陳寶義教授運(yùn)用活血化瘀法辨治小兒病毒性心肌炎的經(jīng)驗(yàn)

楊 蒴 劉 虹付美芳

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300073）

陳寶義教授運(yùn)用活血化瘀法辨治小兒病毒性心肌炎的經(jīng)驗(yàn)

楊 蒴1劉 虹2△付美芳1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300073）

小兒病毒性心肌炎活血化瘀法陳寶義經(jīng)驗(yàn)

陳寶義教授從事兒科臨床工作近50載，對(duì)于小兒病毒性心肌炎進(jìn)行了深入研究。陳教授認(rèn)為病毒性心肌炎總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，在其病變過程中，無論是熱毒壅滯血脈還是心之氣、血、陰、陽之不足，都會(huì)導(dǎo)致心脈瘀阻的病理變化。因此在治療上，應(yīng)抓住這一基本病機(jī)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合病情階段、病變特點(diǎn)，及臨床表現(xiàn)分別施以清熱解毒散瘀，養(yǎng)血通脈，理氣寬胸通脈之法，用于臨床屢獲良效?，F(xiàn)摘要介紹如下。

1 熱毒壅滯，治宜清熱解毒散瘀

陳寶義教授認(rèn)為熱毒之邪是心肌炎的致病主因。小兒為稚陰稚陽之體，易于感受溫?zé)岫拘?，毒熱逆?zhèn)饔谛?，犯及營(yíng)血，血與熱毒互結(jié)，形成熱壅血滯之證。病毒性心肌炎患兒在本病急性期開始時(shí)，除了發(fā)熱、微惡寒、咽紅腫痛、咳嗽、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等原發(fā)病癥狀以外，可出現(xiàn)諸如胸悶憋氣、心悸不寧、心前區(qū)疼痛、口唇發(fā)青，舌質(zhì)隱青或有瘀斑，脈象三五不調(diào)或結(jié)代、心臟擴(kuò)大等心血運(yùn)行不暢之證。臨證時(shí)，在著重辨治原發(fā)病的同時(shí)，應(yīng)注意護(hù)顧心臟，旨在防止病情傳變。治宜清熱解毒為主，兼以涼血化瘀，養(yǎng)陰復(fù)脈，以期達(dá)到祛邪匡正的目的。臨證時(shí)，若屬風(fēng)熱邪毒上犯，常以陳氏經(jīng)驗(yàn)方清心解毒湯（金銀花、連翹、野菊花、大青葉、梔子、生地黃、玄參、赤芍、黃連、黃芪、甘草等）。若為濕熱邪毒內(nèi)侵，則以藿連湯化裁清熱利濕，解毒散瘀，藥用藿香、川連、苦參、葛根、厚樸、郁金、山楂、丹參、甘草等。

2 心虛血澀，治宜養(yǎng)血通脈

陳教授認(rèn)為熱毒侵心之后，易耗氣傷陰。心主血脈，心氣（陽）虛，則勢(shì)必造成血運(yùn)無力。心陰（血）虛，易導(dǎo)致血行滯澀，心脈瘀阻。瘀血既成，阻滯脈絡(luò)，進(jìn)一步使氣血滯澀不暢，加重病情，即所謂的虛可致瘀，瘀亦可夾虛。另一方面若病程遷延日久，心陽虛衰使心脈失于溫煦鼓動(dòng)，氣血運(yùn)行不利，血脈澀滯不通，則更能導(dǎo)致心脈瘀阻?；純嚎梢娦闹写掏?，心悸怔忡，胸中窒悶，自汗盜汗，面色暗滯，唇甲青紫，心臟擴(kuò)大，舌質(zhì)隱青或有瘀斑，舌苔薄，脈澀或弦細(xì)或結(jié)代促等。此時(shí)由于“宗氣不行，血為之澀”，心搏無力，血運(yùn)滯澀，亟需配伍活血化瘀之品達(dá)到強(qiáng)心復(fù)脈的目的。故采取活血通脈，益氣養(yǎng)陰法標(biāo)本同治。方用陳氏自制通脈方（當(dāng)歸、三七、赤芍、姜黃、山楂、降香）加減。臨證時(shí)，若氣陰兩虛明顯者，加太子參、玉竹、麥冬、五味子以加大益氣養(yǎng)陰力度。若陽氣虛衰較重者，癥見面色蒼白，四肢發(fā)涼，心悸氣短，自汗盜汗，頭暈乏力，舌質(zhì)淡或暗紫，苔薄白，脈遲緩無力或結(jié)代、遲澀。則以益氣溫陽，活血復(fù)脈為治法，常用陳氏溫陽復(fù)脈飲（黨參、桂枝、淫羊藿、制附子、炙麻黃、細(xì)辛、黃芪、丹參、等），兼血瘀氣滯，加川芎、降香、枳殼、香附；兼痰濕內(nèi)阻，加半夏、瓜蔞、茯苓、陳皮、郁金。

3 氣滯血凝，治以理氣寬胸通脈

氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血瘀。在心肌炎病程中，可因心脈瘀阻日久不復(fù)，肺氣不宣，氣郁生痰，內(nèi)阻心肺，致使氣血運(yùn)行不暢而心脈瘀阻，同時(shí)瘀血亦能加重痰氣互結(jié)，胸痹不宣。臨床見有面色青灰，胸悶氣短，或長(zhǎng)出氣，肢體困倦，胸背疼痛，舌暗苔膩，脈弦緩或澀等，每遇情緒波動(dòng)而癥狀加重。治宜理氣化瘀，寬胸宣痹。治療常以陳氏經(jīng)驗(yàn)方舒心通脈飲（蘇葉、厚樸、瓜蔞、半夏、茯苓、陳皮、降香、丹參、川芎、甘草）加減。瘀血癥狀較重，唇舌紫暗或有瘀斑，脈澀者，可選用桃仁、紅花。臨床之際可適當(dāng)配伍柴胡、砂仁、薤白、沉香等理氣之品，胸痛明顯或脈律慢而不整可配伍桂枝、太子參溫陽益氣復(fù)脈，兼氣虛，加黨參、黃芪、白術(shù)。

