宮頸妊娠30例臨床分析

李單祎* 牛菊敏

（遼寧省沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110011）

宮頸妊娠30例臨床分析

李單祎* 牛菊敏

（遼寧省沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110011）

目的 探討宮頸妊娠的臨床特征和診治方法。方法 回顧性分析2005年6月至2013年12月我院診治的30例宮頸妊娠患者的臨床資料。結果 甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術保守治療成功26例，甲氨蝶呤保守治療成功1例，甲氨蝶呤加超聲引導下清宮術保守治療成功2例，子宮全切術1例。結論 充分認識宮頸妊娠的臨床特征有利于早期診治，甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術治療宮頸妊娠療效肯定、安全可行。

宮頸妊娠；甲氨蝶呤；宮腔鏡；保守治療

宮頸妊娠是指受精卵種植于宮頸管內(nèi)，在組織學內(nèi)口水平以下生長和發(fā)育，是異位妊娠中罕見而危險的一種類型，發(fā)病率約1∶18000[1]。宮頸妊娠如不早期診治，容易造成難以控制的陰道大出血，休克，彌散性血管內(nèi)凝血，甚至需切除子宮，危及患者生命。為分析宮頸妊娠的臨床特征，探討其可靠的診斷及治療方法，現(xiàn)回顧性分析我院診治的30例宮頸妊娠病例。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2005年6月至2013年12月間沈陽市婦嬰醫(yī)院收治的宮頸妊娠患者共30例，年齡21～42歲，平均31.4歲，經(jīng)產(chǎn)婦24例，11例有剖宮產(chǎn)史，均有1～4次人工流產(chǎn)史。

1.2 臨床表現(xiàn)：主要癥狀為停經(jīng)后陰道無痛性不規(guī)則流血。30例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間35～76 d，3例無臨床癥狀，27例有不同程度的早孕反應及不規(guī)則陰道流血史，量不等，26例少于月經(jīng)量，1例超月經(jīng)量、且繼發(fā)中度貧血，4例有輕微下腹悶痛。婦科檢查以宮頸形狀改變?yōu)橹饕卣鳌?3例宮頸紫藍著色，增粗、膨大呈桶狀，宮頸外口擴張邊緣菲薄，另7例宮頸口松弛，但宮頸無膨大。25例宮頸口可見血塊或組織物堵塞。宮體稍大或正常大小，1例因合并子宮多發(fā)肌瘤宮體約妊娠16周大小。

1.3 輔助檢查：陰道彩色超聲檢查：均提示宮腔內(nèi)空虛，宮頸內(nèi)口閉合，妊娠囊或妊娠產(chǎn)物位于膨大的宮頸管內(nèi)。24例宮頸管內(nèi)見妊娠囊，其中4例可見胎芽胎心，余6例均表現(xiàn)為宮頸管內(nèi)混合性回聲團，包塊內(nèi)及周邊血流信號豐富。除1例提示子宮多發(fā)肌瘤外，余宮體稍大或正常大小。血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測：均有不同程度升高，可達485.42～40836.37 mIU/mL（正常值＜2.9 mIU/mL）。1.4 治療方法：30例患者明確診斷后均先給予藥物甲氨蝶呤50 mg/m2殺胚治療，宮頸注射24例、彩超引導下宮頸妊娠囊內(nèi)注射6例。藥物治療后動態(tài)監(jiān)測血HCG下降情況及彩超了解宮頸部位血液供應情況（每周復查1次），并嚴密觀察患者陰道流血量、生命體征、血象變化及化療不良反應。待血HCG下降至一定水平（一般為＜1000 mIU/mL），復查彩超提示宮頸管內(nèi)妊娠囊較前縮小且血流減少，26例行宮腔鏡手術治療，時間為藥物治療后1～3周。在聯(lián)合阻滯宮頸鏡下行宮頸妊娠組織電切術，局部創(chuàng)面電凝止血，并探查宮腔，必要時搔刮宮腔，術后宮頸留置Folly水囊壓迫止血，術后24～48 h取出。1例患者于藥物治療后6 d陰道流出完整妊娠囊組織，復查彩超提示宮頸管內(nèi)見0.3 cm不均質(zhì)稍強回聲，給予口服新生化顆粒促宮縮治療。2例患者分別于藥物治療后8、10 d陰道流出完整妊娠囊組織，因復查彩超提示宮頸管內(nèi)殘留組織較多，均＞1 cm，給予彩超監(jiān)測下清宮術。另1例因年齡42歲，合并子宮多發(fā)肌瘤，無生育要求，行腹腔鏡下全子宮切除術。

2 結 果

30例患者治療過程均順利，離體標本均送檢，術后病理均見退變的絨毛及蛻膜組織。術后定期復查血HCG，于12～26 d降至正常范圍。除1例全子宮切除患者外，保守治療患者術后26～45 d恢復月經(jīng)，術后復查彩超宮頸管恢復正常大小，頸管內(nèi)膜形態(tài)正常，未發(fā)生宮頸管粘連。

