農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與管理

徐毓才

（陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生局，726400）

?衛(wèi)生事業(yè)管理?

農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與管理

徐毓才

（陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生局，726400）

轉(zhuǎn)診是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)工作任務(wù)之一，農(nóng)村基層因?yàn)槿藛T、技術(shù)、設(shè)備、道路通行等方面條件差，如何降低轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)，確保轉(zhuǎn)診安全很急迫。本文通過(guò)對(duì)近年發(fā)生的因?yàn)檗D(zhuǎn)診而出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛的分析，提出轉(zhuǎn)診必須堅(jiān)持“生命至上”“安全第一”和“充分尊重患者知情同意權(quán)”三條原則，對(duì)轉(zhuǎn)診的實(shí)施、日常準(zhǔn)備和與轉(zhuǎn)診有關(guān)的三個(gè)問(wèn)題的論述，期望對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全轉(zhuǎn)診有所幫助。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)診；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；管理

醫(yī)院之所以有分科，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以有分級(jí)都說(shuō)明不同科室、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各有各的功能和任務(wù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中一個(gè)重要的職責(zé)就是轉(zhuǎn)診。近年來(lái)，我縣同全國(guó)一樣，醫(yī)患糾紛頻發(fā)，其中有相當(dāng)一部分是源于轉(zhuǎn)診，有的是轉(zhuǎn)診服務(wù)中有瑕疵，有的涉嫌人身?yè)p害責(zé)任轉(zhuǎn)嫁，有的因?yàn)檗D(zhuǎn)診過(guò)程中發(fā)生交通事故而致?lián)p害疊加。不管什么原因，都提出了一個(gè)不得不面對(duì)的問(wèn)題，就是如何實(shí)施安全轉(zhuǎn)診，降低風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)問(wèn)題，對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，則更為迫切而且重要。本文試圖予以分析，期望對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者有所啟發(fā)。

1 為什么要轉(zhuǎn)診？

1.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能決定了其服務(wù)能力難以滿足危重患者的救治需要 人所共知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有級(jí)別，2011年衛(wèi)生部等部門(mén)聯(lián)合下發(fā)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》第十二條規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病的門(mén)診和住院診治，開(kāi)展院內(nèi)外急救、康復(fù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等，提供轉(zhuǎn)診服務(wù)”。2006年《陜西省村衛(wèi)生室管理規(guī)范（試行）》在規(guī)制村衛(wèi)生室的主要職能時(shí)，也明確“提供常見(jiàn)傷、病的初級(jí)診治和轉(zhuǎn)診指導(dǎo)”。與這一功能相適應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、人員也都有具體配置要求，因此急危重癥的救治也只限于“基層水平”，實(shí)施“初級(jí)診治”，“轉(zhuǎn)診”也自然變成了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要“職責(zé)”之一。

1.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)存在的不足客觀上要求不得不對(duì)危重患者實(shí)施轉(zhuǎn)診 除“規(guī)制”因素外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)方面存在的問(wèn)題也客觀上影響了其服務(wù)功能無(wú)法達(dá)到應(yīng)有的水平，這些因素包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備配置，最核心的是人才匱乏，導(dǎo)致技術(shù)水平低下。當(dāng)然不可否認(rèn)，還有執(zhí)業(yè)環(huán)境差而增加的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，使得轉(zhuǎn)診量的增加。

2 轉(zhuǎn)診必須堅(jiān)持基本原則

2.1 生命至上 不管何種原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)診，都必須把救命作為最高原則，因?yàn)樯豢蓮?fù)，一旦損失永不再來(lái)。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做出轉(zhuǎn)診決定

時(shí)，轉(zhuǎn)診過(guò)程中和與轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)交接，與患者家屬溝通，實(shí)施口頭或書(shū)面告知，簽訂知情同意書(shū)等等環(huán)節(jié)，都必須處處體現(xiàn)出對(duì)“生命”的關(guān)愛(ài)、敬畏和尊重，哪怕因?yàn)榫让布t燈，都值得原諒。

