張山雷《中風(fēng)斠詮》中風(fēng)病“閉”、“脫”證治探討*

張山雷，原名張壽頤，生于1873年，卒于1934年，江蘇嘉定縣人，近代著名中醫(yī)大家。一生著述頗豐，且各具特色，繼承中有所創(chuàng)新，張氏臨證時以治療中風(fēng)見長，并著有中風(fēng)專著《中風(fēng)斠詮》一部，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所說“急性腦血管病”的診治，在理論上和實踐上均有重大建樹，獨創(chuàng)了“中風(fēng)八法”以指導(dǎo)中風(fēng)病的治療，對后世治療中風(fēng)提供了詳備的理論基礎(chǔ)。本文將從中風(fēng)閉脫證兩個方面進行討論。

1 中風(fēng)病的基本病因病機

張氏推崇張伯龍言中《素問》“大厥”之旨，氣血并走于上即西醫(yī)沖腦氣筋。張伯龍力主內(nèi)風(fēng)血沖腦氣筋說，認(rèn)為中風(fēng)“皆由木火內(nèi)動，肝風(fēng)上揚以致血氣并走于上，沖擊前后腦氣筋而為昏不知人，傾跌猝倒，肢體不用諸證”［1］?！吨赜喼酗L(fēng)斠詮·論今人竟以昏瞀猝仆為腦病之不妥》云“然須知此病發(fā)見之時，腦是受病之部位，而非釀病之源，病源為何，則肝陽不靖，氣火生風(fēng)，激其氣血上沖犯腦，而震擾腦之神經(jīng)耳。故謂是病為血沖腦經(jīng)則可，而直以為腦病則不可……近人譯書，直稱此病為腦失血、腦溢血，及腦血管破裂者，皆僅據(jù)解剖家發(fā)見之腦中死血而言，不若舊譯‘血沖腦經(jīng)’四字，尚能說出發(fā)病之淵源”［2］，并形成了一種新的學(xué)說“內(nèi)風(fēng)血沖腦經(jīng)說”，在《重訂中風(fēng)斠詮·內(nèi)風(fēng)腦神經(jīng)病之脈因證治·脈法總論》中亦有所體現(xiàn)，曰“內(nèi)風(fēng)之動，氣升火升，以致血逆上擾，沖激腦經(jīng)”［3］。這是張氏對中風(fēng)的病因病機的認(rèn)識。

2 中風(fēng)閉脫證的討論

2.1 閉證 中風(fēng)閉證的臨床表現(xiàn)：猝暴昏仆，目瞪口呆，牙關(guān)緊閉，喉中拽鋸，氣粗鼻鼾，面色唇色多紅赤，或雖不甚紅，仍神采充然，目開手撒，小便自遺，二便不通，脈象洪數(shù)弦勁，搏指不撓，或雖不甚勁，亦必粗濁滑大，必不細(xì)軟無力。病機分析：猝暴昏仆，多是肝陽上升，氣血奔涌，沖激入腦，擾亂神經(jīng)所致；而目瞪口呆，牙關(guān)緊閉，喉中拽鋸，氣粗鼻鼾，多因于氣火升浮，痰壅隧道所致；此處的目開手撒，小便自遺，二便不通多為肝氣橫逆，有升無降，疏泄無度，氣閉于內(nèi)使然。閉證治法：閉證治療則以開閉為急務(wù)，即閉證宜開。其次為降氣潛陽，化痰鎮(zhèn)逆。開關(guān)之方：閉證宜開，開其關(guān)竅，決其痰塞，使得納藥也。古人之卒中者，多以蘇合香丸、牛黃清心丸、至寶丹等，以開竅醒腦之麝香之藥為必須之物，尚不知此證多因于肝陽上擾，給予芳香疏散藥，反而會使氣火愈浮，危害更烈，張氏充分認(rèn)識到了這一點，多承襲了尤在涇治療卒中之觀點，即所謂：第一開關(guān)，止錄開痰數(shù)方，而絕不雜入龍腦、麝香一味。張氏臨床常見處方如下。（1）治療中風(fēng)忽然昏若醉，形體昏悶，四肢不收，風(fēng)涎潮與上膈，氣閉不通以救急稀涎散處方（出自宋·許叔微《本事方》），張氏認(rèn)為稀涎散為開痰泄壅之圣方，凡是痰塞于喉，咯吐難出，氣火挾痰上逆，皆可使用，多是以實火為最適當(dāng)。（2）治療時氣壅喉，牙關(guān)緊閉，水飲難下，不省人事等證多予《齊氏醫(yī)案》神應(yīng)散處方。（3）治卒中口噤，氣塞不省人事則予通關(guān)散處方。（4）治療急中風(fēng)，口閉涎上，瀕臨垂死邊緣者則予白礬散處方（《圣濟》）。

2.2 脫證 中風(fēng)脫證的臨床表現(xiàn)：猝暴痙厥，目合口開，手不握固，聲嘶氣促，舌短面青，甚則自汗淋漓，手足逆冷，脈伏不見，二便自遺，氣息細(xì)微，殆將不繼，聲音鼻息，輕微斷續(xù)，亦有四肢清冷，面顴微紅，脈多微弱無神，或且不能應(yīng)指，而必不滑數(shù)弦勁，搏擊有力。

