網(wǎng)塞加平片行無張力疝修補術(shù)276例治療體會

龔建鳴 潘良明

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院外一科，上海 201505）

網(wǎng)塞加平片行無張力疝修補術(shù)276例治療體會

龔建鳴 潘良明

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院外一科，上海 201505）

目的 探討網(wǎng)塞加平片無張力疝修補術(shù)在腹股溝疝中的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析我院2009年1月至2013年5月276例腹股溝疝無張力修補臨床資料，全部采用網(wǎng)塞加平片無張力修補術(shù)。結(jié)果 276例全部治愈，4～7 d出院。結(jié)論 網(wǎng)塞加平片行無張力修補術(shù)治療腹股溝疝療效良好，操作簡易、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無顯著并發(fā)癥。

無張力疝修補術(shù)；網(wǎng)塞；平片；疝；腹股溝

腹外疝中最常見的是腹股溝疝（斜疝、直疝）和股疝，傳統(tǒng)的手術(shù)方式有疝囊高位結(jié)扎術(shù)、疝修補術(shù)、疝成形術(shù)等。自從1989年Lichtenstein[1]在美國外科雜志上提出“無張力疝修補術(shù)”的概念后，無張力疝修補術(shù)已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)術(shù)式成為疝治療的新標準[2]。本文回顧性分析2009年1月至2013年5月我院普外科收治的276例腹股溝疝手術(shù)患者的臨床資料，分析、評價網(wǎng)塞加平片無張力疝修補術(shù)在治療腹股溝疝中的應(yīng)用價值和治療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組276例腹股溝疝患者，男性218例，女性58例，年齡22～78歲，平均55.8歲，腹股溝斜疝222例（其中雙側(cè)28例），直疝39例，股疝15例，均符合腹外疝的診斷標準[3]。

1.2 方法

1.2.1 材料

采用法國ASPIDE MEDICAL生產(chǎn)的SURGIMESH，EASYPLUG作為疝修補材料。

1.2.2 手術(shù)方法

采用硬脊膜外麻醉。①切口選擇：于恥骨結(jié)節(jié)外上方和腹股溝韌帶中點上方2 cm做一連線，長6 cm，充分游離腹股溝管前壁，顯露聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶。②游離精索，常規(guī)游離髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)（在斜疝尤為重要），充分顯露腹股溝管后壁，斜疝在打開提睪肌后在精索內(nèi)上方找到疝囊，直疝在直疝三角找到疝囊，股疝則在股管上方腹膜處找到疝囊。③處理疝囊：小的疝囊游離后全部回納入腹腔，大的疝囊予以橫斷，遠端徹底止血曠置，近端結(jié)扎加縫扎使之成為一個小的疝囊，再游離至疝囊頸后回納入腹腔。④置入網(wǎng)塞：將圓形網(wǎng)塞折疊成錐狀經(jīng)疝囊頸填塞于腹膜外，妥善固定于周圍韌帶及肌腱，一般4～6針，對于Ⅱ型、Ⅲ型斜疝[4]，尚可將腹橫筋膜間斷縫合加固。⑤放置平片：在精索后方置入平片，內(nèi)側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，上葉縫于聯(lián)合肌腱和腹內(nèi)斜肌肌膜，下葉縫于腹股溝韌帶（斜疝、直疝）或恥骨梳韌帶（股疝），股疝患者同時將股管縫合關(guān)閉，將補片開叉的尾葉圍繞精索固定于內(nèi)環(huán)的外側(cè)。⑥精索前方縫合腹外斜肌肌腱，重建外環(huán)口，單股可吸收線縫合脂肪，皮內(nèi)縫合皮膚。