2.2 安全第一 安全應(yīng)該是轉(zhuǎn)診的第二個(gè)必須堅(jiān)持的原則，不管是病情評(píng)估、各種準(zhǔn)備、風(fēng)險(xiǎn)告知、預(yù)案規(guī)則制定，包括道路評(píng)估都是為了確保轉(zhuǎn)診安全。

2.3 充分尊重患者家屬的知情選擇權(quán) 知情選擇權(quán)、同意權(quán)是患者不可忽視的權(quán)利，在病情危重，不轉(zhuǎn)不行，轉(zhuǎn)有風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)酷現(xiàn)實(shí)面前，家屬有責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)者有責(zé)任向家屬告知并征得同意，也有義務(wù)聯(lián)系轉(zhuǎn)入醫(yī)院，確保轉(zhuǎn)診順利、便捷，為生命開(kāi)辟綠色通道。必要時(shí)必須要求家屬簽署危重患者轉(zhuǎn)診知情同意書(shū)，以盡到自己的法定的足夠注意義務(wù)，患者家屬也必須配合醫(yī)者，盡到自己的法定職責(zé)。

3 轉(zhuǎn)診的實(shí)施

3.1 轉(zhuǎn)診前

3.1.1 病情評(píng)估 病情評(píng)估必須對(duì)兩個(gè)問(wèn)題做出意見(jiàn)，一個(gè)是該不該轉(zhuǎn)，要通過(guò)現(xiàn)有檢查結(jié)果，綜合分析病情的嚴(yán)重程度、緊急程度，如：①因本院技術(shù)、設(shè)備所限，無(wú)法滿足救治需要；②患者因?yàn)榻煌?、醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策或者其他原因要求轉(zhuǎn)診；③需要轉(zhuǎn)專(zhuān)科醫(yī)院治療的等而患者轉(zhuǎn)診危險(xiǎn)程度不大，轉(zhuǎn)診對(duì)患者利大于弊就該轉(zhuǎn)。二是能不能轉(zhuǎn)，即病情很危重，轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)太大或者沒(méi)有轉(zhuǎn)診意義，在轉(zhuǎn)診途中極可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的就不能轉(zhuǎn)，若在充分告知風(fēng)險(xiǎn)，家屬也明白而仍然堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)診的，家屬必須在“危重患者轉(zhuǎn)診知情同意書(shū)”簽字。

3.1.2 內(nèi)部審批與各種準(zhǔn)備

3.1.2.1 審批 醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須明確本機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的審批者。這個(gè)審批者必須盡可能滿足隨時(shí)可及，絕對(duì)不允許出現(xiàn)因?yàn)閷徟卟荒艿綀?chǎng)而延誤轉(zhuǎn)診；要建立審批者的緊急接續(xù)制度，確保快速審批；在情況許可的情況下，盡可能要是技術(shù)權(quán)威，因?yàn)樵u(píng)估很重要。

3.1.2.2 人員 根據(jù)病情需要確定轉(zhuǎn)診的護(hù)送人員，可以是一個(gè)護(hù)士，也可以一個(gè)醫(yī)生、一個(gè)護(hù)士，只要能夠滿足轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)療救治需要即可。但必須指出的是，所派人員必須有法律規(guī)定的相關(guān)執(zhí)業(yè)證書(shū)，要有醫(yī)療急救經(jīng)驗(yàn)。司機(jī)必須有符合規(guī)定的有效駕照。

3.1.2.3 醫(yī)療文書(shū) 如果是住院患者，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須攜帶本院的病歷摘要，急診患者要攜帶急診搶救病歷，同時(shí)要攜帶轉(zhuǎn)診記錄單，把途中監(jiān)測(cè)、搶救、用藥情況如實(shí)記錄在案；還要攜帶危重患者轉(zhuǎn)診交接記錄，以與轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)交接用。

