嚴重骨盆骨折急診應用外固定架治療的研究

王宏家 于連有 朱玉輝 李曉華 孟祥鳳

（吉化集團公司總醫(yī)院骨科，吉林 吉林 132021）

嚴重骨盆骨折急診應用外固定架治療的研究

王宏家 于連有 朱玉輝 李曉華 孟祥鳳

（吉化集團公司總醫(yī)院骨科，吉林 吉林 132021）

目的探討應用外固定架急診外固定治療嚴重骨盆骨折的方法及療效。方法應用外固定架急診手術(shù)治療嚴重骨盆骨折19例，交通傷11例，墜落傷5例，擠壓傷3例。結(jié)果1例死于合并顱腦損傷，其余18例均獲得隨訪，隨訪時間8～26個月，平均14.3個月。4例二次手術(shù)行內(nèi)固定治療。骨折均愈合良好，無骨盆傾斜、雙下肢不等長（>2 cm）、下肢深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。Majeed功能評分：優(yōu)12例，良4例，可2例，優(yōu)良率88.89%。結(jié)論急診應用外固定架治療嚴重骨盆骨折方法簡單、手術(shù)時間短，基本無出血、無明顯副損傷，對穩(wěn)定骨盆環(huán)、控制出血、提高復蘇率、防止后期畸形的具有重要意義。

骨盆骨折；外固定架；急診手術(shù)

骨盆骨折占全身骨折的4.21%[1]，占骨折住院患者的1.5%～4.8%，其中3.9%～7.5%為高能量損傷所致，休克發(fā)生率高達19%～50%，病死率高至5%～20%[2]。Simonian等[3]報道，創(chuàng)傷早期應用外固定術(shù)，使病死率從22%降到8%。我科自2007年1月至2010年12月急診應用外固定架治療嚴重骨盆骨折19例，病例資料完整，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，均為本院2007年5月至2011年4月骨盆骨折中急診24 h內(nèi)應用外固定架治療的患者。其中：男13例，女6例，年齡22～54歲，平均42.3歲。依據(jù)骨盆骨折Young's分類：APC型10例、LC型4例、VS型3例、CM型2例。合并傷：神經(jīng)損傷1例，直腸損傷1例，尿道損傷2例，腹部臟器損傷4例，顱腦損傷3例；19例患者中合并休克者8例。入院后經(jīng)骨盆前后位片、骨盆出入口檢查后確診，其中6例病情穩(wěn)定后行三維重建CT檢查。所選病例均在24 h內(nèi)使用外固定架急診手術(shù)治療，其中4例2周內(nèi)二次手術(shù)行內(nèi)固定治療。

1.2 方法

①急救：所有來院患者在急診科詢問病史、監(jiān)測生命體征、快速查體按創(chuàng)傷嚴重程度分級實行相應的搶救治療措施。對于危重者按Mcmurtry等[2]提出的ABCDEF（通暢呼吸道、止血擴容、過度通氣、應用腎上腺皮質(zhì)激素、診斷性腹腔穿刺及灌洗、注意尿路損傷、骨折制動）救治方案進行；開放性骨折者按上述程序處置同時采取一堵、二壓、三固定原則處理[4]；對骨盆大出血者盡量在黃金1 h內(nèi)[5]應用骨盆填塞與動脈造影放射性介入選擇性栓塞相結(jié)合止血方法；對腹腔臟器損傷，在抗休克的基礎上早期探查；會陰撕裂傷予徹底清創(chuàng)；合并的直腸損傷急診行造瘺治療；陰道和泌尿系統(tǒng)損傷行一期修補；顱腦損傷及上述合并傷請相關(guān)科室協(xié)作治療。②骨折外固定：19例患者中10例在手術(shù)室進行，9例在搶救室床頭進行。具體方法：選擇局部麻醉，髂前上棘近端一橫指處（約1.5 cm）髂嵴內(nèi)外板中心點，尖刀戳一小口（0.5～1.0 cm），用直徑2.5 cm鉆頭鉆孔，后直接擰入直徑4.0 mm或4.5 mm半螺紋固定針。沿髂嵴向前或向后定點，距離約3 cm依次鉆孔、并擰入第2枚固定針（必要時擰入第3枚固定針）；同法在對側(cè)穿入2枚或3枚固定針，兩側(cè)裝上外固定架，擰緊后復位，裝上連接桿。開書樣骨折予適當加壓，關(guān)書樣骨折予適當撐開，CM和VS型結(jié)合下肢骨牽引。擰入固定針時注意控制方向，與人體矢狀面成25°～40°，使固定針在髂骨內(nèi)外骨板之間，深度5～6 cm。不確定者C型X線機透視糾正。

2 結(jié) 果

18例在入院后24 h內(nèi)行外固定架固定術(shù)。手術(shù)時間為20～35 min，術(shù)中針孔出血最多的約50 mL。4例外固定術(shù)后2周內(nèi)行內(nèi)固定術(shù)。除1例在傷后28 h死于顱腦損傷外，其余所有病例均救治成功。隨訪時間8～26個月，平均14.3個月。2例在術(shù)后發(fā)生針道感染。隨訪無骨盆傾斜、雙下肢不等長（>2 cm）、下肢深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。骨折均達到骨性愈合。Majeed功能評分，優(yōu)12例，良4例，可2例，優(yōu)良率88.89%。

