植物狀態(tài)患者的腦電生理監(jiān)測在司法鑒定和醫(yī)療決策中的應(yīng)用價值

石亞偉 周新平 秦 政 宋曉麗 郭小立

1)河南焦作市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科 焦作 454000 2)河南焦作市龍?jiān)磁R床司法鑒定中心 焦作 454000

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植物狀態(tài)患者的腦電生理監(jiān)測在司法鑒定和醫(yī)療決策中的應(yīng)用價值

石亞偉1)周新平1)秦 政1)宋曉麗1)郭小立2)

1)河南焦作市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科 焦作 454000 2)河南焦作市龍?jiān)磁R床司法鑒定中心 焦作 454000

目的 探討植物狀態(tài)(vegetative state，VS)患者的腦電生理監(jiān)測在司法鑒定和醫(yī)療決策中的應(yīng)用價值。方法 通過對34例臨床確診為VS患者進(jìn)行腦電生理連續(xù)監(jiān)測，分析其腦電圖構(gòu)型特征，進(jìn)行腦功能評估和預(yù)后判定，指導(dǎo)臨床司法鑒定和醫(yī)療決策。結(jié)果 本組25例(73.53%)EEG表現(xiàn)為各導(dǎo)廣泛彌漫性中高幅不規(guī)則慢波，以δ波為主調(diào)節(jié)律，混有多形性θ波，a波基本消失，頻率及波幅差異較大。9例(26.47%)EEG表現(xiàn)為低至中高波幅a節(jié)律為主，可伴有多形性的δ、θ波。7例(20.59%)EEG表現(xiàn)雙側(cè)半球或一側(cè)半球的某些區(qū)域陣發(fā)性出現(xiàn)尖波、棘波及棘慢綜合波。4例(11.76%) 通過聲、光及疼痛刺激，觀察到刺激后的腦電反應(yīng)表現(xiàn)為各波段絕對功率增高，以δ、θ波增高明顯。結(jié)論 通過分析VS患者的腦電生理構(gòu)型特征，判斷腦功能受累的程度，評估其腦功能恢復(fù)的可能性，對指導(dǎo)司法鑒定和醫(yī)學(xué)決策具有一定的意義。

植物狀態(tài)；腦電圖；司法鑒定；醫(yī)療決策

隨著現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的飛速發(fā)展，急診危重病人的搶救成功率明顯提高，植物狀態(tài)(VS)病人日益增多，在涉及人身損害賠償?shù)脑V訟賠償案件中，大多數(shù)VS病人需要進(jìn)行司法鑒定，腦電圖作為一種無創(chuàng)精確的腦功能檢查方法，具有安全、簡便、可連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)[1]，分析其腦電圖構(gòu)型特征，判斷其腦功能受損程度，為司法鑒定提供幫助。我院臨床司法鑒定中心2006—2012年對34例要求司法鑒定的VS患者連續(xù)進(jìn)行腦電生理監(jiān)測，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例VS患者中男19例，女15例；年齡16～75歲，平均41.6歲。外傷時間3～25個月，平均6.4個月。其中車禍導(dǎo)致重型顱腦損傷22例，頭部重物打擊傷3例，高處墜落傷4例，電擊傷2例，意外傷害3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令者；能自動睜眼或刺激下睜眼；有睡眠一覺醒周期；可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動；不能理解和表達(dá)語言；保持自主呼吸和血壓；丘腦下部和腦干功能基本保存。VS持續(xù)1個月以上者，即可診斷PVS。檢查前排除近3 d使用影響腦功能判斷的藥物(如鎮(zhèn)靜藥)。

1.3 方法 患者辦理入院手續(xù)，查三大常規(guī)、血糖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)及肝腎功能。查頭顱CT或MRI，記錄患者的生命體征。腦電生理監(jiān)測儀器采用上海諾誠公司的視頻腦電監(jiān)測儀，按國際10～20系統(tǒng)放置頭皮電極，電極用導(dǎo)電膏固定于頭皮上，并用彈力帽或繃帶加以固定，雙側(cè)耳根為參考電極。分別用單、雙極導(dǎo)聯(lián)描記，監(jiān)測24～36 h，必要時延長時間或反復(fù)描記。要求環(huán)境安靜，操作規(guī)范，不能閉眼者用清潔黑布輕蓋雙眼，記錄期間盡量減少外界干擾。所有患者均加用聲、光及痛覺等刺激試驗(yàn)，詳細(xì)記錄刺激前后EEG的變化。

