超聲定位下體外震波碎石機(jī)治療輸尿管中段結(jié)石定位的探討

叢 力

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

超聲定位下體外震波碎石機(jī)治療輸尿管中段結(jié)石定位的探討

叢 力

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

目的 探討超聲檢查輸尿管中段結(jié)石的診斷價(jià)值及超聲定位體外震波碎石術(shù)的臨床定位方法。方法 對(duì)368例診斷輸尿管中段結(jié)石患者進(jìn)行體外震波碎石術(shù)。結(jié)果 98%的結(jié)石患者全部排出。結(jié)論 輸尿管中段結(jié)石髂動(dòng)脈是最佳的診斷及定位標(biāo)志，并總結(jié)出輸尿管中段結(jié)石定位的新方法。

超聲；輸尿管中段結(jié)石；體外震波碎石定位

輸尿管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)急腹癥，而超聲檢查對(duì)輸尿管中段結(jié)石效果較差，在震波碎石機(jī)上定位就更為困難。超聲定位體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）能將結(jié)石直接震碎，加之藥物配合治療，不僅能有效緩解患者的癥狀，還能使結(jié)石排出時(shí)間得以縮短，成為多數(shù)泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者首選的治療方法[1,2]。我院自開(kāi)展采用超聲定位的體外震波碎石機(jī)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石多年來(lái)，治療輸尿管中段結(jié)石超過(guò)千例，本文總結(jié)出近4年來(lái)我科收治的輸尿管中段結(jié)石368例，經(jīng)體外震波碎石術(shù)后均取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將診斷方法及碎石定位在臨床上的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：本組368例患者中，男性229例，占62.2%，女性139例，占37.8%；年齡介于18～77歲，平均年齡47歲。

1.2 儀器與方法：使用儀器為SONOS2000超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz及超聲定位下ESWL90體外干式震波碎石機(jī)。

患者檢查前需充盈膀胱，患者取仰臥位，取腎臟長(zhǎng)軸切面，然后將探頭至于腎區(qū)沿腎盂腎盞分離處向下沿?cái)U(kuò)張的輸尿管走形方向檢查，至盆段內(nèi)患者變成側(cè)仰臥位，加壓探頭于下腹部斜切，沿長(zhǎng)軸側(cè)動(dòng)探頭，可于髂動(dòng)脈前方發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的輸尿管，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭取得輸尿管長(zhǎng)軸可探及結(jié)石的強(qiáng)回聲光團(tuán)及聲影。

進(jìn)行體外震波碎石定位時(shí)，由于輸尿管中段范圍較大，應(yīng)注意跨越髂動(dòng)脈處的結(jié)石定位可采用多種方式，包括仰臥位，側(cè)臥位，和騎跨位，以求最大限度以最清楚的畫(huà)面顯示出結(jié)石的影像。腹部定位容易受到氣體干擾和體胖患者腹部脂肪層加厚，加大了定位的難度，這時(shí)應(yīng)盡量采用背部定位或是腹部定位時(shí)背部人為的加壓，一旦腹部定位結(jié)石成功顯出將比背部的結(jié)石顯影更為清晰[3]。

2 結(jié) 果

368例結(jié)石患者經(jīng)超聲診斷出明確部位349例，占95%，經(jīng)CT及泌尿系造影診斷19例，占5%。

經(jīng)震波碎石術(shù)后大部分患者結(jié)石基本排出，其中有3例因是陽(yáng)性結(jié)石且結(jié)石較大超過(guò)2 cm未完全排除，需經(jīng)手術(shù)取石或是輸尿管鏡取石，占0.8%。其余365例經(jīng)震波碎石后均完全排除，其中首次碎石即完全排除者66例，占17.7%，經(jīng)過(guò)復(fù)碎和第3次碎石后完全排除者300例，占81.5%。

本組結(jié)石發(fā)生的部位為輸尿管第2狹窄處（輸尿管腹段、盆段），全部合并腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張、部分合并多發(fā)性腎結(jié)石，擴(kuò)張的輸尿管直徑為0.5～2.0 cm，結(jié)石直徑為0.7～2.2 cm。

3 討 論

輸尿管中段結(jié)石是急腹癥之一，約占泌尿系結(jié)石的25%～30%左右，而且近年來(lái)有逐漸上升趨勢(shì)，如延誤治療，長(zhǎng)期梗阻、腎積液后，可造成腎功能受損，壓迫腎皮質(zhì)變薄、腎單位銳減，有報(bào)道結(jié)石完全梗阻3周，腎功能恢復(fù)可能受到影響，6周后甚至完全喪失功能，如再并發(fā)感染，對(duì)腎臟危害更為嚴(yán)重。發(fā)病時(shí)患者疼痛難忍，及時(shí)準(zhǔn)確的臨床診斷和治療至關(guān)重要。以往超聲診斷輸尿管中段（腹、盆段）結(jié)石及震波碎石定位的報(bào)道不多，主要是可能因?yàn)槟c氣干擾和體胖患者顯示欠佳而造成的中段結(jié)石檢出率低[4]。但是，超聲檢查具有簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)不良反應(yīng)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，已成為輸尿管結(jié)石首選的檢查和定位方法。