3.1.2.4 車(chē)輛維護(hù) 急救車(chē)輛不同于一般車(chē)輛，它肩負(fù)著沉甸甸的兩個(gè)字——生命。因此必須嚴(yán)格執(zhí)行車(chē)輛維護(hù)工作，做好運(yùn)行情況記錄，實(shí)行定期保養(yǎng)，對(duì)一些小問(wèn)題必須及時(shí)報(bào)告并維修，醫(yī)院車(chē)管部門(mén)不能在這個(gè)問(wèn)題上節(jié)約資金，拖拖拉拉。決不允許“病車(chē)”上路，有病，哪怕是一點(diǎn)兒小毛病也必須“下崗休養(yǎng)”。

3.1.2.5 與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系 在轉(zhuǎn)診啟動(dòng)前必須與擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，使得轉(zhuǎn)入醫(yī)院有準(zhǔn)備，給生命建立起一條綠色通道。

3.1.2.6 道路評(píng)估 對(duì)必經(jīng)道路進(jìn)行評(píng)估也十分必要，尤其是山區(qū)，冬季冰凍積雪，夏季暴雨山洪泥石流，塌方、施工等，更應(yīng)該了解清楚，確保路途順暢。

3.1.3 風(fēng)險(xiǎn)告知與同意 履行風(fēng)險(xiǎn)告知是醫(yī)務(wù)人員法定義務(wù)，不做或做的不到位就是違法，要承擔(dān)法定責(zé)任。對(duì)于必須“轉(zhuǎn)診”的危重患者尤其必要而且重要。風(fēng)險(xiǎn)告知分口頭告知和書(shū)面告知。一般風(fēng)險(xiǎn)較小的法律沒(méi)有規(guī)定必須書(shū)面告知簽署知情同意書(shū)的，就可以只口頭告知，但必須記錄在案，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)很大的必須簽署“危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書(shū)”。

3.2 轉(zhuǎn)診中

3.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征 生命體征是危重患者觀察與監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)。危重患者轉(zhuǎn)診時(shí)一定要注意監(jiān)測(cè)，特別是呼吸、脈搏、心電活動(dòng)，如果有隨車(chē)的監(jiān)護(hù)儀更好。同時(shí)要注意輸液通路的暢通，液體輸注的速度及給藥反應(yīng)。對(duì)于不同情況的患者還要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的針對(duì)性，如失血或合并有失血的患者注意血壓監(jiān)測(cè)等，心臟患者注意心率、心律的監(jiān)測(cè)等。

3.2.2 隨時(shí)準(zhǔn)備搶救 對(duì)于危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)，途中一定要做好一切搶救準(zhǔn)備，特別是徒手心肺復(fù)蘇、輸氧輸液技能，保持適度的血壓和經(jīng)辦正常的心跳、呼吸。

3.3 到達(dá)目的地后

3.3.1 交接 轉(zhuǎn)到目的地后，要將攜帶的病歷摘要或急診搶救病歷，途中病情變化、救治記錄等痛患者一同交接給轉(zhuǎn)入醫(yī)院。同時(shí)請(qǐng)接收醫(yī)院接診醫(yī)師或護(hù)士在“危重患者轉(zhuǎn)診交接記錄”上簽字。

3.3.2 匯報(bào) 轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員要向派出人員匯報(bào)轉(zhuǎn)運(yùn)全過(guò)程。

3.3.3 意外情況的處理 轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的異常情況要如實(shí)詳細(xì)匯報(bào)，以盡早采取應(yīng)對(duì)及改進(jìn)措施，醫(yī)方發(fā)生不測(cè)事件，避免日后再次發(fā)生。

4 轉(zhuǎn)診的日常工作

為確保轉(zhuǎn)診安全，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效協(xié)作機(jī)制，確?；颊呱】禉?quán)益不受失誤的侵害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視以下幾項(xiàng)日常工作。