2 結(jié)果

本組25例(73.53%)EEG表現(xiàn)為各導(dǎo)廣泛彌漫性中高幅不規(guī)則慢波，以δ波為主調(diào)節(jié)律，混有多形性θ波，a波基本消失，頻率及波幅差異較大，為完全失律性EEG。9例(26.47%)EEG表現(xiàn)為低至中高波幅a節(jié)律為主，可伴有多形性的δ、θ波。7例(20.59%)EEG表現(xiàn)雙側(cè)半球或一側(cè)半球的某些區(qū)域陣發(fā)性出現(xiàn)尖波、棘波及棘慢綜合波。4例(11.76%) 通過聲、光及疼痛刺激，觀察到刺激后的腦電反應(yīng)，表現(xiàn)為各波段絕對功率都增高，以δ、θ波增高程度顯著。6例腦干損傷患者的EEG與正常覺醒者有分布相似的a波節(jié)律，彌漫性分布各區(qū)，額區(qū)更明顯，無調(diào)幅現(xiàn)象，痛覺及聲光刺激節(jié)律無明顯變化。2例電擊傷患者腦電活動早期呈病理性靜息狀態(tài)，后經(jīng)治療后出現(xiàn)彌漫性δ波和θ波，波幅持續(xù)較低，痛覺及聲、光刺激EEG也無明顯變化。

3 討論

由于VS是一種特殊類型的意識障礙，在涉及人身損害賠償?shù)脑V訟案件中，往往需要通過司法鑒定確定其傷殘等級、醫(yī)療護(hù)理依賴程度和后續(xù)治療決策。腦電生理連續(xù)監(jiān)測作為一種精確的腦功能檢查方法，在司法鑒定中頗為重視，通過分析其特有的腦電圖構(gòu)型特征，對VS患者的腦功能受累程度和預(yù)后進(jìn)行判定[3]，作為指導(dǎo)司法鑒定和醫(yī)療決策中的有力證據(jù)。

本組大部分VS患者的EEG表現(xiàn)為各導(dǎo)廣泛彌漫性中高幅不規(guī)則慢波，以δ波為主調(diào)節(jié)律，混有多形性θ波，a波基本消失，頻率及波幅差異較大，為完全失律性EEG，聲、光、疼痛刺激及有無睡眠腦電活動均無變化，這種腦電活動多與腦干上行激活系統(tǒng)受損及大腦皮質(zhì)廣泛性損害有關(guān)，如果δ和θ波的波幅越低，周期越長，則損害越嚴(yán)重[4]。腦組織損害嚴(yán)重的區(qū)域，則該區(qū)慢波則占明顯優(yōu)勢。如一側(cè)半球或某些區(qū)域出現(xiàn)棘波或(和)棘慢綜合波，提示該部位可能為癲癇灶。腦干損傷的VS患者，因損害了丘腦后部非特異性投射系統(tǒng)及腦干被蓋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腦干至皮質(zhì)的上、下行通路受累，其殘存的功能活動尚能維持神經(jīng)元的某些生物電節(jié)律，卻不足以維持意識的清醒狀態(tài)，可呈現(xiàn)出a昏迷，經(jīng)過治療后復(fù)查EEG，如腦電活動無變化則提示預(yù)后較差。電擊傷導(dǎo)致的VS患者EEG早期呈病理性靜息狀態(tài)，后期表現(xiàn)為彌漫性δ波和θ波，波幅低平。經(jīng)治療后如波幅增高，頻率增快、證明病情可能向好的方向發(fā)展。本組病人均通過聲、光及疼痛依次刺激病人，觀察刺激前后的腦電活動，30例病人腦電活動無變化，4例表現(xiàn)各波段絕對功率增高，以δ、θ波增高明顯，提示皮層或皮層下功能損害相對較輕，其意識恢復(fù)的可能性增高，所以刺激后EEG的反應(yīng)性與其意識的恢復(fù)密切相關(guān)[5]。

在臨床司法鑒定活動中，必須遵循科學(xué)、客觀、公正的原則，對案件事實(shí)負(fù)責(zé)，對法律負(fù)責(zé)。有些VS患者臨床表現(xiàn)較差，但預(yù)后較好，所以簡單的臨床檢驗(yàn)對VS患者的診斷和預(yù)后判斷價值不大[6]。通過動態(tài)的腦電生理監(jiān)測，了解腦組織病損的部位和損害程度，判斷腦功能，判定其傷殘程度。通過外界刺激觀察腦電活動的反應(yīng)，評估其腦功能恢復(fù)的可能性，作為是否治療終結(jié)的依據(jù)[7-8]。對有癲癇發(fā)作及發(fā)作傾向的VS患者尤為重要，可做出正確的診斷以及是否需要特殊藥物治療依賴(如抗癲癇藥物)。對VS患者的EEG反應(yīng)性的進(jìn)行綜合分析，對于有恢復(fù)可能的病人，建議繼續(xù)采取積極的方法進(jìn)行治療，一方面增加患方家屬的信心，另一方面讓更多VS患者獲得促醒的機(jī)會。

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(收稿2013-07-11)

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