正常人的輸尿管管腔細(xì)、位置深，容易受到腸道內(nèi)容物及其復(fù)雜成分尤其是氣體回聲的干擾，超聲難以顯示。但當(dāng)輸尿管受阻，其管腔擴(kuò)大時(shí)，管腔內(nèi)充盈的尿液構(gòu)成良好的聲學(xué)反射界面，超聲則較易顯示。根據(jù)輸尿管跨過(guò)髂血管的解剖特點(diǎn)，可將髂血管作為顯示輸尿管中段的標(biāo)志，以確定輸尿管與髂血管的交叉，若找到輸尿管中段內(nèi)的強(qiáng)回聲斑并伴聲影，可以確定結(jié)石診斷。對(duì)有一過(guò)性劇烈疼痛或較劇烈疼痛病史者，首先要想到泌尿系結(jié)石的可能，尤其經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水后，對(duì)有臍周疼痛者，要考慮輸尿管中段結(jié)石的可能。正確掌握超聲檢查輸尿管中段結(jié)石的方法很重要，先從腎積水開(kāi)始，尋找到腎盂輸尿管連接部確認(rèn)積水的輸尿管，然后再向下逐步尋找輸尿管上段和/或末端，然后重點(diǎn)觀(guān)察輸尿管中段。

本組368例輸尿管中段結(jié)石均伴有腎積水、輸尿管擴(kuò)張，檢查前充盈膀胱后大部分成功檢出。輸尿管第2狹窄處（即輸尿管中段）位于跨越髂總動(dòng)脈處（左側(cè)）與跨越髂外動(dòng)脈起始部（右側(cè)），診斷輸尿管第2狹窄處結(jié)石髂動(dòng)脈是良好的定位標(biāo)志，聲像圖上典型的輸尿管中段結(jié)石特征是輸尿管擴(kuò)張無(wú)回聲帶遠(yuǎn)端具有一致密的強(qiáng)光團(tuán)，后方伴有聲影，強(qiáng)光團(tuán)遠(yuǎn)端看不見(jiàn)輸尿管，一般陽(yáng)性結(jié)石多為弧形影，擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)徑與結(jié)石的大小、形狀及疼痛有關(guān)[5]。在中腹部輸尿管難以顯示，主要因?yàn)楦共繗怏w較多，加上急診來(lái)院患者為緩解疼痛而給與肌內(nèi)注射654-2解痙藥，產(chǎn)生腸腔積氣而影響結(jié)石成像，另外體胖患者皮下脂肪堆積，聲能衰減，圖像模糊不清也造成結(jié)石檢出困難。這種情況下可先找到髂動(dòng)脈，在髂動(dòng)脈前方反復(fù)掃查找到輸尿管無(wú)聲帶，繼續(xù)沿著輸尿管走形放下向下尋找，可見(jiàn)輸尿管斜向內(nèi)側(cè)彎曲沿膀胱后壁下行，這樣整個(gè)輸尿管中下段顯影就比較滿(mǎn)意。中下段結(jié)石也可以自充盈的膀胱自下而上逆行檢查。為了加強(qiáng)震波時(shí)的定位準(zhǔn)確性，有困難者同時(shí)作排泄性尿路造影或做膀胱鏡逆行插管與造影，以協(xié)助定位[6]。

確定結(jié)石位置后，首選體外震波碎石術(shù)，對(duì)于輸尿管中段（腹、盆段）結(jié)石，我們采用多方位、多角度靈活多變的碎石體位，包括仰臥位、俯臥位、半仰臥位，半俯臥位和騎跨位等碎石體位，同時(shí)還要適當(dāng)?shù)亩嘟嵌鹊母淖兲筋^方向，即在改變患者體位的同時(shí)改變成像的角度，例如體胖患者經(jīng)腹部定位時(shí)，盆段的輸尿管結(jié)石位置較低，與髂骨重疊，在改變患者的體位同時(shí)改變探頭的角度，使之達(dá)到滿(mǎn)意的成像效果。

在某些情況下，可采用手術(shù)的方法治療輸尿管中段結(jié)石。其適應(yīng)證是：①輸尿管存在狹窄者；②雙側(cè)或單側(cè)輸尿管中段結(jié)石嵌頓伴感染引起尿閉者；③結(jié)石較大，腎積水嚴(yán)重，腎功能很差者；④體外震波不能定位或震波失敗者；⑤臨床不能除外腫瘤或結(jié)核；⑥經(jīng)濟(jì)因素。但是手術(shù)本身就帶有一定風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)身體傷害較大，易引發(fā)其他并發(fā)癥[7]。

綜上所述，因受多方面因素的影響（腹部氣體較多、肥胖患者皮下脂肪層增厚、輸尿管的走形等），輸尿管中段結(jié)石的檢出和碎石定位均是較難的，以髂動(dòng)脈作為定位標(biāo)志可以提高輸尿管中段結(jié)石的檢查率，簡(jiǎn)單方便可以熟練掌握，具有較高的實(shí)用價(jià)值。進(jìn)行體外震波碎石定位時(shí)，輸尿管中段結(jié)石可以根據(jù)不同的情況采用靈活多變的碎石體位，力求更加準(zhǔn)確、更加便捷的找到結(jié)石的位置，使震波每次都準(zhǔn)確的激發(fā)在結(jié)石上，才能達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果，更好的為結(jié)石患者解除病痛。

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