一期后路胸腰段半椎體切除固定矯形術(shù)患者圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理

嚴(yán)曉云 李玉偉 魯秀平

（漯河市中心醫(yī)院，河南 漯河 462000）

一期后路胸腰段半椎體切除固定矯形術(shù)患者圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理

嚴(yán)曉云 李玉偉 魯秀平

（漯河市中心醫(yī)院，河南 漯河 462000）

目的觀察和總結(jié)應(yīng)用一期后路半椎體切除、椎弓根內(nèi)固定、矯形術(shù)治療胸腰椎半椎體引起先天性脊柱側(cè)后凸畸形的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法自2008年1月至2011年1月，對(duì)28例胸腰椎半椎體引起的脊柱側(cè)后凸畸形患者行經(jīng)后路半椎體切除、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定矯形術(shù)，并給予圍手術(shù)期的護(hù)理，隨訪12～42個(gè)月。結(jié)果患兒均安全渡過(guò)圍手術(shù)期。手術(shù)時(shí)間2～6 h。無(wú)脊髓及神經(jīng)根損傷，無(wú)釘棒移位斷裂等并發(fā)癥。2例術(shù)后出現(xiàn)雙下肢酸沉麻木，給予脫水劑2～3 d后癥狀消失，2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)后側(cè)凸畸形矯正至Cobb角平均15.5°，后凸畸形矯正至Cobb角平均10.8°。住院13～19 d，平均住院15.3 d。X線攝片檢查28例均獲堅(jiān)強(qiáng)融合，矯正效果滿意。結(jié)論術(shù)前做好心理護(hù)理、脊柱柔韌性訓(xùn)練、牽引護(hù)理、肺功能訓(xùn)練及各項(xiàng)準(zhǔn)備，術(shù)后保持正確體位、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并及時(shí)處理不穩(wěn)定的情況、觀察并記錄脊髓神經(jīng)功能變化、注意切口及引流情況、加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理、積極的康復(fù)功能訓(xùn)練及支具的正確佩戴，是手術(shù)成功的重要保證。

半椎體；脊柱側(cè)凸；護(hù)理；脊柱后路手術(shù)

半椎體畸形是引起兒童先天性脊柱畸形的常見病因，占46%[1]。半椎體畸形如發(fā)生在胸腰段，常引起嚴(yán)重的脊柱側(cè)后凸畸形。一期后路半椎體切除、椎弓根內(nèi)固定、矯形術(shù)，可有效的矯正脊柱側(cè)后凸畸形，從而恢復(fù)脊柱的平衡性，是近年來(lái)治療胸腰段半椎體所致脊柱側(cè)后凸畸形的有效方法[1-3]。2008年1月至2011年1月，本院脊柱外科對(duì)28例胸腰段半椎體所致先天性脊柱側(cè)后凸畸形的患兒施行一期后路半椎體切除、椎弓根內(nèi)固定、矯形術(shù)，通過(guò)手術(shù)治療和圍手術(shù)期護(hù)理，臨床療效較滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男17例，女11例；年齡4～14歲，平均7.4歲。病變椎體共36個(gè)，其中T94個(gè)、T108個(gè)、T119個(gè)、T1211個(gè)，L14個(gè)。術(shù)前均行磁共振成像（MRI）檢查及三維CT立體成像檢查，其中6例合并肋骨缺如、并肋等肋骨畸形，2例合并脊髓空洞、先天性脊髓縱裂及低位圓錐畸形，3例合并椎管內(nèi)囊腫。脊柱側(cè)凸Cobb角38°～102°，平均58.6°，脊柱后凸Cobb角13°～48°，平均30.3°。4例存在神經(jīng)受壓癥狀，表現(xiàn)為雙下肢酸沉麻木、踝陣攣及巴氏征陽(yáng)性。

