神經(jīng)外科圍手術(shù)期老年人用藥應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

車(chē)廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118200）

神經(jīng)外科圍手術(shù)期老年人用藥應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

車(chē)廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118200）

目的 神經(jīng)外科圍手術(shù)期老年人用藥應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題。方法 通過(guò)對(duì)老年人藥代動(dòng)力學(xué)改變、老年人藥效學(xué)改變、麻醉藥與神經(jīng)外科圍手術(shù)期常用藥物之間的相互作用對(duì)老年人用藥的影響等幾方面加以闡述。結(jié)果 神經(jīng)外科圍手術(shù)期老年人用藥復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者的病史，尤其是用藥史，不能忽略任何與藥物使用有關(guān)的有用信息。結(jié)論 要實(shí)現(xiàn)神經(jīng)外科圍手術(shù)期老年人用藥的合理用藥，尤其是使聯(lián)合用藥發(fā)揮最佳的治療效果，需要一名臨床醫(yī)師有深厚的藥理學(xué)基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)總結(jié)臨床用藥中藥物效能在老年特殊群體的各種變化，注意老年患者的用藥特點(diǎn)。

神經(jīng)外科；老年人；圍手術(shù)期；問(wèn)題

神經(jīng)外科老年人大多有意識(shí)障礙、記憶障礙，情感、行為改變、組織彈性差、血管硬化，據(jù)調(diào)查，65歲以上的老年人約有80 %患心臟病、高血壓、關(guān)節(jié)炎和糖尿病等慢性疾病，甚至35 %的老人還不止患有一種疾病。因此，服藥機(jī)會(huì)多，對(duì)身體造成損害的機(jī)會(huì)也多[1]，尤其是圍手術(shù)期老年人疾病加重或急性發(fā)作，用藥更要慎之又慎。筆者針對(duì)神經(jīng)外科圍手術(shù)期老年人用藥應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題淺談如下。

老年人藥代動(dòng)力學(xué)改變，術(shù)中麻醉用藥應(yīng)減量。老年人藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程降低，絕大多數(shù)藥物的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收不變，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收減少，藥物代謝能力減弱，藥物排泄功能降低，藥物消除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增高。①老年人細(xì)胞內(nèi)液減少，使機(jī)體總水量減少，故水溶性藥物分布容積減?。ㄈ鐔岱鹊龋?，血藥濃度增加。②老年人脂肪組織增加，脂溶性藥物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人組織中分布容積增大，藥物作用持續(xù)較久，半衰期延長(zhǎng)，故手術(shù)麻醉時(shí)應(yīng)減量。③老年人血漿白蛋白含量減少，使與血漿白蛋白結(jié)合率高的藥物游離型成分增加，分布容積加大，藥效增強(qiáng)，易引起不良反應(yīng)，如抗凝藥華法令在老年人體內(nèi)游離型增加，抗凝作用增強(qiáng)，易導(dǎo)致術(shù)后出血，老年人應(yīng)減少劑量。

老年人藥效學(xué)改變是機(jī)體效應(yīng)器官對(duì)藥物的反應(yīng)隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的改變，尤應(yīng)引起注意。其主要特點(diǎn)是：對(duì)大多數(shù)藥物的敏感性增高，作用增強(qiáng)；對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低，藥物的耐受性下降；藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率增加；用藥依從性降低。具體表現(xiàn)在：①老年人單一用藥或少數(shù)藥物合用的耐受性較多藥合用為好，如利尿藥、降壓藥、安定藥各一種并分別服用，耐受性較好，能各自發(fā)揮預(yù)期療效。但若同時(shí)服用，則患者不能耐受，易出現(xiàn)體位性低血壓。而神經(jīng)外科的老年患者往往多種疾病并存，易多種藥物同時(shí)不合理服用。②老年人對(duì)易引起缺氧的藥物耐受性差。因?yàn)槔夏耆撕粑到y(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能降低，應(yīng)盡量避免使用易引起缺氧的藥物。如哌替啶對(duì)呼吸有抑制作用，禁用于患有慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺源性心臟病的老年手術(shù)患者。

