fā)生率高，使其難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)率增高。

2.2 對胎兒的影響 巨大兒發(fā)生率約25%～42%，導(dǎo)致肩難產(chǎn)及產(chǎn)傷發(fā)生率增高。因胎兒長期處于母體高血壓所致的胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，使胎兒軀體過度發(fā)育。相反，胎兒生長受限也占21%，可能與孕期過分控制飲食導(dǎo)致營養(yǎng)不足及并發(fā)微血管病變有關(guān)，而羊水過多易發(fā)生早產(chǎn)，如并發(fā)妊娠期高血壓、胎兒窘迫等并發(fā)癥時，常需治療性早產(chǎn)。因GDM孕婦高血糖，可影響胎兒及胎盤的血氧供應(yīng)，而胎兒高血糖及高胰島素血癥增加機(jī)體氧耗，可導(dǎo)致胎兒窘迫，嚴(yán)重時死胎，故39周終止妊娠可明顯降低死產(chǎn)及新生兒死亡率。此外，嚴(yán)重胎兒畸形發(fā)生率為正常的7～10倍，以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)最常見。

3 GDM的胰島素治療

目前臨床上調(diào)控血糖的主要措施包括健康教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、孕期血糖監(jiān)測、藥物治療和孕期運(yùn)動等[1]，本文主要闡述有關(guān)藥物治療中胰島素治療的相關(guān)內(nèi)容。雖GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)降低，使其發(fā)病率已高達(dá)15%～20%，但其中只有5%需用胰島素治療。胰島素療法的目的是模仿內(nèi)源性胰島素正常的晝夜規(guī)律，刺激正常的胰島素釋放[2]。推薦用胰島素的血糖標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖＞5.5 mmol/L，餐后1 h血糖＞7.2 mmol/L，餐后2 h血糖＞6.7 mmol/L。常用人工合成的人胰島素，孕期不易產(chǎn)生抗體，對胎兒安全，一般選用短效及中效胰島素。較多研究表明，超短效胰島素治療效果不比短效胰島素差，且不良反應(yīng)明顯比短效胰島素少，尤其是低血糖的發(fā)生率更低[3]。胰島素最佳治療劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，普遍認(rèn)為應(yīng)個體化，并充分考慮妊娠的不同時期對胰島素用量的影響，以下劑量可供參考：早期妊娠0.1～0.3 U/(kg·d)，孕24～31周0.5～0.8 U/(kg ·d)，孕32～35周0.9 U/(kg·d)，孕36～40周1.0 U/(kg· d)，若用量＞20 U，應(yīng)分次注射。為避免出現(xiàn)低血糖，開始使用時可以用上述總量的1/3～1/2。初用胰島素一律用短效胰島素，使用中應(yīng)密切檢測血糖，目前易被孕婦接受的檢測時段為清晨空腹、餐后2 h、晚餐前半小時、夜間10點(diǎn)時段，待血糖控制穩(wěn)定后改為2次/周。如果需要胰島素劑量較大，可以使用胰島素泵，在使患者血糖達(dá)到良好控制同時，與每日多次皮下注射胰島素治療相比，發(fā)生低血糖的機(jī)會也明顯減少，是一種安全有效的給藥方法。如何及時發(fā)現(xiàn)和處理低血糖是胰島素治療中必須特別注意的問題，應(yīng)重點(diǎn)提醒孕婦保持飲食及運(yùn)動量相對恒定，密切監(jiān)測血糖，同時檢測尿酮。

綜上所述，GDM對母兒危害性極大，及早篩查血糖，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，嚴(yán)格控制血糖，合理、規(guī)范使用胰島素，將有利于減少GDM各種并發(fā)癥的發(fā)生，更好地保障母兒安全。

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[2] Rece EA, Homko CJ. Assessments and management of pregnancies complicated by pregestation and gestational diabetes mellitus[J]. J Assoc Acad Minor Physic, 1994, 5: 87-97.

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1672-7185（2014）04-0026-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.04.016

2013-11-19）

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