不同部位皮瓣在指端缺損修復(fù)和虎口狹窄畸形治療中的應(yīng)用和效果觀察

安建春

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

不同部位皮瓣在指端缺損修復(fù)和虎口狹窄畸形治療中的應(yīng)用和效果觀察

安建春

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

皮瓣；指端缺損；修復(fù)；虎口狹窄；畸形；效果觀察

在手外科損傷中，較為常見的是損傷后手部指端缺損和虎口狹窄畸形。對于手部指端缺損來說，為保存指體正常的長度和功能，必須用皮瓣覆蓋加以修復(fù)，指動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣和筋膜蒂皮瓣等為較為常用的皮瓣，臨床實踐表明各有優(yōu)缺點[1]。對于虎口狹窄畸形來說，由于其對拇指的正常功能影響較大，須行松解術(shù)，但在虎口松解開大后，局部常有皮膚軟組織的缺損。為此，近年來白城市醫(yī)院采用指動脈背側(cè)皮支皮瓣修復(fù)19例指端缺損患者20指，采用帶趾短伸肌的游離足背皮瓣治療10例虎口狹窄畸形，均獲得較為滿意的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

白城市醫(yī)院收治的19例手部損傷所致手部指端缺損患者（共有20指）和10例虎口狹窄畸形患者作為研究對象。在指端缺損患者中，男患15例，女患4例；年齡范圍介于18～45歲，平均（中位）年齡為28歲；從發(fā)生部位看，4例為拇指，7例為示指，5例為中指，4例為環(huán)指；均行急診手術(shù)；缺損面積范圍介于1.0 cm×1.0 cm～1.0 cm× 1.8 cm。在虎口狹窄畸形患者中，男患7例，女患3例；年齡范圍介于18～35歲，平均（中位）年齡為26歲；患者均有手部外傷手術(shù)史；術(shù)后時間范圍介于3～8個月，平均5個月。

1.2 手術(shù)方法

手部指端缺損的手術(shù)方法：①處理。清創(chuàng)術(shù)后，指骨保留甲床能覆蓋的長度，于指端缺損傷口大小做布樣。②皮瓣設(shè)計與切取。皮瓣一般設(shè)計在中節(jié)指背側(cè)，皮瓣供區(qū)在手指兩側(cè)中線之間，按指動脈背側(cè)皮支穿出點與傷口的關(guān)系選擇修復(fù)皮瓣的范圍及支配的皮支血管，設(shè)計面積按皮膚缺損面積放大約20%，以皮支穿出點為旋轉(zhuǎn)軸點，皮瓣軸線與指骨中軸線垂直，切開皮膚至腱膜淺面，蒂部在血管周緣保留寬約0.3 cm筋膜蒂，轉(zhuǎn)移覆蓋指端缺損創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)保留腱膜，植皮覆蓋。如選擇手指中節(jié)近端皮支，可根據(jù)需要切斷指動脈增加蒂部長度；如選擇遠(yuǎn)端皮支，可做局部轉(zhuǎn)移，不需切斷指動脈[2]。