2 結(jié) 果

本組患者全部治愈，手術(shù)時間20～60 min，平均35 min?；颊咴?～24 h內(nèi)即可下床活動，切口疼痛2～3 d，可酌情予以對癥處理，4～7 d出院。切口均Ⅰ期愈合，無術(shù)后高熱、皮下積液、尿儲留、切口感染發(fā)生，隨訪3～24個月，除1例因未遵醫(yī)囑術(shù)后1個月即從事重體力勞動導(dǎo)致復(fù)發(fā)外均未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹股溝疝是普外科常見疾病，體力勞動者、長期便秘、慢性咳嗽者、前列腺增生者以及有營養(yǎng)障礙的老年患者尤其高發(fā)，手術(shù)是唯一有效的治療方法。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)是將不在正常解剖位置的組織在承受一定張力的情況下強行縫合固定在一起，從理論上講是無法正常愈合在一起的，且均為在腹股溝原有缺損的臨近組織上修補，本身修補組織的抗壓力就差，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。法國的Fruchaud通過腹腔鏡經(jīng)腹股溝管后路進行了精細的觀察，提出了“恥骨肌孔”的解剖概念。他認為，位于下腹壁的上界為腹外斜肌、腹橫肌，下界為上恥骨枝骨膜，內(nèi)側(cè)是腹直肌，外側(cè)是髂腰肌的這一區(qū)域，缺少平滑肌及其他堅硬的腱性組織，它包含了傳統(tǒng)意義上的腹股溝管、直疝三角和股環(huán)。正是由于該區(qū)域的薄弱導(dǎo)致了腹股溝疝的多發(fā)、易發(fā)。無張力疝修補術(shù)是以腹股溝解剖為基礎(chǔ)，以人工材料來加強腹股溝管后壁，從而克服了傳統(tǒng)手術(shù)對解剖的干擾，而且縫合不具有張力，使其更加符合機體生理。網(wǎng)塞和平片聯(lián)合修補恰好立體加強了這一薄弱的區(qū)域。目前歐美發(fā)達國家應(yīng)用人工網(wǎng)修補的手術(shù)率已高達90%[5]，在我國的應(yīng)用率也在逐漸上升。法國ASPIDE MEDICAL生產(chǎn)的SURGIMESH，EASYPLUG為100%聚丙烯材質(zhì)制成，通過熱粘合處理使強度增加的非編織加固材料植入物，易固定和成型，解剖記憶力強，大孔設(shè)計操作方便，易于組織生長，便于引流。將網(wǎng)塞置于腹膜外，固定于腹橫筋膜上，改變了腹腔內(nèi)壓力的方向，使腹腔內(nèi)壓力被分解，減少對腹壁的沖擊。聚丙烯網(wǎng)片置放于腹股溝管后壁以填補腹壁缺損，加強腹壁缺損，真正消除了聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶強行縫合所造成的張力，基本消除了疝修補手術(shù)后的復(fù)發(fā)問題。在本組治療過程中我們有如下體會：①完善的術(shù)前準備，積極治療慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生癥、便秘等誘發(fā)腹內(nèi)壓增高的疾病。②熟悉腹股溝區(qū)的層次和解剖結(jié)構(gòu)，包括疝囊、疝環(huán)、精索及缺損區(qū)域，切實保護好髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，避免因操作粗暴導(dǎo)致神經(jīng)損傷引起相應(yīng)支配的肌肉萎縮，從而導(dǎo)致腹壁薄弱致疝復(fù)發(fā)；在游離髂腹股溝神經(jīng)時，在它經(jīng)過腹內(nèi)斜肌表面可有一小血管需仔細結(jié)扎，否則可引起麻煩的出血[6]。③充分游離腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)緣至腹直肌后近中線處，上至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀緣上2～3 cm，外側(cè)游離至髂腰肌，下至恥骨梳下緣。④如遇疝囊較大，不必全部游離，否則出血較多易引發(fā)血腫不利于愈合，可將疝囊橫斷，使其成為一個較小的疝囊后再游離予以回納。⑤網(wǎng)塞置入后，需與腹橫筋膜固定縫合4～6針，最好能與附著于髂腰筋膜與恥骨上支之間的髂恥束縫合。如果只是簡單地將薄弱的腹橫筋膜內(nèi)翻，疝環(huán)充填物將會懸浮在薄弱組織頂部，當患者腹內(nèi)壓增高時會出現(xiàn)網(wǎng)塞漂移，導(dǎo)致修補失敗。⑥平片要足夠大，妥善固定于恥骨結(jié)節(jié)表面的筋膜，腹股溝韌帶（斜疝、直疝）或恥骨梳韌帶（股疝），聯(lián)合肌腱和腹內(nèi)斜肌表面的肌膜，需平整固定于腹膜前腹股溝管后壁，切忌卷曲移位，否則疝易復(fù)發(fā)；內(nèi)側(cè)固定要超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，要固定在恥骨結(jié)節(jié)表面的腱膜上，不要深縫于恥骨骨膜上，否則可導(dǎo)致術(shù)后長期疼痛。平片固定時注意勿壓迫神經(jīng)。⑦內(nèi)、外環(huán)口重建要大小適中，一般容一示指尖。⑧嚴格無菌操作，徹底止血。針對有生物材料植入的修補術(shù)是否應(yīng)用抗生素文獻上仍有爭論[7]，并且也有主張應(yīng)用預(yù)防性抗生素的報道[8]。我們的經(jīng)驗是除有慢性呼吸道感染外，不管是否有其他高危因素，一律不用預(yù)防性抗生素，并未見到感染發(fā)生。⑨提倡術(shù)后沙袋壓迫傷口6～12 h，使補片和組織緊密貼合及防止血腫，能減輕術(shù)后因精索移位造成的切口隆起不適感。我們體會，網(wǎng)塞加平片行無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝創(chuàng)傷小、操作簡易、手術(shù)時間短、無顯著并發(fā)癥?？擅黠@減少術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時間[9]，值得大力推廣。