1.2 治療方法

28例均行經(jīng)一期后路半椎體切除、椎弓根內(nèi)固定、矯形、植骨融合術(shù)。術(shù)中進(jìn)行體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)測(cè)脊髓功能。后正中切口，充分暴露脊柱側(cè)彎的后方結(jié)構(gòu)，在預(yù)訂椎弓根內(nèi)擰入螺釘備用。確定半椎體畸形的部位后，首先切除半椎體的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，將脊髓充分顯露。對(duì)胸段半椎體畸形患者，切除長(zhǎng)約4 cm半椎體上附著的肋骨，在充分顯露、直視下應(yīng)用尖嘴咬骨鉗及槍狀椎板咬骨鉗切除半椎體的橫突和椎弓根，然后應(yīng)用骨膜剝離子緊貼半椎體的骨膜向腹側(cè)剝離，以避免損傷腹腔血管，直至達(dá)到畸形椎體腰部及前方。充分剝離半椎體后，從椎弓根與椎體的結(jié)合部開始向腹側(cè)切除畸形半椎體，同時(shí)切除半椎體上、下的椎間盤組織及軟骨板。半椎體全切后，先安裝脊柱凸側(cè)的內(nèi)固定連接棒，加壓脊柱凸側(cè)以閉合半椎體切除后殘留的三角形間隙，這樣可同時(shí)矯正脊柱側(cè)凸及后凸畸形。最后安裝凹側(cè)椎弓根連接棒，進(jìn)行撐開進(jìn)一步矯正側(cè)凸畸形。在殘留骨間隙植骨，融合范圍內(nèi)的橫突間及關(guān)節(jié)突間去皮質(zhì)后植骨。放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 結(jié)果

