腹腔鏡下一期修補(bǔ)術(shù)治療結(jié)腸鏡檢查致結(jié)腸穿孔20例

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 佛山 528000

腹腔鏡下一期修補(bǔ)術(shù)治療結(jié)腸鏡檢查致結(jié)腸穿孔20例

李志澄彭翔鄧建中程龍慶周永輝楊平

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 佛山 528000

目的探討腹腔鏡下一期結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)在結(jié)腸鏡檢查所致結(jié)腸穿孔治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)胃腸外科收治的因結(jié)腸鏡檢查致結(jié)腸穿孔并施行腹腔鏡腸修補(bǔ)術(shù)的20例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果20例患者均治療成功，平均住院日8d，術(shù)后未出現(xiàn)結(jié)腸再發(fā)穿孔、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡下一期結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)治療結(jié)腸鏡檢查所致的結(jié)腸穿孔安全可行，具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

腹腔鏡；一期修補(bǔ)；結(jié)腸鏡；結(jié)腸穿孔

結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致的結(jié)腸穿孔是一種醫(yī)源性結(jié)腸損傷，臨床上發(fā)生率較低，但出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高[1，2]。筆者回顧性分析我院胃腸外科自2000年6月到2013年12月收治的因結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致急性結(jié)腸穿孔的患者20例，均實(shí)施腹腔鏡一期結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院20例腹腔鏡下一期修補(bǔ)結(jié)腸鏡檢查所致結(jié)腸穿孔患者納入本次研究。患者中男性12例，女性8例；年齡30～75歲，平均(53.5±2.6)歲；穿孔到手術(shù)的間隔時(shí)長(zhǎng)在<2h者12例，2～4h者7例，4～10h者1例；穿孔直徑0.5～2cm。治療性穿孔9例，其中4例橫結(jié)腸，2例乙狀結(jié)腸，3例降結(jié)腸；診斷性穿孔11例，其中2例橫結(jié)腸，6例乙狀結(jié)腸，2例降結(jié)腸，1例脾曲結(jié)腸。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者無(wú)腹部手術(shù)史；②檢查前無(wú)腸梗阻；③結(jié)腸鏡檢查前口服共2000ml高滲液做腸道準(zhǔn)備；④患者伴有不同程度的腹脹、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等癥狀；⑤腹部X線片或CT查得腹腔內(nèi)游離氣體明確穿孔。

1.2 治療方法 選取“大”字型仰臥位，給予患者氣管插管全麻。于臍部小切口建立氣腹，維持壓力為12～14mmHg，置入Trocar為腹腔鏡觀察孔。先行探查患者腹腔，若結(jié)腸表面出血或覆有膿苔者應(yīng)立即確定為穿孔位置，穿孔定位困難者可使用結(jié)腸鏡術(shù)中聯(lián)合定位。設(shè)立主操作孔于腸穿孔處對(duì)側(cè)，副操作孔設(shè)于二者連線的45°～135°位置處以便于術(shù)中縫合和打結(jié)。主操作孔和腹腔鏡孔均選用10mm Trocar，副操作孔選用5mm Trocar。根據(jù)腸穿孔位置調(diào)節(jié)手術(shù)床體位，使穿孔處暴露于手術(shù)視野中。使用碘伏紗塊對(duì)穿孔處消毒后縫合，選用3～0可吸收線對(duì)穿孔處行雙層縫合修補(bǔ)，首層為腸壁間斷全層縫合，第二層為間斷漿肌層縫合。使用生理鹽水5000～10000ml沖洗腹腔，選用碘伏稀釋液對(duì)腹腔污染嚴(yán)重者行沖洗，置入硅膠引流管。術(shù)后給予患者常規(guī)廣譜抗生素做抗感染治療，并同時(shí)給予禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等，待患者胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管，若患者為腹腔引流管者應(yīng)于術(shù)后72h內(nèi)拔除。

2 結(jié)果

所有患者腹腔鏡一期結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時(shí)間45～180min，平均83min；術(shù)中出血量10～100ml，平均46ml；于術(shù)后24～48h可下床活動(dòng)；18～96h恢復(fù)排氣并拔除胃管進(jìn)食；術(shù)后住院時(shí)間5～10d，平均8d?；颊呔闯霈F(xiàn)結(jié)腸再發(fā)穿孔、腸梗阻、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪患者18例，失訪2例；隨訪時(shí)間6～152個(gè)月，均未出現(xiàn)腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

直腸和乙狀結(jié)腸交界處為醫(yī)源性結(jié)腸穿孔最常見部位，其最典型的臨床特點(diǎn)是可在結(jié)腸鏡檢過程中觀察到結(jié)腸外結(jié)構(gòu)，但是許多情況下穿孔在鏡檢過程中被忽視，患者于結(jié)腸鏡檢查后的數(shù)小時(shí)出現(xiàn)體溫升高、腹痛、腹膜刺激征、白細(xì)胞升高等臨床表現(xiàn)[3]。手術(shù)操作能否順利進(jìn)行的直接影響因素為Trocar穿刺孔定位的準(zhǔn)確選擇?？茖W(xué)的穿刺孔定位需符合以下準(zhǔn)則：手術(shù)視野清晰，術(shù)者操作便捷，手術(shù)時(shí)間短和穿刺孔數(shù)量較少。筆者自身經(jīng)驗(yàn)為：設(shè)置主操作孔于腸穿孔處的對(duì)側(cè)，副操作孔于腸穿孔處與主操作孔連線的45～135°位置時(shí)，術(shù)者操作最為舒適便捷，有助于腹腔鏡下的縫合和打結(jié)，且術(shù)者不易出現(xiàn)疲勞。由于結(jié)腸鏡所致的腸穿孔直徑通常較小且小于2cm，增加了探查定位的難度，因此根據(jù)結(jié)腸鏡檢查的具體情況來(lái)協(xié)助定位為操作的關(guān)鍵[4]。若穿孔較小或位于系膜側(cè)作者建議：①確定污染最嚴(yán)重區(qū)域以縮小探查范圍；②腸穿孔后局部通常有出血，個(gè)別形成小血腫，可以起提示作用。若晚期發(fā)現(xiàn)者，腹腔污染較重、腸管顯著水腫、周身情況較差者，可行穿孔部位結(jié)腸襻式造瘺術(shù)[5]。

綜上所述，腹腔鏡下一期結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)治療結(jié)腸鏡檢查所致的結(jié)腸穿孔安全可行，具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

[1]曾志武，陸元友，劉彥，等.腹腔鏡下一期修補(bǔ)結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致結(jié)腸穿孔1例[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19(2)：224.

[2]張星，胡賢杰.腹腔鏡手術(shù)治療腸鏡檢查導(dǎo)致的結(jié)腸穿孔5例分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(11)：1927，1928.

[3]余俊英，馮澤榮.應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)處理因結(jié)腸鏡診療所致的結(jié)直腸損傷12 例分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(8)：710.

[4]許秋泳，陳俊杰，賴亞棟，等.結(jié)腸鏡檢查致腸穿孔的原因分析及處理[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19(9)：998-999.

[5]朱杰，湯黎明，錢峻，等.腹腔鏡在醫(yī)源性結(jié)腸穿孔治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(10)：1023-1024.

李志澄(1979-),男,廣東南海,大學(xué)本科,主治醫(yī)師,從事胃腸疾病的外科診治。

R574.62

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1007-8517(2014)11-0132-01

2014.04.18)