4 病案舉隅

4.1 驗(yàn)案1王某，男性，12歲。2010年8月27日初診。患兒20 d前發(fā)熱同期出現(xiàn)胸悶、憋氣。2 d后熱退，仍間斷乏力、憋氣。外院予抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌治療，效果不明顯。查體見：咽紅充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，心音低頓，律齊，心率：56次/min，雙肺（-），舌紅苔薄黃，脈細(xì)緩。心電圖示竇性心動(dòng)過緩。超聲心動(dòng)圖示左心房輕度擴(kuò)大。Holter示心動(dòng)過緩，平均51次/min。心肌酶45U/L。診為心癉（熱毒證）。治以清熱解毒，兼活血養(yǎng)陰。方用自擬清心解毒湯加減：野菊花12g，連翹12g，黃芩15g，桔梗10g，虎杖10g，炙黃芪15g，赤芍10g，丹參15g，川芎10g，郁金10g，玄參12g，牡丹皮10g，茯苓15g，玉竹15g，北沙參15g，炙甘草6g。水煎服，每日1劑。另服通脈口服液（當(dāng)歸，山楂，三七，降香，郁金，赤芍）每次25mL，每日2次。治療2周，患兒自覺癥狀明顯減輕，心率升至66次/min，Holter（-），心肌酶（-）。停用清心解毒湯，單用通脈口服液治療1月后患兒自覺癥狀消失，復(fù)查超聲心動(dòng)圖示正常。

按：患兒外感熱毒之初，即伴見胸悶、憋氣，胸悶、脈細(xì)緩。心電圖示竇性心動(dòng)過緩。超聲心動(dòng)圖示左心房輕度擴(kuò)大，其病機(jī)關(guān)鍵為熱毒留戀，壅滯血脈，心脈不暢，發(fā)為心癉。證屬本虛標(biāo)實(shí)，熱毒未去，正氣已傷，瘀血漸生。故治以清熱解毒，散瘀通脈。方用野菊花、連翹、黃芩、虎杖等清熱解毒，涼血瀉火；加川芎、赤芍、郁金、丹參、牡丹皮活血理氣散瘀；炙黃芪、炙甘草補(bǔ)益心氣；沙參、玉竹益氣養(yǎng)陰；茯苓健脾寧心安神；桔梗、玄參清熱養(yǎng)陰利咽。諸藥合用，清熱解毒乃對(duì)因之治，清除毒熱可以防止心之氣陰的進(jìn)一步損傷，散瘀的目的在于疏通經(jīng)脈，以利于熱毒的消散。

4.2 驗(yàn)案2李某，男性，10歲。2009年1月20日就診。患心肌炎3年余，經(jīng)常出現(xiàn)乏力、心悸、胸悶、胸痛、頭暈、多汗等癥狀。體檢：面色蒼白少華，精神倦怠，咽稍紅，雙肺（－），心音略低，心律不齊，心率52次/min，腹軟。舌質(zhì)淡胖暗，苔白膩，脈濡緩無力。心電圖示竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯。24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示竇性心律不齊，心動(dòng)過緩，Ⅱ度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖示左心室擴(kuò)大，室間隔運(yùn)動(dòng)幅度減低。心肌酶正常。診斷：遷延性心肌炎（心陽不足，痰瘀留滯證）。治以益氣溫陽，化痰逐瘀為法，藥用黃芪12g，制附子9g，炙麻黃5g，桂枝10g，淫羊藿10g，瓜蔞15g，半夏、陳皮、郁金各10g，丹參15g，炙甘草6g，水煎服，每日1次。治療4周，患兒自覺癥狀消失，四肢溫，心率升至64次/min，竇房傳導(dǎo)阻滯明顯減少。繼以原方化裁調(diào)治1年3個(gè)月，患兒一般情況良好，無不適癥狀，心率始終維持在60～96次/min，心電圖與超聲心動(dòng)圖均恢復(fù)正常。

按：患兒病情遷延不愈，造成心之氣陽虛損，使心脈瘀阻。痰濁郁結(jié)，胸痹不宣。治以益氣溫陽，化痰逐瘀。方中桂枝、附子、麻黃、淫羊霍補(bǔ)心腎而助陽氣、散寒結(jié)而通經(jīng)脈，黃芪、炙甘草、丹參、郁金益氣活血復(fù)脈，瓜蔞、半夏、陳皮寬胸化痰。

綜上所述，陳寶義教授認(rèn)為心脈瘀阻既是其病理變化的基本轉(zhuǎn)歸，也是臨床較為常見的辨證類型。在發(fā)病的不同階段，熱毒壅滯、心虛血澀、氣滯血凝都可導(dǎo)致心脈瘀阻的出現(xiàn)。在治療上分別確立了清熱解毒散瘀，養(yǎng)血通脈，理氣寬胸通脈的治療原則，達(dá)到了標(biāo)本同治、邪祛正復(fù)的目的，并取得了良好療效，其經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

R249.8

A

1004-745X（2014）01-0076-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.036

2013-06-05）

△通信作者

·專家經(jīng)驗(yàn)·