《傷寒論》陽明蓄血其人喜忘證條文管見*

石寶閣 孫西慶

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2．山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

陽明蓄血，其人喜忘證，見于《傷寒論》第237條“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之”。對(duì)于此條條文的理解，歷代多數(shù)注家都是順文釋義，人云亦云，大同小異，未提出異議和個(gè)人見解。筆者深追各家之說，且驗(yàn)之于臨床，提出了個(gè)人觀點(diǎn)，現(xiàn)論述如下。

1 注家見解

對(duì)于此條條文，有醫(yī)家認(rèn)為本條是論述蓄血證的證治，其主要癥狀是“喜忘”和大便下血，其病機(jī)是瘀熱相結(jié)，診斷依據(jù)是“屎雖硬，大便反易，其色必黑”，而“本有久瘀血”，是說發(fā)病前腸中就素有蓄血，因血性濡潤(rùn)，部分離經(jīng)之血與糞便相合，故大便雖硬但排出反易，色黑如膠漆，并以此作為本證的診斷依據(jù)。治宜破血逐瘀，用抵當(dāng)湯下之［1］。例如，清代醫(yī)家汪苓友在所著《傷寒論辨證廣注·卷之六·辨陽明病脈證并治法》中注曰 “此條乃陽明胃府血分實(shí)熱之證……屎雖硬非承氣湯證，須驗(yàn)其大便易而色黑，此為瘀血欲下之證，治宜抵當(dāng)湯以下瘀血，乃通因通用之法也?；騿枺菏杭仍朴?，何以大便反易？余答云：大便中所下黑物，乃敗血而非屎也。陽明本多血。故雖不至如太陽發(fā)狂之甚，亦當(dāng)以抵當(dāng)湯下之。又仲景法，辨太陽蓄血證，必驗(yàn)其小便利，辨陽明蓄血證，必驗(yàn)其大便易。亦各從其府而言之”。無獨(dú)有偶，清代醫(yī)家錢天來在所著《傷寒溯源集·卷之六·陽明中篇·正陽陽明證治》中亦注曰“言所以喜忘者，以平日本有積久之瘀血在里故也……屎雖硬，大便反易者，以氣分無熱，所以不燥，況血乃濡潤(rùn)之物，故滑而易出也。屎皆瘀血所成，故驗(yàn)其色必黑，宜以抵當(dāng)湯下之”。而對(duì)于本條條文持存疑態(tài)度者，首推傷寒大家李克紹教授和日籍山田正珍先生。山田正珍先生在所著《傷寒論集成》中注曰“‘所以然’以下二十五字，王叔和釋文，當(dāng)刪之”［2］。李克紹教授在自著《傷寒論語釋》中也提出“陽明蓄血是本有久瘀之血，病有夙因，部位在胃腸……本條陽明蓄血的病理、癥狀，講述的都很明確，但治療方法，采用攻血峻劑抵當(dāng)湯是否妥當(dāng)？尚須探討”［3］。

2 實(shí)為倒裝文法

對(duì)于山田正珍先生所云，“所以然者”以下為王叔和釋文，筆者因無足夠根據(jù)，不敢茍同。但筆者認(rèn)為本條采用的是倒裝文法?！耙说之?dāng)湯下之”一句，應(yīng)接在“故令喜忘”文后理解。而“屎雖粳，大便反易，其色必黑者”為服抵當(dāng)湯后的效應(yīng)。依據(jù)如下。

2.1 符合仲圣的行文筆法 歷代醫(yī)家注解 《傷寒論》時(shí)多處條文指明采用倒裝文法，強(qiáng)調(diào)倒裝后句意或?yàn)榉剿幨褂媒?、注意，或?yàn)榉阶C病因、病機(jī)，或?yàn)橹委熜Ч?、反?yīng)。例如，第27條“太陽病……熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯”。本條“宜桂枝二越婢一湯”當(dāng)接“熱多寒少”句，“脈微弱”以下為該方的使用禁忌。第215條“陽明病……胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之”。此條“宜大承氣湯下之”當(dāng)在“胃中必有燥屎五六枚也”下，能食說明僅為便硬，尚未至燥屎的程度，自然不能用大承氣湯，結(jié)合上下文，與小承氣湯瀉熱通便即可。第219條“三陽合病……譫語遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之”。本條“若自汗出者，白虎湯主之”當(dāng)接“譫語遺尿”句，“發(fā)汗則譫語”以下為誤汗、誤下之反應(yīng)。第109條“傷寒發(fā)熱……其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門”。本條“此肝乘肺也，名曰橫，刺期門”當(dāng)在“其腹必滿”下，“自汗出，小便利”為刺期門后的治療效應(yīng)，其機(jī)理與熱入血室刺期門后“濈然汗出則愈”的機(jī)理一樣，為肝郁解，氣機(jī)開，肺得肅降，不受肝乘。第124條“太陽病六七日……下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之”。此條“抵當(dāng)湯主之”當(dāng)在“下血乃愈”后，“下血乃愈”并非指其自有下血的機(jī)轉(zhuǎn)，強(qiáng)調(diào)必須與抵當(dāng)湯類攻逐瘀血，其病乃除［4］。 因此，第 237條把“屎雖硬，大便反易，其色必黑者”理解為服抵當(dāng)湯后的效應(yīng)符合仲景的行文筆法。

2.2 方后注言不下者當(dāng)服 抵當(dāng)湯方后注曰 “上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下更服”。“不下更服”是指服藥后瘀血未下者，可再行服藥。顯然，服藥之前，瘀血未下。如把“大便反易，其色必黑”理解為服藥前瘀血已下，則與此意相悖。

