六郁學說探析※

王 健

（山西中醫(yī)學院中醫(yī)臨床學院，太原030024）

郁者滯而不通之義?！夺t(yī)貫》曰：“予謂凡病之起，多由于郁?！焙笫泪t(yī)家對于肝郁很重視，這與肝的生理特性有關，故認為郁證多屬肝氣郁結之證，多用柴胡疏肝散、四逆散治療。朱丹溪首提六郁學說，戴思恭在《推求師意·郁病》中指出：“郁證皆在中焦”。清代醫(yī)家李中梓在《證治匯補·卷之二·郁證》中明確提出：“中焦致郁恒多也”。臨床所見亦然。對于中焦致郁的治療，首推朱丹溪治郁名方越鞠丸。越鞠丸是用來治療六郁（氣、血、痰、火、濕、食）。臨證如何運用越鞠丸？筆者從六郁產(chǎn)生的病因病機、涉及的臟腑及臨床治療等方面進行闡述。

六郁病因病機

戴思恭在《金匱鉤玄·六郁》中說：“郁者，結聚而不得發(fā)越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，此為傳化失常，六郁之病見矣。”即氣機不暢，傳化失常，升降失司是導致六郁發(fā)生的基本病機，進而他又提出“郁證皆在中焦”。這一論述說明六郁的病位在中焦。脾胃為全身氣機升降的樞紐，脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調暢。升降失常，中焦氣機阻滯，而發(fā)六郁。究其病因，與感受外邪、食積、氣滯等致病因素把人體正常的升降與出入的平衡打亂了，郁滯日久可化火生熱。脾失運化，導致痰濕內停，而食、痰、濕、熱壅滯中焦，最終導致瘀血諸癥叢生，這是氣、血、痰、火、濕、食六郁發(fā)生發(fā)展的病理演化規(guī)律。

越鞠丸立方之意

越鞠丸在《方劑學》教材是行氣的第一方，越鞠丸是如何行氣理氣的？方中只用了一味理氣藥香附，但它又有活血的作用。川芎有理氣的作用，但它也是以活血為主。為什么不用陳皮、枳殼或枳實這類理氣藥？實際中醫(yī)臨床往往超出教科書的常規(guī)框架，可從多種角度入手，或從病癥入手，或從病機入手，或從方證入手，只要不偏離“病機之靶心”都是正確的。六郁之病機是由于中焦氣機升降出入失衡而致水谷運化、受納、腐熟功能發(fā)生障礙，故越鞠丸其治重在調理中焦而升降氣機。方中蒼術氣味辛烈，健運脾胃；香附香能走竄，下氣最速，二藥相配，一升一降，氣機調暢；川芎有“上行頭目，下行血?！钡淖饔茫湃酥^之“能升能降”；梔子既入氣分，又走血分；《本草》云：“神曲，調中下氣”。全方組成著眼于祛除各種邪滯，恢復中焦正常的升降出入，從而達到治郁的目的，與柴胡疏肝散、四逆散等疏肝解郁之方有著截然的區(qū)別。臨證難得六郁并見，宜“得古人之意而不泥古人之方”。誠如李聰甫、劉炳凡 《金元四大醫(yī)家學術思想之研究》云：“六郁多錯綜復雜，如濕熱痰濕郁結于腸胃，阻礙氣機升降，影響吸收排泄和氣血運行，這是本方治郁的實質所在?！闭嬲莆樟嗽骄贤璺?，會發(fā)現(xiàn)該方使用范圍廣泛。

臨證驗案舉隅

患者，女，44歲，2013年5月9日初診?；颊叨嗄陙硇那橛魫?，煩躁易怒，寐差，乏力，胸悶，口干，肢冷，偶頭痛，腰困。問其誘因，諸證皆由情緒不暢引起。觀其面頰生大片黃褐斑，舌質黯，苔黃，脈沉。既往史：2003年因宮頸癌行“子宮切除術”。

本病屬中醫(yī)“郁證”范疇，證屬肝郁脾虛、痰瘀互結證。方用越鞠丸合柴胡四物湯加減。藥用：太子參15g，柴胡10g，姜半夏9g，黃芩10g，當歸12g，生地黃12g，川芎9g，生白芍12g，炒酸棗仁30g，香附10g，桂枝9g，遠志10g，炒梔子10g，神曲10g，炙甘草6g。5劑。7d后患者來診，面露喜色，自述諸癥明顯減輕，仍口干，舌黯苔白，脈沉。上方去遠志，加赤芍12g，麥冬15g，合歡皮10g，再服5劑。2013年6月6日三診時，患者色斑漸褪，納增，精神好轉，睡眠、心情明顯改善，腰困無，舌黯苔黃，脈沉。繼用上法，據(jù)病情進退而略有加減，經(jīng)治一月余，諸癥獲安。

按：患者由于情志不遂而致臟腑功能失調，氣血失和。氣機不暢則胸悶；肝郁化火，故煩躁易怒；郁痰生熱，擾動心神，故寐差；氣機郁結，木火上炎，生熱生風則頭痛?？诟煽蔀檠撋鸁嶂糇C。故朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉，故人身諸病，多生于郁”。肝氣郁結，久則令氣血失調，變生痰氣、痰火、血瘀等病理因素，故用越鞠丸行氣解郁、化痰除濕、疏通氣機、調和氣血。患者面部生黃褐斑，近年來逐漸加重，體力差，腰困，脈沉，屬樞機不利，三焦不暢，氣血失養(yǎng)之證。俞根初著、何秀山等校訂的《重訂通俗傷寒論·六經(jīng)方藥》載有柴胡四物湯，其下有何秀山按語：“少陽證初在氣，久必入絡……此疏氣和血之良方矣”。故合用柴胡四物湯攻補兼施，升降協(xié)調，調達上下，宣通內外，諸癥皆除。