范仕兵 李 驥 劉明東

重慶三峽中心醫(yī)院腦外科 重慶 404000

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有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦外傷中的應(yīng)用

范仕兵 李 驥 劉明東

重慶三峽中心醫(yī)院腦外科 重慶 404000

目的 探討有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型顱腦外傷患者救治的意義。方法 從107例顱腦外傷的患者中篩選出68例重型者，并隨機(jī)分為試驗組和對照組，各34例。試驗組34例患者均入院24 h內(nèi)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果控制顱內(nèi)壓，適時采取藥物或手術(shù)治療。對照組未進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。比較2組患者的病死率。結(jié)果 對照組34例重型顱腦外傷患者中，死亡27例，病死率79.41%。試驗組中，死亡12例，病死率35.29%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測能降低患者的病死率，提高生存率。

顱腦損傷；有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測；病死率

顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)壓(ICP)增高是造成病情急劇惡化以及死亡的原因之一[1]，因此時時了解顱內(nèi)壓變化并適時采用藥物或者手術(shù)治療可避免顱內(nèi)壓增高造成腦組織不可逆損傷。為探討持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦外傷中的應(yīng)用意義，我科2009-04—2012-03，共收集107例顱腦外傷患者，其中68例重型者納入研究范圍。具體研究分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的68例重型患者中男42例，女26例；年齡15～72歲，平均(35.21±6.08)歲。其中交通事故39例，高處墜落傷18例，其他原因致傷11例；一部分患者有嚴(yán)重合并傷或一般合并傷，但經(jīng)處理后對此次研究無影響；GCS 3～8分(其中3～5分45例，6～8分23例)；創(chuàng)傷類型為：廣泛腦挫裂傷25例，腦挫裂傷伴出血11例，外傷性硬膜外出血13例，硬膜下出血10例，伴有原發(fā)性腦干損傷9例。住院時間3～128 d，平均(21.51±19.12)d。

1.2 分組及監(jiān)測方法 68例患者按數(shù)字法隨機(jī)分為試驗組與對照組，每組各34例。2組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。試驗組34例患者均入院24 h內(nèi)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，其方法：選擇額角作為穿刺點，利用側(cè)腦室導(dǎo)管測壓法，采用硅膠引流管置入側(cè)腦室內(nèi)，接口處用三通開關(guān)連接傳感器和腦室外引流裝置，傳感器連接太空監(jiān)護(hù)儀壓力模塊，調(diào)零后監(jiān)護(hù)儀顯示壓力參數(shù)和壓力波形。留置時間3～14 d，平均(4.61±3.13)d。依據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果施行相應(yīng)治療，去除引起顱內(nèi)壓增高的誘因，如：體位、發(fā)熱、吸痰、呼吸困難、頸部靜脈回流不暢等。然后針對ICP>20 mmHg的患者給予脫水藥物治療，顱內(nèi)壓下降不理想或降壓后短時間又上升的患者復(fù)查CT，若出現(xiàn)血腫或腫脹明顯的即刻行手術(shù)治療清除血腫或挫傷的腦組織，術(shù)中若出現(xiàn)顱內(nèi)壓較高、腦水腫顯著或有可能在術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓更高的患者應(yīng)行去骨瓣減壓。對照組進(jìn)行常規(guī)脫水治療，預(yù)防感染及上消化道出血等治療。脫水藥物的使用根據(jù)腰穿壓力、骨窗壓力或CT片示腦水腫情況進(jìn)行調(diào)整。

1.3 ICP評定標(biāo)準(zhǔn)及療效評價

1.3.1 ICP評定標(biāo)準(zhǔn)[2]：①正常：ICP<15 mmHg；②輕度增高：ICP 15～20 mmHg；③中度增高：ICP 20～40 mmHg；④重度增高：ICP >40 mmHg。

1.3.2 療效評定：2組患者病死率。

2 結(jié)果

對照組34例患者中死亡27例，病死率79.41%。試驗組中5例在監(jiān)測過程中結(jié)果提示病情進(jìn)展及時采取手術(shù)治療，2例未搶救成功死亡；單純行血腫清除術(shù)7例，死亡2例；血腫清除伴去骨瓣減壓14例，死亡6例；8例未行手術(shù)，死亡2例。共死亡12例，病死率35.29%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測能降低患者的病死率，提高生存率。

3 討論

顱腦外傷是臨床常見的神經(jīng)外科急癥，其中重型患者占20%左右[3]。目前治療策略主要是改善內(nèi)環(huán)境、避免繼發(fā)損傷，促進(jìn)患者自身的恢復(fù)[4]。顱腦損傷后引起的顱內(nèi)壓增高是造成顱腦再損傷的重要因素，因此及時監(jiān)控并發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓的變化同時做出相應(yīng)處理以降低顱內(nèi)壓非常重要。有報道稱腦室內(nèi)型顱內(nèi)壓監(jiān)測被稱為顱內(nèi)壓監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，準(zhǔn)確度高，取得滿意效果。