4.1 對(duì)經(jīng)常外轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估 對(duì)當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院情況要了解，各醫(yī)院什么專(zhuān)業(yè)最好、最強(qiáng)，包括轉(zhuǎn)入醫(yī)院的科室設(shè)置、設(shè)備、床位、醫(yī)療條件等，

評(píng)估該醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有能力、有意向接收外轉(zhuǎn)患者。對(duì)傳染病要轉(zhuǎn)入定點(diǎn)的傳染病收治醫(yī)院。

4.2 制定轉(zhuǎn)診意外預(yù)案 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定有針對(duì)性的轉(zhuǎn)診意外情況處理預(yù)案。

4.2.1 車(chē)輛故障 制定發(fā)生車(chē)輛故障后的應(yīng)急預(yù)案，以便及時(shí)聯(lián)絡(luò)到應(yīng)急急救車(chē)輛，不耽誤患者救治。必要時(shí)，可以向“110”呼救。

4.2.2 病情突變 對(duì)病情突然加重，怎么搶救，怎么向家屬告知，是否需要改變?cè)?jì)劃，就近找到醫(yī)院行急診搶救等都要做到心中有數(shù)。

4.2.3 交通不暢 要充分預(yù)計(jì)到交通狀況不好的各種情況，如突發(fā)交通事故，道路不通，或正直人流高峰，去轉(zhuǎn)入醫(yī)院的道路運(yùn)行不暢，進(jìn)展速度太慢，此時(shí)必須求救交警，開(kāi)辟綠色通道。

4.3 制定相關(guān)規(guī)程 要做好轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)程，這些規(guī)程起碼包括轉(zhuǎn)院制度、患者轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程、醫(yī)療運(yùn)輸服務(wù)管理規(guī)程等。

5 與轉(zhuǎn)診有關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題

5.1 利益驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)入不恰當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 當(dāng)前，由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的畸形，不可避免地存在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是一些民營(yíng)醫(yī)院，為了爭(zhēng)奪病員，向轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生給以“介紹費(fèi)”回扣等不正當(dāng)手段賄賂，一些醫(yī)生受利益驅(qū)動(dòng)喪失原則和道德底線私自將患者介紹到服務(wù)能力很一般的醫(yī)院，使患者利益受損。面對(duì)這種情況，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必嚴(yán)查重處，必要時(shí)要確定本院患者外轉(zhuǎn)的定點(diǎn)轉(zhuǎn)入醫(yī)院。

5.2 患者家屬自行要求轉(zhuǎn)診的處理 臨床上，常常有一些患者或家屬或單位，因?yàn)樵谀翅t(yī)院有熟人或關(guān)系，本不需要外轉(zhuǎn)也強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院，一般應(yīng)該按照自動(dòng)出院對(duì)待。對(duì)于病情確實(shí)危重，轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)極大，按照醫(yī)療原則不宜轉(zhuǎn)診的經(jīng)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理者共同反復(fù)向家屬交待，而家屬仍然要求轉(zhuǎn)診的，要特別向家屬交代并簽署危重患者轉(zhuǎn)診知情同意書(shū)。必要時(shí)，要請(qǐng)當(dāng)?shù)卣蚬矙C(jī)關(guān)作證。

5.3 交通事故帶來(lái)的“次生災(zāi)害”的處理 轉(zhuǎn)診過(guò)程中，因?yàn)楦鞣N主客觀因素，有時(shí)不可避免地發(fā)生交通事故，可能導(dǎo)致患者二次傷害，對(duì)于這種“次生災(zāi)害”應(yīng)該及時(shí)報(bào)警，按照《道路交通安全法》規(guī)定處理。但在現(xiàn)場(chǎng)勘查的同時(shí)，要立即撥打“120”，請(qǐng)求醫(yī)療支援，始終堅(jiān)持救人第一原則，不得因?yàn)椤氨Ｗo(hù)現(xiàn)場(chǎng)”而耽誤人員救治。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委學(xué)習(xí)傳達(dá)中央關(guān)于調(diào)整完善生育政策的意見(jiàn)精神

