歐陽(yáng)枝磊應(yīng)用《傷寒論》下法治療內(nèi)科急危重癥經(jīng)驗(yàn)

章小穩(wěn)，鐘陽(yáng)紅，皮 鷹

(新余市中醫(yī)院，江西 新余 338000)

歐陽(yáng)枝磊主任醫(yī)師為全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)人才，第三批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤以治療脾胃疾病見長(zhǎng)，并善于通過調(diào)節(jié)脾胃治療急危重癥，曾以《傷寒論》下法診治多例內(nèi)科急危重癥療效頗佳，筆者有幸侍診，現(xiàn)將典型病案舉隅如下。

1 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作

患者胡某，男，76歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰、胸悶氣喘20余年，加重7 d”于2011年5月11日入院。癥見咳痰、痰質(zhì)黏稠、色黃、量中等，胸悶氣喘，活動(dòng)后明顯，可平臥，納減，寐差，大便7 d未解，小便量一般，腹部脹滿。體溫正常，兩肺可聞及明顯哮鳴音及濕羅音，口唇輕度紫紺，舌質(zhì)紫暗，苔黃厚膩，脈滑。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸麽t(yī)診斷慢性阻塞性肺疾病，急性發(fā)作期、Ⅱ型呼吸衰竭，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(患者因不能耐受呼吸機(jī)而拒絕使用而改鼻導(dǎo)管吸氧)，常規(guī)治療。中醫(yī)辨證屬痰熱閉肺、腑氣不通，給予清熱化痰兼以通腑泄熱治療：桑白皮湯加生大黃10 g(后下)，芒硝3 g(沖服)，枳實(shí)10 g，厚樸12 g。水煎200 ml，每次100 ml，4 h服用1次。4次后仍不見解大便，在上方湯劑中再加生大黃顆粒劑(每袋6 g，廣東一方制藥有限公司生產(chǎn))沖服。服用2次后解出大便，質(zhì)硬，停生大黃顆粒劑，次日繼服前方1劑后解出稀便，腹脹完全緩解，胸悶氣喘減輕，可輕度活動(dòng)，口唇無紫紺，舌質(zhì)淡紅，舌苔明顯減少。上方去芒硝、大黃繼服，于入院第7天復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龆趸挤謮杭把醴謮壕谡７秶?/p>

按：肺與大腸相表里，肺主宣降，大腸以通為用，兩者居一身氣機(jī)之上下，肺宣發(fā)肅降失常，則易致腑氣不暢，肺之肅降亦依賴于大腸腑氣通暢，二者相互影響，故慢性阻塞性肺疾病患者?？梢姶蟊汶y。本例患者為痰熱壅肺、肺失宣降致大便不通，而腸腑不通又加重肺失肅降而咳喘漸加重，以通腑泄?jié)嶂ㄖ委熀蠓沃餍禎u恢復(fù)正常。

2 急性腎功能衰竭

患者，李某，男，84歲，因“右上腹脹痛6天”于2012年10月12日入院。癥見右上腹脹痛，伴惡心欲吐、納呆、寐差、發(fā)熱、無惡寒。大便2 d未解，偶有矢氣，矢氣后腹痛稍減輕，近2 d小便量減少，約每日300 ml，至入院前已超過12 h未解小便。無高血壓、糖尿病及腎病史，體溫38.4℃，血壓140/90 mmHg，腹部平，無膨隆，全腹部均有輕度壓痛，右上腹甚，墨菲氏征陽(yáng)性，腸鳴音1～2次/min，下肢無浮腫，B超示膽囊壁毛糙，泥沙樣結(jié)石。急診全套示尿素氮39.4 mmol/L，血肌酐458.8 umol/L，尿蛋白陰性，血常規(guī)示白細(xì)胞12.2×109/L，西醫(yī)診斷急性膽囊炎、急性腎功能衰竭，給予抗感染、質(zhì)子泵抑制劑、禁食、補(bǔ)液等治療。中醫(yī)辨證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，給予中藥湯劑和解少陽(yáng)、通腑瀉濁。大柴胡湯加減：柴胡15 g，生大黃10 g(后下)，枳實(shí)10 g，黃芩10 g，法夏10 g，厚樸12 g，芒硝3 g(沖服)。每劑水煎200 ml，每4 h服用100 ml，服用4次后解出大量大便，食欲增加，給予進(jìn)食稀粥，減少補(bǔ)液量。擬上方去大黃、芒硝繼服，每日1劑。次日查血肌酐233.7 umol/L，入院第4天復(fù)查血肌酐98.3 umol/L，腹痛完全緩解，飲食正常，大便每日1行，質(zhì)可，小便量每日1300 ml左右，體溫36.5℃，腹部無壓痛，帶3 d口服藥出院，1個(gè)月后電話回訪無腹痛、大小便正常。

按：患者首見大便不通，繼而惡心嘔吐，小便減少，與“走哺”病相似。本例兼有右腹部及脅部疼痛、發(fā)熱，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病。據(jù)《傷寒論》103條“太陽(yáng)病……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！币虼蟊愣嗳瘴唇猓嫌么蟪袣鉁院徒馍訇?yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)、瀉下通腑，同時(shí)給予西醫(yī)補(bǔ)液，使大便下行、腑氣得通、少陽(yáng)和解，故病可除。

