螺旋CT在胃癌診斷及術(shù)前評估的應用價值

陳 波

（吉林省白城中心醫(yī)院放射科，吉林 白城 137000）

螺旋CT在胃癌診斷及術(shù)前評估的應用價值

陳 波

（吉林省白城中心醫(yī)院放射科，吉林 白城 137000）

目的探討螺旋CT平掃及雙期增強掃描對胃癌的診斷及術(shù)前評估的應用價值。方法收集我院24例經(jīng)胃鏡活檢確診為胃癌的患者，術(shù)前行低張水對比劑多層螺旋CT平掃及雙期增強掃描，對比其病理結(jié)果，根據(jù)其表現(xiàn)特征進行分析。結(jié)果螺旋CT平掃及雙期增強掃描可以清楚顯示胃癌的部位、大小、形態(tài)以及淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移。24例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，肝臟轉(zhuǎn)移3例，其中伴有大量腹水及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移1例，2例肝臟受侵。結(jié)論胃癌螺旋CT平掃及雙期增強掃描中的表現(xiàn)具有一定特征性，對周圍淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移診斷的準確性較高，據(jù)此可以對胃癌做出診斷和進行術(shù)前評估，能夠為臨床醫(yī)師判斷預后和確定治療方案提供可靠依據(jù)。

胃癌；螺旋CT；雙期增強；TNM分期；淋巴結(jié)

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。好發(fā)于40～60歲，可以發(fā)生在位的任何部位，以胃竇、小彎及賁門區(qū)常見。早期胃癌限于黏膜或黏膜下層，癌組織逐漸向下侵及肌層及漿膜層，穿破漿膜層侵及周圍結(jié)締組織及鄰近器官。胃癌術(shù)前主要依靠胃鏡及鋇餐檢查，但這二者對于癌腫浸潤胃壁的深度、淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移無法顯示。近幾年多層螺旋CT技術(shù)的出現(xiàn)及后處理軟件的不斷升級，各種二維、三維圖像真實的再現(xiàn)了病變的整體形態(tài)特征、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)和遠處情況[1]。對腫瘤診斷的分期、向周圍侵犯情況以及有無轉(zhuǎn)移、預后的評估和治療后的隨訪等方面有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年1月至2012年12月收治的胃癌患者24例，其中男性患者17例，女性7例，年齡38～67歲。24例患者均行胃鏡活檢，經(jīng)病理證實，3例經(jīng)CT等檢查發(fā)現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移放棄手術(shù)，其余均行手術(shù)治療。

1.2 方法

使用GE Lingt Speed4層螺旋CT掃描儀?；颊邫z查前8 h禁食水，掃描前15 min肌內(nèi)注射鹽酸山莨菪堿20 mg（注意前列腺肥大、青光眼、排尿困難、潰瘍性結(jié)腸炎等禁忌證）及飲清水800～1000 mL，上臺檢查時再飲清水250 mL?；颊哐雠P于檢查床（病變位于胃竇時可取斜側(cè)臥位），掃描范圍從膈頂區(qū)至肝臟下緣，先平掃，然后行雙期增強掃描，采用非離子型對比劑碘海醇（300 mgI/mL)，劑量80～100 mL，自肘靜脈以高壓注射器快速團注，流速3.0 mL/s，動脈期延遲30 s，門脈期延遲65 s。掃描參數(shù) 電壓120 kV，電流280 mA，層厚5 mm，螺距1.5∶1，床速15 mm/s。所得圖像資料在CT機上薄層重建為1.25 mm層厚，并傳遞工作站上進行重組，獲取MPR或MIP后處理圖像。

2 結(jié) 果

24例患者中，發(fā)生于胃竇部10例，胃體部6例，其余8例位于胃底賁門區(qū)。24例患者平掃均表現(xiàn)為局限性或較為廣泛的胃壁增厚，增厚的胃壁與正常胃壁分界不清，病灶處的胃鋸齒狀黏膜均破壞消失。18例患者表現(xiàn)為向腔內(nèi)突出的軟組織腫塊，腫塊形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀。11例患者腫塊表面局部可見潰瘍。8例患者表現(xiàn)為胃腔狹窄，胃壁不規(guī)則且較僵硬，呈不規(guī)則環(huán)狀狹窄，多為胃竇癌患者。增強掃描，24例患者，動脈期均表現(xiàn)為病變表面黏膜明顯強化，門脈期病灶進一步明顯較均勻強化，病灶較大者，強化不均勻。24例患者中，11例患者出現(xiàn)局部及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中6例患者腹膜后腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腸系膜上動脈旁2例，胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并侵及肝臟1例。3例患者發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，其中伴有大量腹水及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移1例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶表現(xiàn)為門脈期明顯環(huán)形強化，中心呈低密度強化。2例肝臟受侵，表現(xiàn)為病灶與肝左葉間脂肪間隙消失，與肝組織分界不清，受侵肝臟動脈期可見明顯強化。肝臟轉(zhuǎn)移患者放棄手術(shù)治療，行全身化療及局部放療。其余患者全部接受手術(shù)治療，術(shù)后行全身化療。CT檢查主要適用于進展期胃癌，對于早期僅發(fā)生于黏膜及黏膜下的胃癌顯示不佳[2]。