3 討 論

宮頸妊娠是一種極為罕見的異位妊娠，形態(tài)學特征為滋養(yǎng)層浸潤性、破壞性生長至宮頸壁內(nèi)，形成胎盤植入。宮頸管由少量平滑肌組織（約15%）和血管豐富的結締組織組成，纖維結締組織彈性差，無收縮力。滋養(yǎng)葉細胞侵入宮頸組織呈破壞性增殖，當出現(xiàn)自然流產(chǎn)或誤診行刮宮手術刺激后宮頸壁內(nèi)血竇開放，而宮頸肌層無法形成強有力的收縮閉合血竇，從而導致大量出血，甚至造成孕婦子宮切除或危及患者生命。若能早期診斷、及時準確處理，保守治療療效確切，預后良好。

3.1 病因：宮頸妊娠的病因目前尚不清楚，可能與下列因素有關：①宮腔炎癥，既往宮腔手術史，如人流、刮宮術、放置宮內(nèi)節(jié)育器、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，可引起子宮內(nèi)膜病變、缺損、瘢痕形成、粘連。②受精卵運行過快或發(fā)育遲緩，子宮內(nèi)膜纖毛運動亢進或子宮肌肉異常收縮。③子宮發(fā)育不良、畸形、子宮肌瘤引起宮腔形狀改變及內(nèi)分泌失調(diào)。④輔助生殖技術的應用，體外受精-胚胎移植術的廣泛應用[1]。本研究30例均有1～4次人工流產(chǎn)史，11例有剖宮產(chǎn)史，可見宮腔操作造成的子宮內(nèi)膜損傷可能是導致宮頸妊娠的重要因素。

3.2 診斷及鑒別診斷：停經(jīng)后無痛性陰道不規(guī)則流血是宮頸妊娠最主要的臨床表現(xiàn)，偶有患者訴下腹輕微悶痛是因宮頸妊娠迅速擴張所致。陰道流血量和流血時間個體差異較大，一般由少到多，也可為間歇性陰道大量流血。宮頸妊娠流血時血竇開放后難以閉合，用縮宮劑無效，容易造成大出血。婦科檢查為宮頸變軟，紫藍著色，可膨大、增粗呈桶狀，宮頸外口擴張邊緣菲薄，宮體稍大或正常大小。因宮頸妊娠臨床表現(xiàn)相對缺乏特異性，且發(fā)生率低，其診斷一般依靠超聲。超聲診斷主要根據(jù)以下幾點[2]：宮頸管膨大；宮頸管內(nèi)口下方可見妊娠囊，典型的可見胎芽胎心；宮頸內(nèi)口閉合；宮腔空虛。部分擴大的宮頸管內(nèi)見不均質(zhì)回聲團塊，包塊及周邊血流豐富。血HCG有不同程度增高，但較正常相應孕周偏低，高HCG水平往往提示胚胎活性高、血供豐富，預示在治療過程中出血風險增高，可用于指導治療。

宮頸妊娠需與難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)子宮峽部瘢痕妊娠、子宮黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤及宮頸惡性腫瘤相鑒別。其與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)致妊娠囊脫落到宮頸口鑒別尤為重要。二者均有停經(jīng)后陰道流血，但宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)往往伴有腹痛，而宮頸妊娠為無痛性陰道流血。彩超檢查有助于鑒別，鑒別要點有[3]：宮頸妊娠的妊娠囊為典型的圓形或橢圓形，宮頸的血供豐富，宮頸內(nèi)口緊閉；宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的妊娠囊常皺縮呈鈍鋸齒狀，無胎心搏動，無血流，宮頸內(nèi)口擴張。此外，陰道探頭在宮頸上施壓時，宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的妊娠囊可移動，宮頸妊娠的妊娠囊不移動。宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)時，取出宮頸管內(nèi)妊娠組織，流血即可停止。宮頸妊娠與剖宮產(chǎn)子宮峽部瘢痕妊娠的鑒別需借助超聲，子宮峽部妊娠表現(xiàn)為峽部局限性膨大，內(nèi)口打開，外觀呈現(xiàn)梭形；而宮頸妊娠表現(xiàn)為宮頸管內(nèi)見妊娠囊或不均質(zhì)回聲團塊，無宮內(nèi)妊娠，宮頸內(nèi)口緊閉。

3.3 治療方式探討：宮頸妊娠的治療原則為盡快終止妊娠，避免出現(xiàn)致命性大出血。其方法主要為根治性治療和保守性治療。根治性治療即全子宮切除術，保守性治療分為藥物治療和手術治療，藥物治療包括甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉、氯化鉀等，手術治療包括宮頸管搔刮及刮宮術、子宮動脈介入栓塞術、宮腔鏡下妊娠組織電切術、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結扎術等。隨著對宮頸妊娠早期診療技術的提高，保守治療已經(jīng)取代了既往的全子宮切除術。一般在出現(xiàn)緊急大出血、經(jīng)保守治療失敗后或患者年齡較大無生育要求時采用根治性治療。