有創(chuàng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測可指導(dǎo)脫水藥物的使用，避免過度使用引起腎臟損害和電解質(zhì)紊亂加重，或該使用時未及時使用，造成腦水腫加重，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命[6]。當(dāng)然應(yīng)用脫水藥物必須要除外在因素引起的顱內(nèi)壓增高，如體位、發(fā)熱、吸痰、呼吸困難、頸部靜脈回流不暢等。如果顱內(nèi)壓仍未降至正常，則使用藥物降壓。同時有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在判斷手術(shù)時機(jī)方面，CT檢查有所不及。本研究中，5例在監(jiān)測過程中結(jié)果提示病情進(jìn)展及時采取手術(shù)治療，挽救3例患者生命。

經(jīng)分析，ICP越高，GCS越低，昏迷程度也越深，說明ICP的增高對大腦功能影響明顯，ICP的升高與GCS呈一定的負(fù)相關(guān)[7-9]。預(yù)后良好的大多都是術(shù)后顱內(nèi)壓正?；蜈呌谡５幕颊?；當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)灌注壓<60 mmHg時，提示動脈壓過低，大多顱內(nèi)壓重度增高患者屬于此類，腦組織基本處于無灌注狀態(tài)，預(yù)后差。中度增高的患者只要我們及時采取藥物或手術(shù)治療，去除病因，大部分患者也能夠得到很好預(yù)后。有報道ICP>45 mmHg時，顱內(nèi)組織腫脹明顯，預(yù)后差，若ICP持續(xù)>60 mmHg，病死率可達(dá)到100%[10]。

在研究中有這樣的體會：行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的過程中，我們應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行全程無菌操作，室管膜抗感染能力差，一旦發(fā)生室管膜炎，后果將很嚴(yán)重。腦室引流也不應(yīng)過久，過久會增加感染的機(jī)會。顱內(nèi)壓緩解后立即拔出，在拔出前夾閉引流管1～2 d，觀察病情變化，若病情平穩(wěn)，無顱內(nèi)壓增高情況方可拔管?？傊?，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測能降低患者的病死率，提高生存率，提倡推廣使用。

[1] Tisdall MM，Smith M.Multimodal monitoring in traumatic brain injury：current status and future directions[J].Br J Anaesth,2007,99(1):61-67.

[2] 施棟良,董吉榮,蔡學(xué)見,等.術(shù)中顱內(nèi)壓監(jiān)測在治療重癥顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J].中國神經(jīng)外科雜志,2012,28(2)：116-118.

[3] Hesdorffer DC，Ghajar J.Marked improvement in adherence to traumatic brain injury guidelines in United States trauma centers[J].J Trauma,2007,63(4):841-847.

[4] 白吉偉,李京生,劉佰運,等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009,25(4)：317-320.

[5] Smith M. Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury[J]. Anesthesia and Analgesia, 2008, 106(1):240-248.

[6] Leonardo R, Shankar G, Claudia SR.Management of intracranial hypertension[J]. Neurol Clin, 2008,26(2):521-541.

[7] 李亞明,閆光輝.顱內(nèi)血腫術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(17)：88-89.

[8] 金科,褚榮濤.重型顱腦損傷后腦溫與顱內(nèi)壓的監(jiān)測及意義[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(10):625-627.

[9] Kincaid MS, Lam AM. Monitoring and managing intracranial pressure[J]. Critical Care Nrurology,2006,12(1):93-108.

[10] 王玉海,楊理坤,蔡學(xué)見,等.控制減壓治療重型、特重型顱腦傷[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010,26(4)：819-822.

(收稿2013-08-12)

The application value of invasive monitoring of intracranial pressure in severe craniocerebral trauma.

FanShibing，LiJi，LiuMingdong.

DepartmentofNeurosurgery，theCentralHospitalofThreeGorges，Chongqing404000,China.

Objective To discuss the significance of invasive monitoring of intracranial pressure in treatment of severe craniocerebral trauma. Methods 68 cases of severe ones from 107 cases of craniocerebral trauma patients were selected, and randomly divided them into the experiment group and control group, 34 people in each group. 34 cases in the experiment group received intracranial pressure monitoring within 24h after admission, the intracranial pressure was controlled based on the monitoring results, and taking drugs or operation treatment. The control group had no intracranial pressure monitoring. the mortality rate of two groups wascompared. Results Among 34 cases of severe craniocerebral trauma patients in control group, 27 cases died, and the mortality was 79.41%.In experiment group, 12 cases died, and the mortality rate was 35.29%. The difference between two groups was significant with statistical significance(P<0.05). Conclusion Intracranial pressure monitoring can reduce the mortality rate and improve the survival rate of severe craniocerebral trauma.

Craniocerebral trauma; Intracranial pressure monitoring; Mortality.

R651.1+5

A

1673-5110(2014)01-0052-02