3 討 論

胃屬于空腔臟器，在以往的CT診斷工作中，由于胃的不斷蠕動，在CT掃描過程中會產(chǎn)生很多偽影，因此，以往對于胃癌的診斷基本不依靠CT。一直以來鋇劑造影和纖維胃鏡為主要檢查手段，而二者只能對胃腔內(nèi)的病變做出診斷。鋇劑造影能清晰顯示病變黏膜面的特征，但不易觀察胃壁和胃腔外的變化。纖維胃鏡能直視下觀察黏膜面的色澤、出血和糜爛，并進行活檢和治療，但仍存在不能顯示腫瘤向腔外生長情況以及遠處臟器侵犯情況。因胃癌穿破胃壁侵及臨近器官常發(fā)生，胃癌侵及胃壁的范圍及向腔外生長情況對臨床醫(yī)師一直是難題。應用多層螺旋CT，其快速大范圍的容積掃描和強大的后處理功能為胃的檢查提供了有力手段。隨著多層螺旋CT后處理軟件的不斷升級，各種二維、三維圖像真實的再現(xiàn)了病變的整體形態(tài)特征、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)和遠處情況。多層螺旋CT診斷胃癌，是通過口服水對比劑與CT平掃加雙期增強掃描相結(jié)合的方法。CT本身具有很高的密度分辨力，配合水對比劑的應用能清晰顯示胃壁的斷面，正確判斷胃壁的厚度和病變形態(tài)和范圍，而且能清楚顯示腸系膜及胃腔外的情況，效果令人滿意。水作為胃檢查的對比劑，患者樂于接受，且產(chǎn)生良好的擴張和對比效果。低張藥的使用，一方面使胃易于擴張，另一方面可消除胃蠕動，以致減少偽影及胃收縮所產(chǎn)生的假性胃壁增厚。飲水量1000～1200 mL，患者均能耐受。團注動態(tài)CT 掃描使正常胃壁、周圍結(jié)構(gòu)以及病灶得到不同程度的強化，在水和胃周脂肪的托下，正常胃壁結(jié)構(gòu)、病變部位、大小、形態(tài)以及范圍的顯示更為清楚，為準確的CT分期提供了客觀的依據(jù)[3]。但需要注意增強用碘對比劑的過敏反應及注射鹽酸山莨菪堿的副反應等不利因素。低張水對比劑多層螺旋CT平掃及雙期增強掃描不僅可以顯示胃癌在胃腔內(nèi)的大小、范圍，可以顯示胃癌是否穿透胃壁達到漿膜層，是否侵及臨近器官，以及胃腔周圍淋巴結(jié)及遠處器官是否轉(zhuǎn)移是一種很好的補充檢查手段，可以為臨床提供更多信息。