麻醉藥與神經(jīng)外科圍手術(shù)期常用藥物之間的相互作用對(duì)老年人用藥的影響。神經(jīng)外科常用藥物包括脫水劑、抗癲癇藥、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍等，這些藥物往往與麻醉用藥發(fā)生作用，尤其在老年患者，作用更明顯?？垢哐獕核幇ɡ蛩帯⒛I上腺素能阻滯藥、血管擴(kuò)張藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥等多種藥物，術(shù)中易出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制，既往曾強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須停用抗高血壓藥。但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，老年人術(shù)前突然停用抗高血壓藥，容易出現(xiàn)高血壓反跳現(xiàn)象，更不利于維持圍手術(shù)期循環(huán)功能的穩(wěn)定，對(duì)患者安全的威脅也更大。因此，筆者主張應(yīng)持續(xù)服用抗高血壓藥至手術(shù)當(dāng)日，以控制患者血壓處于適當(dāng)?shù)乃?。但術(shù)中必須注意抗高血壓藥對(duì)麻醉產(chǎn)生的可能性影響，適當(dāng)減量，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê吐樽硭幬?，以避免加重?duì)循環(huán)功能的抑制。許多抗癲癇藥均是臨床上重要的酶誘導(dǎo)藥，尤其是卡馬西平和苯妥英鈉，不僅是細(xì)胞色素P450酶系的強(qiáng)效誘導(dǎo)劑，同時(shí)還能誘導(dǎo)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等其他生物酶的活性。所以抗癲癇藥可與許多藥物發(fā)生相互作用，影響它們效能的發(fā)揮。當(dāng)兩種抗癲癇藥伍用時(shí)，因相互間的酶誘導(dǎo)作用，療效不但未能增強(qiáng)，反而可能誘發(fā)毒性反應(yīng)。抗癲癇藥可促進(jìn)苯二氮類(lèi)藥物的生物轉(zhuǎn)化，降低其抗焦慮和鎮(zhèn)靜等功效。長(zhǎng)期服用抗癲癇藥的老年患者的肝功能都有不同程度的損害，術(shù)中較容易發(fā)生全麻藥蓄積中毒反應(yīng)，且在蘇醒前還可出現(xiàn)困倦、眩暈甚至昏睡等現(xiàn)象。某些抗癲癇藥還能影響神經(jīng)-肌肉傳遞功能，從而改變肌肉松弛藥的效能。例如，患者服用苯妥英鈉后，潘庫(kù)溴銨、氯二甲箭毒和維庫(kù)溴銨的肌松作用減弱，但筒箭毒堿和阿曲庫(kù)銨的作用則不受影響。多數(shù)抗癲癇藥物都能與血漿蛋白結(jié)合，尤其苯妥英鈉的蛋白結(jié)合率更高，所以它們對(duì)其他藥物的蛋白置換作用比較敏感。如地西泮、利眠寧等藥物就能與苯妥英鈉競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白的結(jié)合，置換后提高血漿中游離型苯妥英鈉的濃度，勢(shì)必增加其毒性。通常情況下，根據(jù)老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥理作用規(guī)律，在麻醉前適當(dāng)調(diào)整抗癲癇藥的用量，即可保持血藥濃度的穩(wěn)定，不至于發(fā)生意外。即使在恩氟烷麻醉下，一般也不會(huì)誘發(fā)驚厥。帕金森氏病常用左旋多巴進(jìn)行治療，應(yīng)用常用的劑量一般不會(huì)對(duì)患者的血壓和心率造成明顯影響。因其作用時(shí)間較短，所以手術(shù)前可正常服藥，術(shù)后也應(yīng)該及時(shí)恢復(fù)用藥以免病情失控。但在老年患者及氟烷或環(huán)丙烷麻醉下，患者可出現(xiàn)低血壓和心律失常，應(yīng)注意減量。

總之，神經(jīng)外科圍手術(shù)期老年人用藥復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者的病史，尤其是用藥史，不能忽略任何與藥物使用有關(guān)的有用信息；對(duì)重癥患者，更應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)術(shù)前1周內(nèi)的用藥情況。對(duì)于治療指數(shù)比較窄，或需嚴(yán)格控制血藥濃度于一定水平的藥物，如抗凝藥、降血糖藥、抗癲癇藥、抗驚厥藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗感染藥、強(qiáng)心甙、免疫抑制藥、細(xì)胞毒性藥等，在圍手術(shù)期應(yīng)慎重使用，權(quán)衡利弊，細(xì)心觀察患者反應(yīng)。牢記常用的肝藥酶誘導(dǎo)藥和抑制藥，依據(jù)其藥代學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)調(diào)整圍手術(shù)期的用藥方案。藥物主要依靠肝臟和腎臟進(jìn)行消除，而老年人肝、腎功能下降，用藥風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。為此，在選擇藥物種類(lèi)、確定用藥劑量和給藥間隔時(shí)必須格外慎重。在有多種治療方案可以選擇時(shí)，要善于多中選好，好中選優(yōu)，盡量減少?lài)中g(shù)期用藥的種類(lèi)，避免使用易發(fā)生不良藥物相互作用或?qū)ζ湫茈y以控制的藥物。通常情況下，應(yīng)選擇那些對(duì)其藥理特性比較熟悉、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)比較多的藥物進(jìn)行治療，不宜在治療過(guò)種中頻繁地更換藥物。要實(shí)現(xiàn)神經(jīng)外科圍手術(shù)期老年人用藥的合理用藥，尤其是使聯(lián)合用藥發(fā)揮最佳的治療效果，需要一名臨床醫(yī)師有深厚的藥理學(xué)基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)總結(jié)臨床用藥中藥物效能在老年特殊群體的各種變化，注意老年患者的用藥特點(diǎn)。

[1] 李月琴.影響神經(jīng)外科老年患者安全用藥的因素及護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(5):1089.

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