補腎調(diào)周法治療不孕癥探析

李玉芹 郭佳琦

河南省盧氏縣人民醫(yī)院中醫(yī)不孕癥?？崎T診，河南 盧氏 472200

不孕癥分原發(fā)性不孕 (即從未妊娠古稱“全不產(chǎn)”)和繼發(fā)性不孕 (即有過妊娠而后不孕古稱“斷緒”［1］)，排除先天性或后天性的嚴重解剖學上的異?；蛏硇匀毕荩徽摬捎煤畏N方法治療均無法矯治成功的絕對不孕患者。不孕癥的治療重點在排卵上。目前臨床治療不孕癥的方法有多種，主要是藥物治療和手術治療，藥物治療方面主要依靠雌激素、孕激素、雌-孕激素周期治療、非固醇類雌激素類似藥物等，即西醫(yī)人工周期療法。中醫(yī)治療方法上亦是多樣，“補腎調(diào)周法”具有現(xiàn)代人工周期治療方法的特點，又繼承了中醫(yī)理論和臨床治療經(jīng)驗，為中西醫(yī)療法，是治療不孕癥重要方法。

1 “補腎調(diào)周法”淵源

補腎調(diào)周法是借鑒西醫(yī)人工周期療法治療思路，結合中醫(yī)理論及治療經(jīng)驗，經(jīng)過臨床辨證分期分型用藥，促進卵泡的發(fā)育和排出，提高受孕率的中醫(yī)臨床治療方法。

1.1 西醫(yī)人工周期療法 西醫(yī)認為臨床女性不孕中輸卵管因素約占40%，排卵因素約占40%，不明原因約占10%，其余10%為不常見因素［2］。排卵障礙包括持續(xù)無排卵、稀發(fā)排卵、未破裂卵泡黃素化及黃體功能不健全等，主要指無排卵或黃體功能不全，是臨床上常見的女性內(nèi)分泌紊亂性疾病，其臨床表現(xiàn)為功能性月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、無排卵性功血及不孕等。以此為依據(jù)，西醫(yī)采用人工周期療法即按照月經(jīng)周期，使用性激素類藥使子宮發(fā)生撤藥周期性變化。

1.2 中醫(yī)有關“不孕癥”方面的理論 《素問·上古天真論》中首先提出了“腎氣盛，天癸至，任通沖盛，月事以時下，故有子”的受孕機理。在病因病機方面，中醫(yī)認為有四個方面:①腎虛，包括腎氣虛、腎陽虛及腎陰虛所致的不能攝精受孕;②肝氣郁結，肝氣郁結引起沖任不能相資從而影響攝精受孕或者是肝木克脾土引起任帶失調(diào)所致的胎孕不受;③瘀滯胞宮，寒、熱、虛、實等各種原因所致的胞宮、胞脈瘀滯不通引起的不孕;④痰濕內(nèi)阻，脾腎陽虛、勞倦過度，飲食不節(jié)或肝木克脾土等引起的脾失健運，腎陽虛氣化失常引起的水濕內(nèi)停［1］。在治療方面，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云:“溫經(jīng)湯為調(diào)經(jīng)種子第一方，‘亦主婦人少腹寒，久不受胎’”，清代《傅青主女科》從身瘦不孕、胸滿不思食不孕、下部冰冷不孕、胸滿少食不孕、少腹急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕、骨蒸夜熱不孕、腰酸腹脹不孕、便澀腹脹足浮腫不孕九個方面論述種子，強調(diào)從肝腎論治不孕，創(chuàng)制的養(yǎng)精種玉湯、溫胞飲、開郁種玉湯、寬帶湯為臨床廣泛應用，開啟和發(fā)展了從肝腎論治的臨床先河。

1.3 補腎調(diào)周法 在借鑒西醫(yī)人工周期研究基礎上，中醫(yī)根據(jù)月經(jīng)不同時期陰陽氣血的消長規(guī)律，進行周期性的調(diào)理，整個周期采用益腎補血、補腎活血、益腎固沖任、活血調(diào)經(jīng)的方法稱為“中藥人工周期”，簡稱“調(diào)周法”。該方法圍繞“腎”進行臨床辨證治療，因為腎“藏精，主生殖”，腎精是生殖的物質基礎，腎精所化之腎氣主宰著天癸的至竭，如腎精不足必然影響生殖機能而導致不孕。