目前宮頸妊娠保守性治療研究最多的是選擇性子宮動脈栓塞術，子宮動脈栓塞化療是將化療藥物注入子宮動脈并用明膠海綿栓塞子宮動脈，藥物直接作用于妊娠病灶，減輕了藥物對全身各個器官的不良反應。但子宮動脈栓塞化療術后需下肢制動、抗感染等治療，費用較昂貴，需要在有條件的醫(yī)院進行、多科室協(xié)作，限制了在基層醫(yī)院開展。自1996年Ash等[4]首次報道宮腔鏡電切術成功治愈1例孕6周的宮頸妊娠以來，宮腔鏡已日益廣泛的應用于臨床，取得良好療效。本文30例宮頸妊娠患者中，甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術保守治療成功26例，發(fā)現(xiàn)該治療方法是安全可靠的，26例患者均無術中大出血情況，術后無1例因胚胎殘留再次手術。

甲氨蝶呤是經(jīng)典的治療異位妊娠藥物首選藥物，是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，其治療機制為抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織變性、壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤藥物治療在殺死胚胎的同時，可減少妊娠部位的血液供應，從而避免大出血。本文30例患者明確診斷后均先給予甲氨蝶呤50 mg/m2殺胚治療，宮頸注射24例、彩超引導下宮頸妊娠囊內(nèi)注射6例。局部用藥的優(yōu)點是用藥劑量小，濃度高，直接殺死胚胎組織，全身藥物分布少，不良反應輕，療程短，可提高終止妊娠的效率[5]。但彩超引導下宮頸妊娠囊內(nèi)注射臨床操作難度大，不易掌握，需冒著大出血的危險，注射前要做好輸血及手術的準備。

宮腔鏡手術治療的優(yōu)點在于[6]：宮腔鏡直視下可明確胚胎著床部位、胚胎大小，完整切除妊娠組織，治療徹底，不易殘留；電極電切、電凝能有效止血，術中術后出血明顯減少；避免盲目搔刮宮頸管引起的反復出血和術后宮頸管粘連；對患者損傷小，術后恢復快，不必長期觀察；操作簡單，安全性好，費用低，利于在各級醫(yī)院開展。隨著宮腔鏡技術的不斷提高，宮腔鏡手術治療宮頸妊娠也越來越得到重視。

宮腔鏡手術時機選擇很重要，過早或過晚進行手術均有造成大出血的可能。血HCG水平較高的宮頸妊娠，往往提示胚胎活性高、血供豐富，直接行宮腔鏡電切術有發(fā)生大出血的可能。甲氨蝶呤藥物殺胚治療時間較長，殘余妊娠組織易機化，且可自行脫落引起大出血。所以，甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術治療宮頸妊娠可先殺胚，再清除殘余機化的妊娠組織，治療效果確切，安全可靠，適宜在臨床推廣應用。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學[M]. 8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:57.

[2] Ruano R,Reya F,Picone O,et al.Three-dimensional ultrasonographic diagnosis of a cervical pregnancy [J].Clinics(Sao Paulo),2006, 61(4):355-358.

[3] 彭芳華,狄海燕,吳銀蓮,等.超聲對宮頸妊娠及宮頸流產(chǎn)的鑒別診斷價值[J].天津醫(yī)藥,2006,34(12):896-897.

[4] Ash S,Farrell SA.Hysteroscopic resection of a cervical ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,1996,66(5):842-844.

[5] 秦偉,胡天剛,曾于,等.輸卵管妊娠的非血管介入治療[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2009,37(4):314-316.

[6] 祝洪瀾,梁旭東,關菁,等.子宮動脈栓塞術聯(lián)合宮腔鏡在宮頸妊娠中的應用[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2011,12(1):35-38.

Clinical Analysis of 30 Patients with Cervical Pregnancy

LI Dan-yi, NIU Ju-min
(Shenyang Obstetrics and Gynecology Hospital, Shenyang 110011, China)

Objective To study the clinical characteristics, diagnosis and treatment of cervical pregnancy. Methods The clinical data of 30 patients with cervical pregnancy admitted from 2005 to 2013 were retrospectively analyzed. Results 26 cases were recovered through methotrexate combined with hysteroscopy. 1 cases were cured with methotrexate. 2 cases were cured with ultrasound-guided curettage after methotrexate. The left 1 cases had experienced hysterectomy. Conclusions Sufficient understanding of the clinical characteristics of cervical pregnancy is benefit for early diagnosis and therapy. Methotrexate combined with hysteroscopy is safe and feasible for treatment of cervical pregnancy.

Cervical pregnancy; Methotrexate; Hysteroscopy; Conservative treatment

R714.22

：B

：1671-8194（2014）32-0008-02

*通訊作者：E-mail:52090287@qq.com