[1] Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg,1989,157(2):188-193.

[2] 龐勇.98例腹股溝疝無張力修補術(shù)治療體會[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2011,5(3):311-314.

[3] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1271.

[4] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:392.

[5] Kehlet H,Bay-Nielsen M.Danish Hernia Database Collaboration. Nationwide quality improvement of groin hernia repair from the Danish Hernia Database of 87,840 patients from 1998 to 2005[J]. Hernia,2008,12(1):1-7.

[6] Zollinger RM Jr,Ellison EC.佐林格外科手術(shù)圖譜[M].9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:448.

[7] Yin Y,Song T,Liao B,et al.Antibiotic prophylaxis in patients undergoing open mesh repair of inguinal hernia:a metaanalysis[J].Am Surg,2012,78(3):359-365.

[8] Celdran A,Frieyro O,de la Pinta JC,et al.The role of antibiotic prophylaxis on wound infection after mesh hernia repair under local anesthesia on an ambulatory basis[J]. Hernia,2004,8(1):20-22.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南(2012年版)[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2013,7(1):1-3.

Treatment Experience of Network Plug and Plain Film Tension Free Hernioplasty of 276 Cases

GONG Jian-ming, PAN Liang-ming
(No. 1 Department of Surgery, Tinglin Hospital of Jinshan District, Shanghai 201505, China)

Objective To investigate the net plug flat piece of clinical application of tension-free hernioplasty in inguinal hernia. Methods Retrospective analysis of our hospital from 2009 January to 2013 May 276 cases of inguinal hernia without tension repair all clinical data, all adopt network plug and plain film for tension free hernioplasty. Results 276 cases were all cured, 4-7 days after discharge. Conclusion Mesh plug tension free repair effect of plain film inguinal hernia treated good, simple operation, small trauma, quick recovery, no significant complications.

Tension free hernioplasty; Mesh plug; Plain film; Hernia; Inguina

R656.2

：B

：1671-8194（2014）06-0009-02