患兒均安全渡過(guò)圍手術(shù)期。手術(shù)時(shí)間2～6 h。無(wú)脊髓及神經(jīng)根損傷，無(wú)釘棒移位斷裂等并發(fā)癥。隨訪12～42個(gè)月。2例術(shù)后出現(xiàn)雙下肢酸沉麻木，給予脫水劑2～3 d后癥狀消失，2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)后側(cè)凸畸形矯正至Cobb角平均15.5°，后凸畸形矯正至Cobb角平均10.8°。住院13～19 d，平均住院15.3 d。X線攝片檢查28例均獲堅(jiān)強(qiáng)融合，矯正效果滿意。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，如血常規(guī)、生化、心電圖、胸部X線片、肺功能測(cè)定、出凝血時(shí)間等。同時(shí)完成特殊的檢查，如站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片、極度左右側(cè)屈的脊柱正位片、磁共振檢查、CT平掃加三維重建。術(shù)前訓(xùn)練患兒在床上大、小便等事項(xiàng)。②肺功能訓(xùn)練：胸腰段半椎體畸形患者常合并胸廓的畸形，直接改變了肺的容積，同時(shí)肺間質(zhì)發(fā)育一般在10歲左右完成[4]，在肺組織生長(zhǎng)發(fā)育階段出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸，嚴(yán)重影響了肺泡數(shù)目的增殖，從而影響肺的功能，而全麻后進(jìn)一步導(dǎo)致肺活量降低，術(shù)后容易引起肺不張或肺炎，所以術(shù)前肺功能的改善與鍛煉至關(guān)重要，要引起護(hù)理的重視。本組患兒全部行肺功能的訓(xùn)練，對(duì)肺功能不全的患兒延遲手術(shù)治療。訓(xùn)練方法：a.爬樓梯訓(xùn)練：入院后即開始讓患兒爬樓梯，每日2～3次，每次20～30分鐘/次，要求從1樓爬到5樓。b.深呼吸訓(xùn)練：深吸氣數(shù)秒鐘，要求患兒盡最大努力擴(kuò)胸后，再用力呼氣，3～5次/天，每次10～15 min。c.吹氣球訓(xùn)練：讓患兒取坐位，首先用力吸氣，然后將肺內(nèi)氣體盡可能的吹入氣球內(nèi)，使氣球逐步吹得越來(lái)越大。d.有效咳嗽訓(xùn)練[5]：為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)肺炎的發(fā)生，術(shù)前指導(dǎo)患兒先深吸氣，然后在吸氣末屏氣2～3 s，再突然用力咳嗽，通過(guò)胸廓振動(dòng)將氣道內(nèi)的痰液咳出。本組患兒經(jīng)過(guò)上述方法訓(xùn)練2～3周后，用力肺活量（FVC）、第一秒時(shí)間肺活量（FEV1）由術(shù)前同齡預(yù)期值的40%～80%增加到同齡預(yù)期值的80%～100%，從而能夠適合手術(shù)治療。③心理護(hù)理：由于先天性半椎體畸形導(dǎo)致脊柱畸形，并引起胸廓畸形及剃刀背畸形，使患兒產(chǎn)生形體上的自卑心理，多表現(xiàn)為膽小和內(nèi)向，同時(shí)本組患兒年幼，認(rèn)知力差，對(duì)陌生的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員心存恐懼，不能很好地配合。護(hù)理人員從患兒感興趣的事情開始與之交談，根據(jù)不同年齡患兒的認(rèn)知水平，結(jié)合做游戲、講童話等，來(lái)消除其陌生感、恐懼心理。家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)的安全性、效果及術(shù)后身高的影響也有不同程度的擔(dān)憂，護(hù)理人員應(yīng)時(shí)向患兒家屬講解先天性脊柱側(cè)凸的相關(guān)知識(shí)，讓患兒及家屬知道手術(shù)不僅能取得較好的即刻矯形、改善現(xiàn)在的外觀，還可防止畸形進(jìn)一步的加重從而影響心肺功能，最后展示本科以往病例的手術(shù)前后照片、介紹本科室的技術(shù)力量，消除其心中的疑慮及恐懼，從而讓患兒及家屬積極配合各項(xiàng)治療及護(hù)理操作。④脊柱柔韌性及牽引的護(hù)理：術(shù)前3～4周即開始脊柱柔韌性及牽引的護(hù)理。本組患兒采用脊柱反向折彎訓(xùn)練及懸吊牽引，以使背部的肌肉及韌帶松弛，利于增加術(shù)中的矯形效果。懸吊牽引的方法為：讓患兒雙手抓住單杠或橫梁，雙足完全懸空，利用自身的重量牽引脊柱，每次懸吊1～3 min，然后平臥休息10～15 min，每天多次訓(xùn)練[6]。此方法讓患兒在家中進(jìn)行，每3 d電話隨訪1次，了解牽引效果并給予鼓勵(lì)指導(dǎo)。脊柱反向折彎方法為：讓患兒側(cè)臥，在脊柱凸側(cè)的最高處墊較厚的軟枕，讓脊柱盡可能的向凹側(cè)彎曲，通過(guò)體位來(lái)牽拉凹側(cè)攣縮的軟組織，10～20分鐘/次，3～5次/天，使肌肉產(chǎn)生不平衡收縮對(duì)矯正脊柱畸形有利；或者采用仰臥位，在后凸最高處墊軟枕，盡力使脊柱前屈。訓(xùn)練中家長(zhǎng)注意保護(hù)患兒，避免暴力造成肌肉拉傷，最為重要的是避免壓瘡。本組患兒鍛煉后均未訴不適。⑤喚醒練習(xí)：?jiǎn)拘褜?shí)驗(yàn)是在麻醉下避免發(fā)生截癱最重要的試驗(yàn)方法之一，需在術(shù)中使用，讓患兒在術(shù)中活動(dòng)雙腳或雙腳趾，以確認(rèn)雙下肢能否活動(dòng)、脊髓未損傷。所以術(shù)前對(duì)能夠配合的患兒進(jìn)行預(yù)演練習(xí)。具體方法：術(shù)前告知患兒術(shù)中會(huì)減淺麻醉，讓其能夠準(zhǔn)確的分清左右及上下的關(guān)系；然后讓患兒反復(fù)聽指令進(jìn)行握左拳、握右拳、抬左腿、抬右腿、跖曲左踝關(guān)節(jié)、跖曲右踝關(guān)節(jié)、背伸左踝關(guān)節(jié)、背伸右踝關(guān)節(jié)及活動(dòng)足趾的動(dòng)作。本組患兒經(jīng)反復(fù)練習(xí)，均能完成術(shù)中的相關(guān)指令，從而讓手術(shù)醫(yī)師正確的判斷支配活動(dòng)部位的脊髓、神經(jīng)是否有損害。