虎口狹窄畸形的手術(shù)方法：①受區(qū)準(zhǔn)備。手術(shù)取跨虎口的縱行切口，掌側(cè)近端延伸至大魚際根部，徹底松解虎口區(qū)縮窄的皮膚、皮下組織及拇內(nèi)收肌，保留拇內(nèi)收肌起止點，在大魚際根部分離暴露正中神經(jīng)魚際支備用，于鼻煙窩處解剖分離橈動脈背支及其伴行靜脈、頭靜脈、橈神經(jīng)淺支備用；將第一掌骨外展，于第一、二掌骨分別打入直徑1.5 mm克氏針1根，同時于橈骨遠(yuǎn)端打入螺釘2枚，用外固定支架固定手腕于功能位，拇指外展對掌位。②供區(qū)準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)用雙向多普勒血流探測儀探查對側(cè)足背動脈以排除血管變異情況，術(shù)前按受區(qū)皮膚缺損區(qū)大小標(biāo)記皮瓣區(qū)域，首先切開踝前皮膚及皮下組織，分離暴露出脛前動脈及足背動脈移行部和支配皮瓣區(qū)的腓淺神經(jīng)，注意保留向趾短伸肌的動脈分支，分離腓深神經(jīng)及向趾短伸肌的分支，隨后按標(biāo)記線切取皮瓣，注意保留大隱靜脈，在皮瓣近端切口處向外側(cè)分離，切取趾短伸肌[3]。③皮瓣移植。放開止血帶，檢查切取的皮瓣及趾短伸肌血運良好后于踝前切斷皮瓣支配血管神經(jīng)，將皮瓣移植于虎口，趾短伸肌遠(yuǎn)近端分別與拇內(nèi)收肌止點及近端縫合，肌腹填于虎口，將脛前動脈及腓淺神經(jīng)分別與橈動脈背支及橈神經(jīng)淺支吻合，將支配趾短伸肌的腓深神經(jīng)與正中神經(jīng)魚際支行端側(cè)吻合，隨后吻合伴行靜脈，將大隱靜脈與頭靜脈行端端吻合，檢查皮瓣供血恢復(fù)良好后縫合皮膚傷口，傷口內(nèi)置入橡皮引流條引流。供區(qū)行游離植皮。④術(shù)后處理。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、解痙、擴(kuò)血管、抗凝治療，給予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療，局部烤燈照射。術(shù)后2周拆線，5周后拆除外固定支架行功能鍛煉[4]。

2 結(jié) 果

2.1 手部指端缺損的治療效果

皮瓣術(shù)后色紅潤，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，皮瓣薄，腫脹輕，皮瓣未出現(xiàn)部分壞死，均全部成活，愈后皮瓣色素沉著輕，質(zhì)地軟。19例皮瓣均成活，2例術(shù)后出現(xiàn)輕度腫脹，予拆線處理后成活。皮瓣術(shù)后無明顯腫脹，皮瓣供區(qū)植皮均成活。術(shù)后1～3個月復(fù)診皮瓣外觀良好，彈性好，無明顯色素沉著，耐磨性好。

2.2 虎口狹窄畸形的治療效果

所有皮瓣均一期成活，患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月。皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀滿意，皮膚彈性良好，虎口區(qū)恢復(fù)飽滿，兩點辨別覺達(dá)6～8 mm，平均6.4 mm，拇指內(nèi)收肌力3例為3級，7例為2級，拇指外展角度達(dá)60°～80°，對指對掌功能良好。

3 討 論

3.1 關(guān)于指動脈背側(cè)皮支皮瓣修復(fù)指端缺損

指端缺損往往伴有肌腱、神經(jīng)、血管和骨骼損傷，其修復(fù)術(shù)一直是手外科的一個重點。指端缺損修復(fù)不僅要求修復(fù)創(chuàng)面保留手指長度，指腹飽滿，美觀外形與指甲，而且要求有良好的指端感覺功能，做到結(jié)構(gòu)、功能與形態(tài)修復(fù)的有機(jī)結(jié)合。為此，選擇適宜的皮瓣較為重要。本文采用指動脈背側(cè)皮支皮瓣修復(fù)19例指端缺損患者20指，獲得的效果較為滿意[5]。

皮瓣設(shè)計的解剖學(xué)基礎(chǔ)：指動脈背側(cè)動脈皮支主要有2條且兩側(cè)完全對稱，其皮支動脈終末支在指背側(cè)形成毛細(xì)血管網(wǎng)并與指背側(cè)動脈終末支相交通。其皮支穿出點基本穩(wěn)定，但發(fā)現(xiàn)有幾種類型：①直接由指動脈發(fā)出單純的皮支血管。②指動脈皮支與骨膜支或交通支、骨滋養(yǎng)動脈、關(guān)節(jié)支共干發(fā)出。③指固有動脈在近節(jié)分成兩條平行指固有動脈，一條營養(yǎng)指腹皮膚及末節(jié)指體，一條營養(yǎng)指背皮膚、中節(jié)指骨、骨膜、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。

皮瓣成活原理：皮瓣供血由指動脈背側(cè)皮支供血，經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)至全皮瓣。靜脈回流由其伴行靜脈回流及經(jīng)筋膜蒂回流。