近年來現(xiàn)代醫(yī)學研究表明大量補腎類中藥，有類雌激素樣作用，能改善雌激素分泌不足引起的宮頸粘液變少不利于精子穿透的現(xiàn)象，并且能提高子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性。部分中藥還能改善黃體功能，從而降低因黃體功能不全引起的促排卵后的妊娠率減低的現(xiàn)象。周惠芳、蔣鳳榮［3］指出補腎助孕方 (由懷山藥15g、醋炒柴胡6g、鹿角片10g等8味中藥組成)高劑量組比模型組能明顯促進胚胎著床期子宮內(nèi)膜的生長及子宮內(nèi)膜腺體的發(fā)育，促進卵巢黃體細胞的增生和改善黃體細胞的結構 (P＜0.05)，從而提高了子宮內(nèi)膜的容受性，有利于胚胎著床和發(fā)育?，F(xiàn)代醫(yī)學證明腎虛患者的性腺軸功能低下可以直接影響卵子的生成和排泄。補腎中藥在激素水平上的調(diào)節(jié)主要體現(xiàn)在對下丘腦-垂體-性腺軸 (HPG)，垂體性腺軸等的調(diào)節(jié)上，前者主要是對促卵泡刺激素 (FSH)、黃體生成素(LH)等有明顯的調(diào)節(jié)作用，后者主要是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)等有明顯的調(diào)節(jié)作用［4-5］。故在調(diào)周過程中加大補腎藥的應用，經(jīng)過臨床辨證分期分型用藥，促進卵泡的發(fā)育、成熟和排出，恢復雌激素水平，從而提高受孕。

2 研究現(xiàn)狀

西藥在促排卵方面應用最廣泛的是克羅米芬，但其并發(fā)癥，如雌激素分泌不足、卵巢過度刺激綜合癥、卵子質量降低等發(fā)生率較高。臨床應用補腎調(diào)周法既能達到預期治療效果又能避免并發(fā)癥，更有效提高受孕率及受孕質量。近年來，學者開展了補腎調(diào)周法的研究。如王冬芹、羅志娟［6］教授根據(jù)胞宮的藏泄規(guī)律與腎中陰陽消長的協(xié)調(diào)轉化規(guī)律，結合月經(jīng)周期的不同階段，依時用藥，以順應陰陽氣血盈虧消長變化。經(jīng)后期自擬調(diào)經(jīng)1號方 (菟絲子、熟地、女貞子、枸杞子、當歸、川芎、白芍、甘草)補肝腎、滋養(yǎng)陰血，以使陰精恢復和滋長，促使其卵泡發(fā)育成熟，子宮內(nèi)膜生長;經(jīng)間期自擬調(diào)經(jīng)2號方 (菟絲子、川芎、當歸、紅花、丹參、仙茅、仙靈脾、枳殼、桃仁、甘草)補腎活血、促排卵;經(jīng)前期自擬調(diào)經(jīng)3號方 (菟絲子、桑寄生、熟地黃、續(xù)斷、黃芪、黨參、仙茅、仙靈脾、覆盆子、何首烏、甘草)溫補腎陽、滋補腎陰、益氣養(yǎng)血，從而使黃體成熟，胞宮溫暖受孕;月經(jīng)期自擬調(diào)經(jīng)4號 (桃仁、紅花、當歸、川芎、牛膝、澤蘭、路路通、王不留行、枳殼、甘草)活血調(diào)經(jīng)，推陳出新，使胞脈通達。秦嬋娟［7］通過補腎、用中藥人工周期療法治療不孕癥，療效顯著，有效率達75%。其中藥人工周期療法原則:月經(jīng)期(第5～10d)以補腎滋陰，養(yǎng)沖任為主，促進卵泡發(fā)育;排卵前期或排卵期 (第11～16d)，以補腎活血為主，誘發(fā)排卵;排卵后期即黃體期 (第17～25d)，以補腎陽，調(diào)沖任為主，健全黃體功能;經(jīng)前期 (第25～28d)，以活血調(diào)經(jīng)為主，促進月經(jīng)來潮。李翠萍［8］用補腎調(diào)周法治療多囊卵巢綜合征性不孕癥30例，月經(jīng)周期第5～9d用杜仲、山茱萸、鹿膠、旱蓮草、女貞子等，第10～14d用當歸、赤芍、丹參、益母草、淫羊藿，第15～23d用菟絲子、川斷、桑寄生、何首烏、旱蓮草、女貞子等，第24～27d用當歸、赤芍、紅花、桃仁、益母草等，結合克羅米芬。夏桂成［9］用補腎調(diào)周法治療黃體功能不足性不孕不育癥，經(jīng)半年觀察，黃體功能恢復率達94% ～55%，受孕率達40%～20%。

3 臨床案例舉偶

通過參考眾多學者在補腎調(diào)周方面相關文獻，結合本人在臨床多年的治療經(jīng)驗，現(xiàn)將補腎調(diào)周法在治療不孕癥應用于多囊卵巢綜合征性不孕的舉例如下。