2014年1月2日，李斌主任主持召開(kāi)會(huì)議，學(xué)習(xí)傳達(dá)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于調(diào)整完善生育政策的意見(jiàn)》（中發(fā)[2013]15號(hào)）和全國(guó)人大常委會(huì)《關(guān)于調(diào)整完善生育政策的決議》，審議通過(guò)了《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于貫徹落實(shí)〈中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于調(diào)整完善生育政策的意見(jiàn)〉的通知》。

會(huì)議指出，我國(guó)計(jì)劃生育工作取得了巨大成就，有效控制了人口過(guò)快增長(zhǎng)，緩解了人口對(duì)資源環(huán)境的壓力，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，為全面建成小康社會(huì)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。中央從我國(guó)人口與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的全局出發(fā)，作出了調(diào)整完善生育政策的戰(zhàn)略部署，體現(xiàn)了對(duì)計(jì)劃生育工作的高度重視，體現(xiàn)了堅(jiān)持人口與發(fā)展綜合決策、積極探索符合我國(guó)實(shí)際的人口發(fā)展道路的決心。調(diào)整完善生育政策事關(guān)人民群眾切身利益，事關(guān)中華民族長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康發(fā)展、和諧社會(huì)構(gòu)建和人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展，具有十分重要的意義。

會(huì)議強(qiáng)調(diào)，啟動(dòng)實(shí)施單獨(dú)兩孩政策是今后一個(gè)時(shí)期衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)一項(xiàng)非常重要的任務(wù)。必須深入學(xué)習(xí)貫徹中央精神，堅(jiān)持計(jì)劃生育基本國(guó)策，堅(jiān)持黨政“一把手”親自抓、負(fù)總責(zé)，落實(shí)計(jì)劃生育目標(biāo)管理責(zé)任制，落實(shí)“一票否決”制，組織協(xié)調(diào)好各方面的力量，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。各地衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要深入學(xué)習(xí)宣傳《意見(jiàn)》和《決議》精神，把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到中央決策部署上來(lái)，按照總體穩(wěn)定、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、分類(lèi)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)發(fā)展的原則，穩(wěn)妥扎實(shí)有序地組織實(shí)施單獨(dú)兩孩政策，切實(shí)把中央的重大決策落實(shí)好。

會(huì)議要求，各地要科學(xué)制定單獨(dú)兩孩政策實(shí)施方案，落實(shí)備案制度。加強(qiáng)婦幼保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，做好孕前優(yōu)生健康檢查、孕產(chǎn)期保健、助產(chǎn)和計(jì)劃生育服務(wù)。鞏固和加強(qiáng)基層計(jì)劃生育工作網(wǎng)絡(luò)和隊(duì)伍，堅(jiān)持行之有效的服務(wù)管理措施。落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門(mén)《關(guān)于進(jìn)一步做好計(jì)劃生育特殊困難家庭扶助工作的通知》，妥善解決計(jì)劃生育特殊困難家庭的問(wèn)題。依法規(guī)范社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)征收管理，嚴(yán)肅查處政策外生育特別是多孩生育。加強(qiáng)流動(dòng)人口計(jì)劃生育服務(wù)管理，加強(qiáng)出生人口性別比綜合治理。加快實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)級(jí)孕產(chǎn)期保健、住院分娩、出生醫(yī)學(xué)證明、兒童預(yù)防接種等個(gè)案登記信息交換與共享，建立健全出生人口監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，防止生育水平出現(xiàn)大的波動(dòng)。各省（區(qū)、市）衛(wèi)生計(jì)生委要將貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》和《決議》的情況及時(shí)向國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委報(bào)告。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組全體成員、委機(jī)關(guān)相關(guān)司局主要負(fù)責(zé)同志參加了會(huì)議。

1672-7185（2014）02-0012-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.007

2013-03-25）

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