病機分析：猝暴痙厥，多是因于肝陽上升，木火恣肆，是為熱痰壅塞，激亂神經(jīng)；目合口開，手不握固，聲嘶氣促，舌短面青，則是由于真陰虛竭于下，致無根之火，倉猝飛騰，氣涌痰奔，上蒙神志；甚則自汗淋漓，手足逆冷，脈伏不見，二便自遺，氣息細(xì)微，殆將不繼，聲音鼻息，輕微斷續(xù)，則多是因為真元式微，龍雷暴動。脫證治法：脫證治療則以攝納真陰，固護元氣首當(dāng)其沖，且戀陰益液之品多與鎮(zhèn)潛虛陽之法齊頭并進，或可有一二之挽救。即脫者宜固。固脫之方：脫證宜固是張氏對中風(fēng)脫證的高度概括，古方除獨參、參附外，絕少他法。張氏擬戀陰益液，如人參、麥冬、山萸肉、五味子、阿膠、雞子黃等藥加味，此類藥多是固脫必備之藥。常用方劑如下。（1）獨參湯，多治療元氣暴脫，忽然肢冷汗出，氣怯神疲之證。張氏認(rèn)為卒中之證，驟起神疲氣短，體倦肢冷，目合口開，二便不禁，無論有汗無汗，有痰無痰，皆是陽氣暴脫之候，非人參大力，不能救危。（2）參附湯，多針對猝暴昏仆，目合口開，體冷汗流等癥，張氏認(rèn)為參附湯為回陽救急之要方，蓋陰脫于內(nèi)，陽亡于外，獨參已經(jīng)力所不及，必須和氣雄性烈附子同用，方能顯效。（3）三生飲，治猝中痰塞，昏仆不醒，脈沉無熱，張氏分析痰涎壅塞，且脈已沉，身無熱，可以推斷此為寒痰上泛，胸中清陽之氣為濁陰閉塞，非溫燥性烈之品，不能開泄。方中以生南星、生白附子、生川烏等份配伍，非僅僅為了回陽，正是依賴此方的雄烈剛燥，才能祛除濁陰。（4）星附散，治療中風(fēng)能言，口不?斜，而手足垂下拖引廢癱。張氏認(rèn)為方中用半夏、南星、川烏、白附子，多為真陽式微，寒痰上泛而設(shè)，并不是為了治療外風(fēng)。（5）三建二香湯，此方多治療男、女中風(fēng)，六脈俱虛，舌強不語，痰涎壅盛，神情癡呆，手足廢用，且張氏認(rèn)為此方是為寒痰凝結(jié)立法，即從三生飲加二香（木香、沉香），欲行其滯，名曰三建。（6）養(yǎng)正丹，治虛頭旋，吐涎不已。張氏認(rèn)為下元陽虛，陰氣上逆，發(fā)為虛風(fēng)眩暈，冷線盤旋，非溫腎合重墜之品，不能鎮(zhèn)虛定逆，攝納元氣。（7）黑錫圓，張氏認(rèn)為此方主治濁陰上泛，氣虛喘促必備之方，凡是老人、虛人，腎氣不固，真陽無權(quán)，，陰寒上沖，咳逆頻頻，，喘不得臥，氣不得息者，非此不治，用之得當(dāng)，屢獲奇效。（8）地黃飲子，張氏分析，河間此方，用意極其縝密，主治腎臟氣衰，陰陽脫于下，進而濁陰上犯，導(dǎo)致厥逆肢廢，瘖不成聲。其證多四肢逆冷，冷汗自出，其脈必沉微欲絕，其舌必滑潤淡白。（9）資壽解語湯，治中風(fēng)脾緩，舌強不語，半身不遂。

3 小 結(jié)

張氏提出了認(rèn)識中風(fēng)病病機的新學(xué)說，即“內(nèi)風(fēng)血沖腦經(jīng)說”，對后世中風(fēng)病的診斷有所啟迪，并通過對中風(fēng)閉、脫證的臨床表現(xiàn)、治療方法和處方用藥的探討揭開了中風(fēng)閉脫證的神秘面紗，尤其是 “閉證宜開”、“脫者宜固”更是為臨床對中風(fēng)閉脫證的診治提供了思路和方向。也要認(rèn)識到它的不足，就是張氏所論述的中風(fēng)病絕大部分是指中風(fēng)病之初發(fā)期，亦即目前中醫(yī)腦病學(xué)術(shù)界所定之中風(fēng)急性期，而對于本病急性期后的病情發(fā)展論述很少［4］。

［1］ 劉冬玲，吳鵬亮.張山雷《中風(fēng)斠詮》學(xué)術(shù)思想研究［J］.陜西中醫(yī)，2008，29（10）：1349-1351.

［2］ 應(yīng)志華編校.張山雷醫(yī)集之重訂中風(fēng)斠詮［M］.人民衛(wèi)生出版社，1995：53.

［3］ 應(yīng)志華編校.張山雷醫(yī)集之重訂中風(fēng)斠詮［M］.人民衛(wèi)生出版社，1995：57.

［4］ 趙德喜.從《中風(fēng)斠詮》看張山雷中風(fēng)病學(xué)術(shù)思想［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（8）：1722-1723.