3 討 論

骨盆骨折最嚴重的并發(fā)癥是失血性休克，本組19例嚴重骨盆骨折的病例中有8例發(fā)生失血性休克，Sriussadaporn等[6]報道相符。嚴重骨盆骨折出血來源主要是髂內(nèi)動脈分支損傷所致，同時存在海綿狀骨出血、盆壁靜脈叢出血，這是造成骨盆骨折患者血流動力學不穩(wěn)重要原因，故及時有效地止血和補液是骨盆骨折患者搶救治療成功的關(guān)鍵。雖然有報道稱應用骨盆填塞與動脈造影放射介入選擇性栓塞相結(jié)合止血方法是一個有效的止血策略[4]，也有人認為床頭動脈造影介入栓塞較行雙側(cè)或單側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎或出血部位修補的止血方法療效滿意，降低病死率[7]，但嚴重的不穩(wěn)定的骨折單純上述措施搶救成功率仍不滿意，骨折處松質(zhì)骨面的持續(xù)滲血、骨盆腔因骨折容積的擴大、檢查和治療搬動患者導致的二次損傷和出血等因素的存在使早期固定成為必然。不穩(wěn)定性骨折非手術(shù)治療有50%遺留明顯并發(fā)癥，包括疼痛、跛行、神經(jīng)損傷等，遠期并發(fā)癥達57%，已被Henderson[8]證實；而Matta等[9]研究發(fā)現(xiàn)，通過固定手術(shù)治療的滿意率達96%。

一般不提倡早期行切開復位內(nèi)固定術(shù)，這種手術(shù)必須在休克糾正、重要臟器損傷修復后經(jīng)一定術(shù)前設計和良好的麻醉下才能進行，時間上不利于急診搶救，并且最重要的是可能加重病情，從而危及生命，違反DC原則[10]。有人認為應用骨盆兜或止血兜也能在骨盆制動固定中起到重要一作用，但是這種治療只能是一種臨時措施，多用于急診室至?？撇》康霓D(zhuǎn)運或處理嚴重并發(fā)癥手術(shù)之前的止血措施。

急診外固定架治療嚴重骨盆骨折的優(yōu)點在于[11,12]：①局麻下操作、損傷小、并發(fā)癥少、基本無出血、手術(shù)時間短，一般可在20～30 min內(nèi)完成；②固定相對可靠，可較好的恢復骨盆的完整性穩(wěn)定性；③可迅速縮小盆腔的容積、增加盆腔內(nèi)壓力，減少出血；④減少不穩(wěn)定骨折的繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥，并且有利于搶救過程中的搬運和其他重要臟器損傷的快速搶救；⑤當并發(fā)癥糾正后或患者狀態(tài)平穩(wěn)后，外固定架仍可糾正，以便使骨折達到良好復位，減少畸形率和致殘率；⑥可作為最終治療手段，也可用于臨時固定，待病情平穩(wěn)后對骨折二期手術(shù)內(nèi)固定。外固定架的主要不足之處是對VS和CM型骨折的復位和固定不慎滿意，可能不能完全作為一種最終的治療措施，需輔助下肢牽引或者二期行內(nèi)固定治療；針道感染、固定針松動、置針點骨折也常見。針道感染是外固定架最常見的并發(fā)癥，但并不影響外固定架的治療效果。本組2例雖然發(fā)生針道感染、但在搶救治療期外固定已經(jīng)充分發(fā)揮作用，并且針道感染的治療較容易，遠期效果仍良好。固定針松動和置針點骨折與穿刺技術(shù)直接相關(guān)，個人報導不一，不能成為放棄外固定的原因。

早期對骨盆進行復位、固定、及時有效控制進一步出血現(xiàn)已得到廣泛共識。任前貴等[10]認為循環(huán)穩(wěn)定、MBP>70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、尿量>50 mL/h、意識好轉(zhuǎn)等標志休克初步糾正時是對骨盆骨折行固定的時機。我們認為骨盆外固定應和休克治療同期進行，必須在“新黃金1 h”[13]內(nèi)完成，以提高搶救成功率。王東明[14]認為急診復蘇期任何類型的不穩(wěn)定骨盆骨折均是急診外固定架固定適應證，我們的經(jīng)驗是：除髂骨翼骨折之外的不穩(wěn)定骨折和高齡患者骨折才適合行外固定架固定。必須承認嚴重骨盆骨折的治療需要良好的多科合作，及時、有效的控制出血、抗休克、處理重要臟器損傷是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，而外固定架的急診應用在嚴重骨盆骨折的搶救治療中具有不可忽視的重要作用，同時也是骨盆骨折患者遠期功能恢復的主要手段，在嚴重骨盆骨折治療中具有獨特的優(yōu)越性。近年來改良后的骨盆外固定架和新的碳纖維材料[15]的應用更加簡化了安裝、操作更簡單，更加便于急癥、危癥的搶救，為骨盆骨折的治療提出了一個更新的理念。

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