2.3 符合藥后本身反應(yīng) 第124條，歷代注家皆釋義本條乃論述太陽變證之蓄血重證的治療，而針對(duì)此發(fā)病急劇的以“如狂或發(fā)狂、少腹硬滿”為特點(diǎn)的蓄血重證，必用蟲類藥破血逐瘀方能奏效，故以抵當(dāng)湯主之。太陽與陽明變證均有蓄血證，雖然二者成因不同，癥狀有別，但是病機(jī)均為瘀熱相結(jié)，陽明蓄血是“本有久瘀之血”，其機(jī)理正如山田正珍先生所說“下焦本有積血之人，適病傷寒而其熱乘瘀血穢氣，上而乘心”，即素有停瘀，陽明熱邪與素瘀相結(jié)，故仲景亦以逐瘀峻劑抵當(dāng)湯下之，“屎雖硬”，而以抵當(dāng)湯下后出現(xiàn)“大便反易，其色必黑”的反應(yīng)則順理成章。

2.4 仲景自言“血自下，下者愈” 第106條曰 “太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”。此條仲景明確地指出，瘀血有下行趨勢(shì)者，可自下而愈，不必服破血逐瘀藥。更何況抵當(dāng)湯乃逐瘀峻劑，如果在服藥前“大便反易，其色必黑”，瘀血已有下行之勢(shì)，再服此峻劑后果不堪。

2.5 不大便，瘀血無下行之機(jī)時(shí)宜抵當(dāng)湯 第257條曰“病人無表里證……假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯”。此條仲景有言，只有在不大便，瘀血無下行之勢(shì)的情況下，才宜使用抵當(dāng)湯，因此，服藥前已經(jīng)“大便反易，其色必黑”者，則不宜用抵當(dāng)湯。

2.6 符合臨床一般治療規(guī)律 結(jié)合臨床，一般說來，凡瘀血下行，即使所下未盡，也不可濫投破血逐瘀峻劑，而應(yīng)采用活血化瘀之品，選用桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、熟大黃之屬。況從現(xiàn)代藥理研究看，水蛭含有水蛭素，還含有肝素、抗血栓素及組織胺樣物質(zhì)。水蛭水煎劑有較強(qiáng)抗凝血作用，能顯著延長(zhǎng)纖維蛋白的凝聚時(shí)間。水蛭素對(duì)血小板聚集有明顯的抑制作用，且可擴(kuò)張毛細(xì)血管而增加出血［5］。所以在瘀血下行的情況下使用，很可能會(huì)引起新的出血。因此將“屎雖硬，大便反易，其色必黑”看作服抵當(dāng)湯后的效應(yīng)，更順理成章，既不與抵當(dāng)湯方后注及第106、257條原意相悖，也符合臨床一般治療規(guī)律。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，40歲。1976年9月9日以化膿性闌尾炎住院。經(jīng)保守治療無效，于9月11日行闌尾切除術(shù)。至13日已48 h未解大便，肛門未排氣，全腹持續(xù)性脹痛，惡心欲吐。經(jīng)胃腸減壓、清潔灌腸等治療，脹痛仍無休止?；?yàn)檢查：白細(xì)胞18.0×109/L，中性粒細(xì)胞比例80%。遂用手術(shù)包裹巾包扎腹部以防刀口裂開，至半夜患者仍無便意，無矢氣，惡心嘔吐，腹脹腹痛難忍，煩躁不安，額上汗出。腹部壓痛、反跳痛顯著，腸鳴音消失，X線腹部透視，報(bào)告全腹可見多個(gè)氣液平面。西醫(yī)外科以“麻痹性腸梗阻”急邀中醫(yī)會(huì)診。望診：面色穢污，神志清而煩躁，腹脹如鼓，舌質(zhì)紅紫，苔黃厚略干。切診：腹脹硬滿，痛而拒按，脈弦滑疾數(shù)。證屬陽明腑實(shí)，六腑以通為用，急服大承氣湯通里攻下：大黃9 g（后下），芒硝6 g（化服），枳實(shí)、厚樸、萊菔子各15 g。服后脹痛如故。復(fù)審脈癥：患者全腹脹痛，按之下腹硬痛尤為明顯，痛如錐刺，位置固定不移，煩躁欲狂，小便短赤而通利，舌質(zhì)紅而發(fā)紫，此蓄血也。方知初診辨證不周，用藥欠妥。宗桃核承氣湯化裁：大黃15 g（后下），芒硝9 g（化服），枳實(shí)、厚樸、萊菔子各 30 g，赤芍 15 g，桃仁 9 g。首次煎劑服后約30 min，矢氣頻作，腹痛減輕，二煎服后，排出稀爛惡臭黑便1次，腹脹腹痛頓減。后以調(diào)理腸胃而告痊愈［6］。

按：此患屬陽明腑實(shí)氣滯血瘀證。乃瘀熱搏結(jié)腸道，故僅投大承氣湯泄熱導(dǎo)滯無效，加用活血逐瘀的桃仁、赤芍后，合而通便泄熱、祛瘀導(dǎo)滯，便瘀阻緩解，痛脹乃除。

4 小 結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為本條確系使用了倒裝文法，若仍宗諸注家所釋，順文釋義，恐怕牽強(qiáng)附會(huì)，難以自圓其說。

［1］ 姜建國(guó).傷寒論講義［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：177.

［2］ 山田正珍 著.陳存仁 編校.傷寒論集成［M］.上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1993：253.

［3］ 李克紹.傷寒論語釋［M］.山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1982：202.

［4］ 張雪亮.《傷寒論》倒裝文法筆談［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1989，13（6）：41-42.

［5］ 高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：341-342.

［6］ 麻恒志.傷寒陽明腑證驗(yàn)案二則［J］.陜西中醫(yī)，1984，5（5）：24.