胃癌的CT表現(xiàn)。正常胃壁：橫斷面上正常適度擴張的胃壁厚不超過5 mm，且壁厚均勻，密度均一，注射對比劑后有明顯強化，可表現(xiàn)為單層、部分二層或三層結(jié)構(gòu)。胃癌是胃黏膜起源的病變，首先在黏膜表面生長，胃壁增厚，多數(shù)病灶黏膜表面不光滑，潰瘍多見。CT表現(xiàn)為：蕈傘型可見突向胃腔內(nèi)的息肉狀軟組織密度腫塊影；浸潤型表現(xiàn)為胃壁增厚；潰瘍型表現(xiàn)為腫塊表面有不規(guī)則凹陷。淺表型早期胃癌的CT檢出有較大限度。橫斷面加上多平面重建圖像的綜合判斷可明顯提高病變的檢出率和分期的準確性。進展期胃癌多呈潰瘍或潰瘍浸潤型，胃癌毛細血管床十分豐富，故動脈期即開始強化，靜脈期仍有大量對比劑滯留在迂曲變形的腫瘤血管內(nèi)，CT表現(xiàn)為靜脈期明顯強化。對胃癌侵犯深度的診斷標準：腫瘤侵及黏膜：胃多層結(jié)構(gòu)破壞，黏膜層出現(xiàn)高密度增強。腫瘤侵及肌層：局部或彌漫性胃壁增厚，以厚度＞5 mm為標準，漿膜層光滑，胃周脂肪間隙清晰。腫瘤侵及漿膜：胃壁明顯增厚，外層模糊，與周圍臟器的脂肪分隔清晰。對于胃腔外及鄰近器官，通過參考文獻，我們認為：以胃外脂肪清晰存在為漿膜未受侵，以密度增高或索條網(wǎng)格征象為受侵征象；鄰近器官受侵是以癌腫與鄰近臟器之間脂肪間隙是否清晰存在及有無形態(tài)密度改變?yōu)橐罁?jù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌預后的重要因素之一。臨床研究表明，出現(xiàn)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進展期胃癌患者術(shù)后5年生存率遠低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進展期胃癌患者，且胃癌的手術(shù)方式及切除范圍主要取決于患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，過多清除未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，會影響患者免疫功能，增加手術(shù)創(chuàng)傷，未完全清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，會影響手術(shù)效果。通常情況下，胃周及腹膜后淋巴結(jié)無腫大時不顯示。通過對比病理結(jié)果及參考文獻，我們將直徑＞0.5 cm且強化域值70 Hu作為判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準。對于遠處轉(zhuǎn)移，實質(zhì)臟器出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)環(huán)形強化結(jié)節(jié)影，為臟器血行轉(zhuǎn)移；腹主動脈、胰后及腸系膜根部等處的淋巴結(jié)受累，為遠處轉(zhuǎn)移；腹膜及腹壁結(jié)節(jié)，網(wǎng)膜、系膜結(jié)節(jié)或不規(guī)則增厚伴腹水，為腹腔種植轉(zhuǎn)移[4]。依據(jù)上述標準可以提高胃癌的診斷及術(shù)前分期的準確性。早期診斷及正確術(shù)前分期有助于提高治愈率和改善患者生活質(zhì)量有重要的臨床意義。良好的CT圖像可以直接顯示胃癌組織浸潤造成的胃壁增厚，胃腔內(nèi)外腫塊的大小范圍、胃腔外蔓延浸潤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況，可以依據(jù)我國胃癌TNM分期的標準進行分期。目前，雖然術(shù)后的全身化療和術(shù)前的新輔助化療、放療均已納入進展期胃癌現(xiàn)有的治療規(guī)范中，但綜合來看，外科手術(shù)仍是目前治療胃癌的主要手段，也是目前唯一可能治愈胃癌的方法，因此，對胃癌進行合理精確的臨床病理分期尤為重要。胃癌術(shù)前CT檢查的價值在于能夠較準確地對胃癌進行TNM分期，對腫瘤進行治療前分期及評估，合理地選擇治療方案[5,6]。

綜上所述，低張水對比劑多層螺旋CT平掃加雙期增強掃描，能過清晰地顯示胃癌組織浸潤造成的胃壁增厚，胃腔內(nèi)外腫塊的大小范圍、胃腔外蔓延浸潤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況，依據(jù)我國胃癌TNM分期的標準進行分期，是胃鏡和鋇餐檢查的補充檢查手段，能夠為臨床判斷預后和臨床治療方法的選擇提供可靠依據(jù)。

[1] 金征宇.醫(yī)學影像學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:350-352.

[2] 周康榮.腹部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1998:139-140.

[3] 楊志浩、高劍波.螺旋CT診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值[J].鄭州大學學報(醫(yī)學版),2009,44(6):1248.

[4] 魯翀,徐惠綿,張曉鵬.螺旋CT對進行期胃癌大體類型及局部侵襲范圍的研究[J].中華腫瘤雜志,2000,22(3):236.

[5] 郭華,高劍波.螺旋CT對胃癌浸潤及轉(zhuǎn)移的診斷價值[J].臨床放射學雜志,2003,22(8):685.

[6] 黃娟,陳衛(wèi)霞.64層螺旋CT對胃淋巴瘤和進展期胃癌的鑒別診斷價值[J].臨床放射學雜志,2010,29(3):347.

R735.2

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1671-8194（2014）17-0137-02