2.2 術(shù)后護(hù)理

①體位護(hù)理：由于本組患者年齡較小，患兒無(wú)論是蘇醒還是清醒，都會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)和掙扎，極易扭動(dòng)軀干，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，因此體位護(hù)理非常重要。我們采用特定的支具固定患兒的軀干，使支具與軀干緊密合適的接觸，保持胸腰椎一體。術(shù)后麻醉清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)；完全清醒后，每2～3 h翻身1次。 翻身時(shí)一手放在肩部、一手放在臀部，直線翻身以防止脊柱扭曲。背部放置靠墊維持身體冠狀面與床面呈45°。由于皮膚容易受壓，術(shù)后常規(guī)給予臥氣墊床。定期擦浴，保持患兒皮膚清潔干燥。待病情允許后，指導(dǎo)家長(zhǎng)將患兒與支具一起平托抱起，避免斜抱。同時(shí)改善全身營(yíng)養(yǎng)情況加強(qiáng)支持療法。②生命體征的監(jiān)測(cè)：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度的變化。出現(xiàn)心率較快時(shí)，分析心率快的原因，本組患者由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷較大，容易導(dǎo)致低血容量，本組出現(xiàn)3例心率較快、合并尿少，我們立即給予加快輸液速度，配合醫(yī)師給予膠體及輸血后，心率及尿量正常。引起心率快的原因還有疼痛的刺激，本組1例術(shù)后持續(xù)心率>140次/分鐘，檢查血常規(guī)及中心靜脈壓正常，給予靜脈止痛泵后，心率下降到120次/分鐘以下。持續(xù)吸氧防止缺氧，給予3 L/min，保持血氧飽和度在90%～95%以上，為預(yù)防腎前性缺血誘發(fā)腎功能衰竭，記錄患兒24 h出入量，保持每小時(shí)尿量＞50 mL。③電解質(zhì)紊亂護(hù)理：由于該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)中樞神經(jīng)刺激大、出血多等應(yīng)激因素，導(dǎo)致刺激下丘腦-神經(jīng)垂體軸，引起抗利尿激素分泌過(guò)度，形成稀釋性低鈉血癥的電解質(zhì)紊亂[7]，所以應(yīng)注視飲食及患者的神志情況。本組有1例患兒術(shù)后第4天出現(xiàn)頭疼、嗜睡，急查血鈉124 mmol/L，遵醫(yī)囑給予濃氯化鈉治療，2 d后血鈉恢復(fù)正常。需要注意的是靜脈輸入濃氯化鈉液體時(shí)，應(yīng)選擇近心端的粗大靜脈，因?yàn)闈饴然c液體易引起血管內(nèi)膜的損害，同時(shí)輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防濃氯化鈉液體外滲導(dǎo)致局部疼痛。我們控制濃氯化鈉液體的滴速在30～50滴/分鐘，以避免發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘改變[8]。④脊髓神經(jīng)系統(tǒng)觀察：半椎體切除、矯形術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是截癱，術(shù)中過(guò)度牽拉脊髓及術(shù)后處理不當(dāng)，均可造成脊髓、神經(jīng)的損傷。術(shù)后3～5 d為脊髓水腫高峰期，因此需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒四肢活動(dòng)情況，讓患兒主動(dòng)活動(dòng)四肢，記錄下肢活動(dòng)、感覺、肌力的變化并與術(shù)前對(duì)比，如發(fā)現(xiàn)肢體肌力下降、感覺變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并采取預(yù)防措施，對(duì)不能準(zhǔn)確描述的患兒，更為嚴(yán)密觀察其臥床時(shí)活動(dòng)的情況。本組有2例患兒分別于術(shù)后第2天、第5天訴說(shuō)雙下肢較術(shù)前酸沉麻木加重，回報(bào)醫(yī)師后及時(shí)給予5%葡萄糖250 mL加地塞米松15 mg靜脈輸入，1次/天；5%葡萄糖200 mL加七葉皂甙針10 mg靜脈輸入，2次/天。2～3 d后下肢麻木癥狀消失。⑤切口及引流管的護(hù)理：由于患兒佩戴支具，需將引流管穿過(guò)支具后固定，并且通過(guò)支具開窗處觀察切口有無(wú)紅腫、滲液等情況。引流管必須保持通暢，引流管位置不得高于身體平面，避免硬膜外血腫的發(fā)生。記錄引流液的顏色、量，引流管一般在術(shù)后24～48 h拔出。若引流液顏色淡紅或清亮，則為腦脊液漏。本組2例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)局部加壓、頭低腳高體位等處理后愈合。⑥康復(fù)功能鍛煉：康復(fù)功能鍛煉是患兒恢復(fù)的基礎(chǔ)。術(shù)后即刻讓患兒活動(dòng)四肢，包括握拳、背伸踝部；術(shù)后第1天指導(dǎo)患兒行雙下肢直腿抬高練習(xí)及踝部的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，10分鐘/次，3次/天，根據(jù)患兒的耐受程度逐步增加訓(xùn)練的時(shí)間。第2天行四肢的各關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能活動(dòng)，做到“除了脊柱不動(dòng)，哪里都可以活動(dòng)”?？祻?fù)功能鍛煉應(yīng)在無(wú)痛情況下進(jìn)行，護(hù)士經(jīng)常鼓勵(lì)患兒，增強(qiáng)其信心。拆線后即可讓患兒佩戴支具在家人陪同下做行走活動(dòng)，但是避免做軀體扭轉(zhuǎn)、彎腰等動(dòng)作?；顒?dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，按照坐起→床旁坐立→床旁站立→室內(nèi)行走的順序進(jìn)行。