皮瓣腫脹的原因：皮瓣腫脹考慮為蒂部受壓，伴行靜脈回流受阻，拆線解除壓迫后靜脈回流改善，皮瓣腫脹消退。

皮瓣的優(yōu)缺點：我們常規(guī)開展筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣比較指動脈背側(cè)皮支皮瓣的優(yōu)點主要有：①皮瓣術(shù)后效果跟指動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣效果相似，比筋膜蒂皮瓣效果好，尤其在修復(fù)單純的甲床或末節(jié)指體單側(cè)軟組織缺損效果顯著。②在分離指固有神經(jīng)時簡單。③指背側(cè)皮膚于指體相近，皮瓣薄、且耐磨、無色素沉著。④術(shù)后腫脹輕，消腫快，護(hù)理簡單；指背側(cè)皮支恒定，供血可靠。缺點是指動脈背側(cè)皮支細(xì)小，分離蒂部時需特別小心[6,7]。

3.2 帶趾短伸肌的游離足背皮瓣治療虎口狹窄畸形

虎口是將拇指和2～5指相對分開的部分，是對指、對捏和抓握獨立的功能單位，功能良好能最大程度發(fā)揮拇指的功能?；鹧鏌齻?、鞭炮炸傷、機(jī)器傷等手部外傷術(shù)后所致虎口狹窄畸形是手外科一種常見病癥，可供選擇的治療方法很多。本文采用帶趾短伸肌的游離足背皮瓣治療虎口狹窄畸形，獲得較好的治療效果。

術(shù)式優(yōu)點：虎口縮窄畸形在手部外傷術(shù)后并不少見，通常伴有拇內(nèi)收肌的攣縮，一般采用松解后植皮或單純皮瓣移植修復(fù)，前者術(shù)后局部外觀恢復(fù)不佳，皮膚不耐磨，彈性差，后者解決了皮膚彈性差，不耐磨的問題，但同樣存在外觀不飽滿，拇指內(nèi)收功能喪失等問題，我們采用聯(lián)合趾短伸肌的足背皮瓣游離移植修復(fù)虎口，一方面由于肌肉的填塞作用使得虎口區(qū)外形上飽滿，另一方面通過帶神經(jīng)支配的趾短伸肌替代拇內(nèi)收肌功能，可獲得部分的拇指內(nèi)收功能，具有較為理想的療效。

手術(shù)操作的要點：①在切取趾短伸肌的過程中，應(yīng)注意保護(hù)腓深神經(jīng)進(jìn)入其內(nèi)的分支，在分離趾短伸肌附著點時，要仔細(xì)從骨膜下分離，且勿入跟骰關(guān)節(jié)，同時要注意勿損傷越過趾短伸肌近端的第3腓骨肌寬大的附著部。②要注意足背動脈的變異情況，術(shù)前應(yīng)采用多普勒超聲檢查，術(shù)中在切取趾短伸肌時應(yīng)注意足背動脈行程的變異，要先從踝上開始暴露血管，以免先顯露足背血管時，將變異的腓血管誤認(rèn)為跗外側(cè)動脈切斷結(jié)扎[8,9]。③在應(yīng)用趾短伸肌重建拇內(nèi)收功能時，要注意調(diào)整保留趾短伸肌的長度，避免過長導(dǎo)致的無效收縮及過短造成的再次攣縮。④在將腓深神經(jīng)與正中神經(jīng)魚際支吻合過程中采用端側(cè)吻合一方面可以避免損傷魚際支而導(dǎo)致大魚際肌功能喪失，另一方面可以通過神經(jīng)的側(cè)支萌芽作用重建趾短伸肌的運動神經(jīng)支配。

[1] 邵汝誼,盧煥興,章銀燦.示指背側(cè)島狀皮瓣在拇指指端缺損中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2006,29(5):393-394.

[2] 張世民,侯春林,顧玉東.我國學(xué)者對外科皮瓣發(fā)展的貢獻(xiàn)及幾點思考[J].中華顯微外科雜志,2004,27(1):6-7.

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1671-8194（2014）17-0149-02