一診:2013年5月14日，患者張某，29歲，主訴:婚后同居未避孕未孕3年。

現(xiàn)病史:婚后，同居3年，未避孕未孕。2月前于月經(jīng)第2d在外院檢查內(nèi)分泌7項，泌乳素稍高，之后服用溴隱亭21d，月經(jīng)第2d復查，泌乳素恢復正常。PMP:2013-2-10，LMP:2013-4-19，量色可，有少量血塊。平素月經(jīng)2～3月一行，經(jīng)期4～7d。平素納眠可，舌質紅，苔薄黃，邊齒痕，脈滑數(shù)。

我院檢查B超示:內(nèi)膜中等厚6.9mm，左側卵巢冠囊腫，雙側卵巢呈多囊樣改變。訴男方精液常規(guī)正常。

西醫(yī)診斷:不孕癥、多囊卵巢綜合癥;中醫(yī)診斷:不孕癥、月經(jīng)稀發(fā)，證型:肝脾失調(diào)。

由于其月經(jīng)周期長，因此期類似為月經(jīng)后期，此期處于陰長陽消時期，治療目的培養(yǎng)精卵，為受孕做準備，因此需要注重養(yǎng)血，養(yǎng)陰。故給予方藥:香附、陳皮、柴胡、白芍、枸杞、吳茱萸、熟地黃、山藥、黃精、干地黃、菟絲子。10付，水煎服，日1付。

二診:2013年5月24日，患者訴白帶量稍增多。推斷此期為經(jīng)間期。經(jīng)間期為重陰必陽期，是排出精卵的關鍵時期，在治療上應注重如何能使重陰轉陽。此期應溫補腎陽，活血化瘀通絡，促排卵，采用杜仲、鹿茸、續(xù)斷、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天等補腎陽中藥，及當歸、赤芍、丹參活血化瘀之品，促進排卵。5付，水煎服，日1付。

三診:2013年5月29日，訴乳房脹痛，心情急躁，小腹發(fā)脹不適，此期為經(jīng)前期:是陽長陰消期，陽長有助于溫煦子宮，促使月經(jīng)來潮，有報道指出陽氣充足還能使各種病理因素消除，如可以促使子宮余血濁液的排出，利于經(jīng)后期陰陽的轉化。此期應用補陽，疏肝理氣中藥，少佐活血之品。菟絲子、巴戟天、續(xù)斷等溫補腎陽;柴胡、郁金、川楝子、陳皮、香附等疏肝理氣;當歸、紅花、川芎等活血化瘀。5付，水煎服，日1付。

四診:2013年6月3日，月經(jīng)來潮第1d，小腹脹痛不適，經(jīng)色暗，有血塊。月經(jīng)期:此期陰液大虧，應該活血化瘀，理氣通經(jīng)，乘勢利導促進經(jīng)血的排出，多采用當歸、川芎、桃仁、紅花、陳皮、木香、香附等活血理氣之類，少佐懷山藥、干地黃、丹皮等滋腎陰之品;5付，水煎服，日1付。

五診:2013年6月11日月經(jīng)干凈第3d，不同房行輸卵管通液術，提示:雙側輸卵管通暢。

中藥治療方案按上述周期性加減，同時于月經(jīng)第月經(jīng)周期第12d開始監(jiān)測排卵。該患者治療后第3個周期以“停經(jīng)35d，尿HCG+”前來就診。查B超示:宮內(nèi)早孕。并給與中藥保胎治療。

4 應用體會

補腎調(diào)周法，重在調(diào)補，結合患者所處生理周期特點靈活處方給藥，本法注重腎之陰陽、精氣常不足的特點而補其不足;女性氣亂血瘀不調(diào)之特性而理氣活血。臨癥用藥靈活多變，更能有效的促進卵泡的發(fā)育和排出，恢復雌激素水平，從而提高受孕率。其特點是:①補調(diào)結合，適時調(diào)藥，據(jù)所處經(jīng)期或排卵期的不同，給予虛候期以補腎為主或滋補腎陰或溫補腎陽或納補腎氣，實候期以調(diào)理為主或理氣解郁或活血化瘀而靈活選方用藥;②調(diào)經(jīng)安宮，育卵種子，既調(diào)整了月經(jīng)周期，使子宮正常，月經(jīng)周期正常穩(wěn)定，又可使卵子發(fā)育完善，排卵正常，創(chuàng)造完美的孕育環(huán)境和條件，更有效提高受孕率及受孕質量。

綜上所述，補腎調(diào)周法，具有現(xiàn)代人工周期治療方法的特點，又繼承了中醫(yī)理論和臨床治療經(jīng)驗，發(fā)揮了中西結合的特點，取長補短，具有很好的治療效果。其特點是依據(jù)不同的周期特性靈活選方擇藥而補腎調(diào)周，促進卵泡的發(fā)育和排出，恢復雌激素水平，從而提高受孕率。隨著時代發(fā)展進步，不孕癥患者越來越多，應用補腎調(diào)周法治療不孕癥值得進一步探討和研究。

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