3 出院指導(dǎo)

半椎體切除矯形術(shù)后獲得骨性融合才是保持矯形效果的關(guān)鍵[9]，所以支具固定胸腰椎需要2～3個(gè)月以上，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查隨訪，直到X線片顯示骨性融合為止，除淋浴、睡眠外，其他時(shí)間均需佩戴支具。出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)骨質(zhì)的愈合，多食高蛋白、高維生素食品。

4 討 論

由于胸腰段半椎體畸形導(dǎo)致的脊柱側(cè)后凸畸形是進(jìn)展型的，而可以用支具治療的只占5%～10%，所以手術(shù)仍然是最根本的治療方法[9]，如不盡早手術(shù)治療，不僅會(huì)出現(xiàn)畸形快速進(jìn)展帶來(lái)的各種并發(fā)癥，還可出現(xiàn)因形體畸形導(dǎo)致的患兒內(nèi)向、自卑等心理問題。一期后路半椎體切除、椎弓根內(nèi)固定、矯形術(shù)具有較好的三維矯形效果，且融合節(jié)段短，手術(shù)效果滿意。但是該手術(shù)技術(shù)難度高，且存在較大的危險(xiǎn)性，所以術(shù)前做好心理護(hù)理、脊柱柔韌性訓(xùn)練、肺功能的訓(xùn)練及各項(xiàng)準(zhǔn)備，術(shù)后保持正確體位、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并及時(shí)處理不穩(wěn)定的情況、觀察記錄脊髓神經(jīng)功能變化、注意切口及引流情況、加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理、積極的康復(fù)功能訓(xùn)練及支具的正確佩戴，是手術(shù)成功的重要保證。護(hù)理人員不僅僅要掌握脊柱手術(shù)的常規(guī)護(hù)理，還需要熟練的掌握各種特殊情況的護(hù)理及處置，加強(qiáng)責(zé)任感，才能預(yù)防、及時(shí)處理各種并發(fā)癥，讓患者及其家屬對(duì)手術(shù)的效果滿意，達(dá)到使患者早日康復(fù)出院的目的。

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1671-8194（2014）23-0313-03