3 急性左心衰

患者童某，男，65歲，因“發(fā)作性胸悶氣喘16天”于2013年4月15日17∶25門診。擬“中醫(yī)診斷喘證，西醫(yī)冠心病，收入我科住院治療”。患者緣于3月底無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣喘，伴腹脹，矢氣后減輕，偶有咳嗽，干咳為主，可咯出少量白痰，外院查胸片考慮兩下肺感染，給予抗感染等治療，具體診治不詳，不見改善。今日下午3時(shí)許開始胸悶氣喘加重呈陣發(fā)性，每次30 min，發(fā)作時(shí)不能平臥、冷汗淋漓，深呼吸后減輕。入院時(shí)癥見發(fā)作性胸悶氣喘，可平臥，腹脹，矢氣后減輕，納呆，口干不欲飲，無惡心嘔吐，雙下肢及顏面輕度浮腫，四肢頭面兩耳紫紺、冰冷，偶有咳嗽、少痰，大便量少、質(zhì)軟，每日2次，小便一般。既往有高血壓及心房纖顫病史2年，長(zhǎng)期咳嗽咳痰10余年。體溫不能測(cè)到，脈搏68次/min，呼吸20次/min，血壓：104/83 mmHg?？诖阶辖C，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，兩肺未聞及干濕性羅音，心率100次/min，律不齊，心音低鈍，腹部無膨隆，劍突下輕度壓痛，腸鳴音2～3次/min，雙下肢輕度凹陷性浮腫。舌質(zhì)暗淡、苔薄干、脈沉細(xì)，隨機(jī)血糖9.0 mmol/L，床邊心電圖示房顫心律，腦利鈉肽示3850 pg/L(參考值<900 pg/l)，腎功能及電解質(zhì)正常，血常規(guī)示白細(xì)胞10.94×109/L，給予西醫(yī)常規(guī)治療。于當(dāng)晚20時(shí)再發(fā)胸悶氣促加重，端坐呼吸(必須取90度位置)，大汗淋漓，口唇頭面兩耳四肢末端紫紺膚冷加重，體溫仍不能測(cè)到，呼吸32次/min，血壓107/80 mmHg，兩肺可及少量濕羅音，心率118次/min，給予心電監(jiān)護(hù)和呋塞米20 mg，靜脈推注，硝酸甘油10 ug/min微量泵入，心電監(jiān)護(hù)示血氧98～99，約10 min后胸悶氣促減輕?？扇“肱P位，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪径趸挤謮?3 mmHg，剩余堿-2.2 mmol/L，余無明顯異常。繼予硝酸甘油泵入，血壓波動(dòng)在110/80 mmHg左右，于22時(shí)起再次發(fā)作端坐呼吸，每次5 min左右，每隔20 min發(fā)作1次。入院后小便量已達(dá)600 ml，硝酸甘油增加至20 ug/min，病情無改善，患者情緒緊張、煩躁。辨證屬水凌心肺、腑氣不通，先通腑氣，大承氣湯加減：大黃12 g，炒萊菔子20 g，芒硝3 g，檳榔10 g，厚樸12 g，枳實(shí)6 g(中藥顆粒劑，廣東一方制藥有限公司生產(chǎn))，每4 h服用1劑，大便通則停服。2劑后解出較多大便，未出現(xiàn)反復(fù)水樣便，便后胸悶氣促基本緩解，可平臥，下午飲食恢復(fù)，體溫36.5℃，夜間睡眠佳，次日停硝酸甘油，未見胸悶氣促，浮腫完全消退，四肢頭面無紫紺，查大便常規(guī)正常，繼以調(diào)胃承氣湯加減(生大黃3 g，枳實(shí)6 g，厚樸10 g)，觀察3 d病情平穩(wěn)出院。

按：本例患者無腹脹滿、惡心嘔吐、大便不解或大便燥結(jié)等表現(xiàn)，也無大便溏瀉，但每次胸悶氣喘發(fā)作前均感覺胃脘部脹悶感，噯氣或矢氣后減輕且進(jìn)行性加重，為腑氣不通、濁氣不降、氣機(jī)逆亂表現(xiàn)，其四肢不溫、紫紺為氣機(jī)閉郁于內(nèi)，陽(yáng)氣不達(dá)四末，給予大承氣湯通腑瀉濁，濁氣得下、氣機(jī)通暢則胸悶氣喘減輕，陽(yáng)氣可達(dá)四末而復(fù)溫，血脈通暢則無紫紺。

4 體會(huì)

歐陽(yáng)樓磊認(rèn)為，危急重癥的出現(xiàn)多有誘發(fā)因素，腑氣不通為常見誘發(fā)因素之一。下法是運(yùn)用具有瀉下作用的藥物以蕩滌腸胃、通利大便，以達(dá)到祛除病邪的治療方法，是治療腑氣不通誘發(fā)危急重癥的重要手段之一。下法以《傷寒論》大承氣湯及其衍生方為主，腑以通為用，腑氣不通、濁氣不降則清陽(yáng)不升、氣機(jī)逆亂，或出現(xiàn)肺氣宣降失常而發(fā)為咳喘，或陽(yáng)氣內(nèi)閉、血脈不通，以致四肢不溫、呼吸喘促，或濁氣不降、上逆而吐，甚者發(fā)為關(guān)格，每至危象性命堪憂。而臨床所見并非所有病例均會(huì)出現(xiàn)如腹?jié)M、大便秘結(jié)、嘔吐等表現(xiàn)，其煩躁一癥多見，蓋因胃腸不和則不安之理。臨床應(yīng)用大承氣湯等下法時(shí)，只要無脾胃虛寒、大便溏泄或正氣極虛、不耐攻伐等，均可根據(jù)具體情況使用，以截?cái)嗾T因、挽救危重情況的發(fā)生。但當(dāng)注意大承氣湯使用方法，不需按常規(guī)每日1劑，當(dāng)每4 h服用1次，或頻頻少量服之，大便通則減量或停服，不可過劑，以防攻伐太過。